非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞事件危險(xiǎn)性的多因素評估.pdf

1、背景和目的
　　 心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是臨床上最常見的心律失常，其中血栓栓塞是AF最常見的并發(fā)癥。在AF中非瓣膜性心房顫動(dòng)(non-valvular atrialfibrillation，NVAF)占絕大多數(shù)(約87％)，NVAF患者年卒中發(fā)生率約5％。因此，對NVAF患者的治療策略備受關(guān)注。大規(guī)模的臨床隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明抗凝治療可明顯降低NVAF患者腦卒中血栓栓塞事件的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量

2、。然而，抗凝治療在減少卒中的同時(shí)卻又帶來了另一個(gè)問題即增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其重要部位的出血又會(huì)給患者帶來生命危險(xiǎn)。因此，對NVAF患者進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)性的評估從而篩選出高?；颊哂羞x擇性地進(jìn)行抗凝治療就顯得尤為重要。
　　 國內(nèi)外在關(guān)于篩選NVAF血栓栓塞高?；颊叻矫孀隽舜罅康难芯抗ぷ鳎饕菑呐R床因素、超聲心動(dòng)圖、64層螺旋CT、心電圖(electrocardiogram，ECG)及血液血栓標(biāo)志物方面進(jìn)行分析，包括年齡、高血壓、

3、左房直徑(left atrialdimension，LAD)、心電圖f波振幅、f波時(shí)限、f-f間期和D-二聚體(D-dimer，D-D)等。但大多數(shù)的研究是從單因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，而且由于有些指標(biāo)檢測技術(shù)較為復(fù)雜等因素，也尚未得到廣泛的應(yīng)用，另外，關(guān)于心電圖f波的研究目前尚少?；谏鲜銮闆r，本研究旨在通過臨床簡單易行的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)指標(biāo)LAD，ECG的f波特點(diǎn)(f波振

4、幅、f波時(shí)限、f-f間期)和血液指標(biāo)D-D，探討單因素以及多因素在評估NVAF患者血栓栓塞事件危險(xiǎn)性中的臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　 對象與方法
　　 93例NVAF患者，根據(jù)入選對象是否合并血栓栓塞事件并發(fā)癥分為：血栓栓塞事件陽性組(32例)和血栓栓塞事件陰性組(61例)。兩組患者均行TTE檢查測定LAD，常規(guī)ECG測定f波振幅、f波時(shí)限和f-f間期，酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法(enzymelinked immunosorben

5、t，ELISA)測定D-D。對兩組結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對比分析：單因素分析、Logistic回歸分析、獨(dú)立危險(xiǎn)因素診斷價(jià)值的評價(jià)及單因素與多因素對NVAF患者血栓栓塞事件危險(xiǎn)性的評估。
　　 結(jié)果：
　　 1.入選的93例NVAF，血栓栓塞事件陽性組(32例)和血栓栓塞事件陰性組(61例)，兩組患者的性別、年齡、AF的病程和基礎(chǔ)疾病的分布上均無統(tǒng)學(xué)顯著性差異(P>0.05)；
　　 2.兩組的LAD、f波振幅、f波時(shí)限

6、、f-f間期和D-D均具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：血栓栓塞事件陽性組與血栓栓塞陰性組比較，超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LAD大于后者(48.03±6.31mm vs43.02±7.41mm，P<0.05)；ECG指標(biāo)f波振幅小于后者(0.077±0.036mv vs0.090±0.026mv，P<0.05)，f波時(shí)限小于后者(0.099±0.024s vs0.112±0.021s，P<0.05)，f-f間期小于后者(0.127±0.039s vs0.150

7、±0.035s，P<0.05)；血液血栓標(biāo)志物D-D大于后者(0.5±0.61mg/L vs0.23±0.35mg/L，P<0.05)。
　　 3.NVAF患者血栓栓塞事件的Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：年齡、AF病程、LAD及D-D的OR值>1，為NVAF患者血栓栓塞事件的危險(xiǎn)因素；f波振幅、f時(shí)限及f-f間期的OR值<1，為保護(hù)因素。根據(jù)各個(gè)因素的P值是否<0.05，顯示在排除其他因素的影響外，NVAF患者血栓栓塞事件

8、的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：LAD增大(P=0.005)、f波時(shí)限縮短(P=0.012)、D-D濃度增高(P=0.020)。
　　 4.NVAF患者血栓栓塞事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素診斷價(jià)值的評價(jià)。該資料的ROC曲線顯示，LAD、f波時(shí)限、D-D曲線下面積分別為0.898、0.548、0.901，P值均<0.05，對NVAF患者血栓栓塞事件危險(xiǎn)性的評估有一定的診斷價(jià)值；D-D曲線下面積>0.9，P<0.01其診斷價(jià)值較高，LAD的曲線下面積位于0.

9、7-0.9之間，其診斷價(jià)值中等，f波時(shí)限曲線下面積<0.7，其評估價(jià)值較低。當(dāng)正確診斷指數(shù)(r=靈敏度+特異度-1)最大時(shí)，LAD、f波時(shí)限、D-D最佳臨界點(diǎn)分別是45.5mm、0.113s、0.155mg/L。
　　 5.D-D濃度診斷NVAF患者血栓栓塞事件危險(xiǎn)性的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均較高；在LAD、f波時(shí)限和D-D三個(gè)影響因素中，具備兩個(gè)影響因素的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其診斷的靈敏度和陰性預(yù)測值較僅根據(jù)單個(gè)影響因

10、素時(shí)降低，但診斷的特異度和陽性預(yù)測值提高；同時(shí)具備三個(gè)影響因素的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，雖診斷的靈敏度和陰性預(yù)測值進(jìn)一步降低，但特異度和陽性預(yù)測值則進(jìn)一步提高。
　　 結(jié)論：
　　 1.NVAF血栓栓塞事件陽性組患者LAD和D-D濃度明顯大于血栓栓塞事件陰性組，f波振幅、f波時(shí)限和f-f間期明顯小于陰性組。
　　 2.D-D濃度診斷NVAF患者血栓栓塞事件危險(xiǎn)性的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均較高；在LAD、f波時(shí)