左心耳封堵術(shù)在非瓣膜性心房顫動患者中的臨床應(yīng)用研究.pdf

1、目的：
　　心房顫動（Atrial fibrillation，AF）是臨床上常見的心律失常，腦卒中是其常見的并發(fā)癥。近年來，隨著射頻消融技術(shù)的發(fā)展，其對治療心房顫動的成功率逐漸提高，在歐洲和美國AF指南中對射頻消融術(shù)(Radiofrequency catheter ablation RFCA)在AF治療中的推薦級別在提高。但是這主要針對陣發(fā)性AF以及AF持續(xù)時間不長的患者;而對于AF持續(xù)時間長，心房擴(kuò)大明顯的患者，其復(fù)發(fā)率增高，并

2、且有一部分永久性AF患者不適宜行RECA，針對這部分患者，預(yù)防血栓栓塞顯得尤為重要。薈萃分析表明，華法林可降低AF患者血栓栓塞風(fēng)險，新型抗凝藥物的療效不亞于華法林，但是他們存在需頻繁監(jiān)測凝血、依從性差、價格昂貴并且增加出血性中風(fēng)等風(fēng)險。PREVAIL研究和PROTECT研究證實(shí)左心耳封堵術(shù)在預(yù)防血栓栓塞方面不亞于華法林，從而肯定了左心耳封堵術(shù)在AF血栓栓塞方面的地位。
　　隨著美國FDA、歐洲以及中國對左心耳封堵術(shù)的認(rèn)可，它在預(yù)防

3、AF血栓栓塞方面發(fā)展迅速，但仍有許多問題還需要我們?nèi)ド钊胙芯?。左心耳封堵術(shù)后會對左心房的結(jié)構(gòu)和功能造成什么影響？左心耳封堵術(shù)后如何選擇最佳抗栓治療方案？房間隔缺損合并持續(xù)性心房顫動患者能否行一站式介入治療？3D打印在左心耳封堵術(shù)中如何應(yīng)用？等問題均未見系列報道。
　　基于以上背景，本課題立足于左心耳封堵術(shù)，擬從左心耳封堵術(shù)對左心房結(jié)構(gòu)和功能的影響，左心耳封堵術(shù)后抗栓治療方案的研究，房間隔缺損合并心房顫動患者一站式封堵治療的可行性研

4、究以及3D打印在左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用這四個方面進(jìn)行探討。
　　方法：
　　1.選擇2014年8月3日至2017年2月15日在我院住院的140持續(xù)性非瓣膜性AF患者為研究對象;
　　2.入選標(biāo)準(zhǔn):
　?、俜前昴ば猿掷m(xù)性AF患者;
　?、谀挲g≧18歲;
　?、跜HADS2VASc評分≧2分;
　?、蹾ASBLED評分≧3分;
　?、萦惺褂萌A法林禁忌或不愿意長期服用華法林。
　　排除標(biāo)準(zhǔn):

5、
　?、傩呐K瓣膜病并發(fā)的AF;
　?、谛g(shù)前TEE顯示左心房或左心耳有可疑或明確的血栓形成者;
　?、鄄?yán)重心力衰竭(NYHAⅣ級)及嚴(yán)重肝、腎功能不全者;
　?、懿l(fā)急性心肌梗死患者;
　?、莅l(fā)生卒中1個月內(nèi)者;
　　3.左心耳封堵術(shù)對左心房結(jié)構(gòu)和功能的影響研究:
　　①85例患者入選本研究;
　?、谛g(shù)前、術(shù)后48h和術(shù)后45-60天行心臟超聲測量左心房、右心房、左心室和右心室內(nèi)徑和左心房

6、面積（收縮末期與舒張末期）及容積（收縮末期與舒張末期）;
　?、凼车莱暀z查左心房及左心耳有無自發(fā)顯影或血栓形成，并在0°、45°、90°和135°四個角度觀察、測量左心耳深度及開口直徑;
　?、苄g(shù)前、術(shù)后6小時、24小時、48小時及45-60天測定NT-proBNP水平;
　?、菰谌砺樽硐峦瓿勺笮亩舛滦g(shù);
　?、扌g(shù)后45-60天完成食道超聲檢查明確有無殘余分流，封堵器上有無血栓形成。
　　4.左心耳封

7、堵術(shù)后抗栓治療方案研究;
　?、?5例患者入選本研究，按隨機(jī)化原則分為華法林抗凝組、新型抗凝藥物（達(dá)比加群）抗凝組及雙聯(lián)抗血小板組（阿司匹林和氯吡格雷）;
　?、谛呐K超聲檢查左心房、右心房、左心室和右心室內(nèi)徑;食道超聲檢查左心房及左心耳有無自發(fā)顯影或血栓形成，并在0°、45°、90°和135°四個角度觀察、測量左心耳深度及開口直徑;
　?、墼谌砺樽硐峦瓿勺笮亩舛滦g(shù);
　?、苄g(shù)后按術(shù)前隨機(jī)化原則予以華法林、新型

8、抗凝藥物或雙聯(lián)抗血小板治療;
　　⑤術(shù)后3天、15天、45天、60天、6個月、12個月完成隨訪，以后每12個月隨訪一次，隨訪時關(guān)注患者有無中風(fēng)、TIA發(fā)作，有無消化道出血等出血并發(fā)癥，口服華法林者INR是否達(dá)標(biāo)(2.0-3.0);
　?、扌g(shù)后45-60天完成食道超聲檢查明確封堵器情況、有無殘余分流，封堵器上有無血栓形成。
　　5.房間隔缺損合并心房顫動患者一站式封堵治療的可行性研究:
　?、?5例房間隔缺損合并持

