風(fēng)濕性心臟病二尖瓣術(shù)后持續(xù)性心房顫動(dòng)的治療策略研究.pdf

1、心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是心臟手術(shù)后最常見的心律失常之一。風(fēng)濕性瓣膜病術(shù)前的房顫發(fā)生率高達(dá)65.24％，其中二尖瓣病變的發(fā)生率為75.26％，二尖瓣術(shù)前為房顫的患者手術(shù)后仍為房顫心律的占93.89％，自然轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者只占6.1％。心臟術(shù)后房顫引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心功能惡化、增加發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后病殘率及死亡率上升。恢復(fù)和保持竇性心律有重要的臨床意義。為了評(píng)價(jià)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣術(shù)后持續(xù)性房顫心率控制與節(jié)律控制對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響、

2、以及評(píng)價(jià)手術(shù)后或術(shù)中對(duì)心房顫動(dòng)進(jìn)行干預(yù)的遠(yuǎn)期效果，我們進(jìn)行了三部分試驗(yàn)研究。 第一部分 目的：研究風(fēng)濕性心臟病二尖瓣術(shù)后持續(xù)性房顫心率控制與節(jié)律控制對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。 方法：本試驗(yàn)采用回顧性分析。選擇2006年在我科擇期行二尖瓣手術(shù)的患者197例，按術(shù)后心律情況分為竇律組(n=100)和房顫組(n=97)。收集患者基本資料，以患者手術(shù)結(jié)束為試驗(yàn)起始時(shí)間，隨訪術(shù)后發(fā)生腦卒中及全因死亡情況。平均隨訪2.4±0.5

3、年。并記錄患者術(shù)后第7天心臟超聲及出院后復(fù)查的心臟超聲各項(xiàng)參數(shù)，兩組心臟超聲隨訪時(shí)間房顫組為10.45±7.668月，竇律組為10.58±6.325月(P=0.900)。終點(diǎn)事件：腦卒中及全因死亡的發(fā)生。 結(jié)果：術(shù)后患者心臟超聲各項(xiàng)參數(shù)的變化(心超末次隨訪數(shù)值與術(shù)后第7天的數(shù)值的差值)與組別(即術(shù)后心律情況)有關(guān)的有：左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(EF)、三尖瓣返流量。術(shù)后的隨訪結(jié)果顯示：房顫組左房?jī)?nèi)徑較竇律組明顯增加3.8

4、11mm，三尖瓣返流量明顯增加4.985ml，房顫組EF值較竇律組明顯減低3.151％。房顫組腦卒中是竇律組的6.527倍(6例vs1例P=0.049)，全因死亡是竇律組的69.812倍(8例vs0例，P=0.0101)。二尖瓣術(shù)后房顫的發(fā)生與年齡(OR2.045)、房顫病史(OR1.762)、術(shù)前左心房?jī)?nèi)徑(OR1.081)、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(OR0.927)相關(guān)。 結(jié)論：高齡、房顫病史長(zhǎng)、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)低、左心房?jī)?nèi)徑增

5、大成為二尖瓣術(shù)后發(fā)生房顫的危險(xiǎn)因素。術(shù)后持續(xù)性房顫組的患者左心房?jī)?nèi)徑、三尖瓣返流量較竇律組明顯增加，左心室射血分?jǐn)?shù)較竇律組明顯降低。房顫組術(shù)后發(fā)生腦卒中、全因死亡者明顯增多。 第二部分 目的：研究電復(fù)律聯(lián)合胺碘酮對(duì)風(fēng)心病二尖瓣置換術(shù)后持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)及竇律維持作用。 方法：本試驗(yàn)采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照設(shè)計(jì)。選擇在我科住院及門診隨訪的且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的146例風(fēng)心病二尖瓣置換術(shù)后持續(xù)性房顫患者。隨機(jī)分為對(duì)照組(72例)和

6、試驗(yàn)組(74例)。對(duì)照組給予地高辛、倍他樂克強(qiáng)心、控制心室率治療。試驗(yàn)組予以胺碘酮聯(lián)合電復(fù)律治療。入選患者隨機(jī)后既為試驗(yàn)起始時(shí)間。試驗(yàn)終點(diǎn)為入組后12個(gè)月。隨訪入選患者是否房顫復(fù)發(fā)。終點(diǎn)事件：房顫的首次復(fù)發(fā)。 結(jié)果：試驗(yàn)組竇性心律維持率高于對(duì)照組(60.81％vs13.89％，P＜0.001)。對(duì)照組12個(gè)月LAD顯著高于試驗(yàn)組(52.877±7.519mm vs49.811±8.812mm，P=0.025)；三尖瓣返流量明顯多

7、于試驗(yàn)組(5.619±5.432ml vs3.919±4.446ml，P=0.040)。 結(jié)論：遠(yuǎn)期隨訪顯示：電復(fù)律聯(lián)合胺碘酮治療風(fēng)心病二尖瓣置換術(shù)后持續(xù)性房顫有較高的轉(zhuǎn)復(fù)成功率及竇性心律維持率，延緩LAD及三尖瓣返流量的增加。 第三部分 目的：研究風(fēng)濕性心臟病二尖瓣手術(shù)同期行心內(nèi)膜微波消融術(shù)治療持續(xù)性心房顫動(dòng)的效果。 方法：本試驗(yàn)采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照設(shè)計(jì)。選擇在我科擇期行二尖瓣術(shù)且符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者66例

8、，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=33)和對(duì)照組(n=33)。試驗(yàn)組在二尖瓣手術(shù)同期行心內(nèi)膜微波消融術(shù)，對(duì)照組行單獨(dú)的瓣膜手術(shù)。入選患者隨機(jī)后即為試驗(yàn)起始時(shí)間，平均隨訪2.3±1.4年。隨訪術(shù)后竇律維持情況及心臟超聲、心功能、發(fā)生并發(fā)癥情況。終點(diǎn)事件：房顫的首次復(fù)發(fā)。 結(jié)果：試驗(yàn)組患者術(shù)后竇性心律維持率明顯高于對(duì)照組(72.727％vs15.152％，P＜0.001)。術(shù)后兩組的左房?jī)?nèi)徑(LAD)逐漸增大，但對(duì)照組增加的更加明顯(LAD6個(gè)

9、月時(shí)50.667±7.197mm vs45.061±6.480mm，P=0.002；24個(gè)月時(shí)58.333±6.565mm vs49.849±5.964mm P＜0.001)。但試驗(yàn)組第24個(gè)月左心房?jī)?nèi)徑平均為49.849±5.964mm與術(shù)前的52.242±9.543mm相比，無顯著差異(P=0.226)；兩組三尖瓣返流量逐漸增大，兩者相比對(duì)照組三尖瓣返流量增加更明顯，24個(gè)月時(shí)11.361±9.198ml vs3.482±3.076

10、ml，P＜0.001。術(shù)后房顫發(fā)生與組別(OR5.49)、入選患者年齡(OR1.345)相關(guān)。 結(jié)論：遠(yuǎn)期隨訪顯示：風(fēng)心病二尖瓣手術(shù)同期行微波消融能夠達(dá)到72.727％的成功率，并且是安全的，并且能延緩LAD及三尖瓣返流量的增加。 小結(jié)：高齡、房顫病史長(zhǎng)、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)低、左心房?jī)?nèi)徑增大成為二尖瓣術(shù)后發(fā)生房顫的危險(xiǎn)因素。術(shù)后持續(xù)性房顫組的患者左心房?jī)?nèi)徑、三尖瓣返流量較竇律組明顯增加，左心室射血分?jǐn)?shù)較竇律組明顯降低。房