9、續(xù)性心房顫動患者入選本研究;
　　②心臟超聲檢查房間隔缺損直徑及邊緣情況;食道超聲檢查左心房及左心耳有無自發(fā)顯影或血栓形成，并在0°、45°、90°和135°四個角度觀察、測量最大口徑與深度，以確定有無房間隔缺損封堵和左心耳封堵的適應(yīng)癥;
　　③在全身麻醉下按照先封堵左心耳、再封堵房間隔缺損的原則行一站式封堵治療;
　?、苄g(shù)后予以華法林治療，6月后改服阿司匹林腸溶片治療;
　?、菪g(shù)后定期隨訪，隨訪時關(guān)注患者有無中

10、風(fēng)、TIA發(fā)作，INR是否達(dá)標(biāo)(2.0-3.0);
　?、扌g(shù)后45-60天完成食道超聲檢查明確封堵器情況、有無殘余分流，封堵器上有無血栓形成。
　　6.3D打印在左心耳封堵中的應(yīng)用研究
　?、?2例患者入選本研究，隨機(jī)分為3D打印組和非3D打印組;
　?、谑车莱暀z查左心房及左心耳有無自發(fā)顯影或血栓形成，并在0°、45°、90°和135°四個角度觀察、測量最大口徑與深度;
　　結(jié)果：
　　1.共140

11、例患者入選本研究，其中，男62例，女78例，平均年齡68.2±8.6歲(51-83歲)，AF持續(xù)時間3.1±3.7年CHA2DS2VASc評分4.2±1.4分，HASBLED3.2±0.4分;
　　2.140例患者擬行左心耳封堵術(shù)，138例患者封堵成功，封堵成功率98.6％，共植入封堵器138個，其中Watchman封堵器135個，ACP封堵器3個，封堵器平均直徑:26.5±3.2mm;封堵器壓縮率為21.2±4.9％(8-30％

12、)，平均隨訪時間15.9±7.9月，術(shù)后有4例患者發(fā)生封堵器血栓形成。
　　3.85例患者入選左心耳封堵術(shù)對左心房結(jié)構(gòu)和功能的影響的研究，術(shù)后48h及45-60天，左心房內(nèi)徑、左心房舒張末期容積、收縮末期內(nèi)徑、舒張末期面積和收縮末期面積較術(shù)前減少(P＜0.05);左心耳封堵術(shù)后NT-proBNP水平在術(shù)后6h和24h明顯增高(P＜0.05)，48h后恢復(fù)正常，術(shù)后45-60d進(jìn)一步降低(P＜0.05);
　　4.共有75例患

13、者入選左心耳封堵術(shù)后抗栓治療方案研究，雙聯(lián)抗血小板組、華法林組和新型抗凝藥物組各有1例患者發(fā)生封堵器血栓形成，其中發(fā)生血栓的患者延長抗凝藥物至6月后，血栓均消失，三者相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);
　　5.15例房間隔缺損伴持續(xù)性AF患者均為成人，平均年齡67.5±6.8歲，房顫持續(xù)時間3.5±1.5年;TTE測量房間隔缺損平均直徑17±7.2mm，TEE測得左心耳最大開口直徑21.4±3.2 mm，最大深徑27.4±3.8m

14、m。15例患者均同期行左心耳封堵術(shù)與房間隔缺損封堵術(shù)獲得成功。共植入Watchman封堵器15個，封堵器平均直徑27.6±3.2mm;房間隔缺損封堵器16個，封堵器平均直徑26.8±8.5mm。術(shù)后口服華法林抗凝，INR值2.2±0.18;平均隨訪10.5±6.9月，術(shù)后復(fù)查TEE見左心耳及ASD封堵器位置正常，無殘余分流。
　　6.共42例患者入選3D打印在左心耳封堵中的應(yīng)用的研究，隨機(jī)分為3D打印組和對照組，TEE、左心耳造影

15、及心臟CTA測得兩組患者左心耳口徑分別為20.4±2.5mmvs20.1±3.3mm、19.6±2.2mm vs19.5±2.8mm及20.8±2.1mm vs20.2±3.0mm，三者相比心臟CTA測量值最大，左心耳造影測量值最小，相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，但兩組間比較差異不顯著(P＞0.05)。所有患者均使用Watchman封堵器一次封堵成功，3D打印組與對照所用封堵器直徑分別為26.5±2.8mm與26.3±3.4mm。封

16、堵后即刻TEE檢測顯示對照組3例存在少量縫隙分流，而3D打印組無殘余分流現(xiàn)象。
　　7.3D打印組與對照組比較，手術(shù)操作時間、X線曝光量及造影劑用量均明顯減少(P＜0.05)。平均隨訪17.8±2.7月，對照組3例殘余分流患者中2例于術(shù)后45天消失、1例于術(shù)后3個月消失。無手術(shù)并發(fā)癥、器械相關(guān)血栓及缺血性事件發(fā)生。
　　結(jié)論：
　　1.140例患者行左心耳封堵術(shù)，封堵成功138例，成功率98.6％，隨訪有4例患者發(fā)生封

17、堵器血栓形成，無嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例，提示左心耳封堵術(shù)在預(yù)防非瓣膜性心房顫動腦卒中方面是安全和有效的;
　　2.左心耳封堵術(shù)后，左心房內(nèi)徑、左心房舒張末期容積、收縮末期容積、舒張末期面積和收縮末期減少，提示它可改善左心房結(jié)構(gòu);
　　3.左心耳封堵術(shù)后NT-proBNP在術(shù)后6h和24h增高，48h后恢復(fù)正常，術(shù)后45-60天低于正常，提示它可影響NT-proBNP的分泌，進(jìn)而改善左心房的功能;
　　4.左心耳封堵術(shù)后4