三級醫(yī)院評審課件-從《標(biāo)準(zhǔn)》到實踐

1、質(zhì)量提升、管理規(guī)范 ----從《標(biāo)準(zhǔn)》到實踐,季國忠,主 要 內(nèi) 容,應(yīng) 用標(biāo) 準(zhǔn)創(chuàng) 建建 議,質(zhì) 量管 理 部 分要 點,第一部分江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年） -----第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布（部）,衛(wèi)生廳第一章至第六章各章節(jié)的條款,核 心 標(biāo) 準(zhǔn)（重點）,為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)

2、條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點）標(biāo)準(zhǔn)”!,醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念，體現(xiàn)在：各種服務(wù)流程、制度建設(shè)、操作規(guī)范實施等相關(guān)條款對維護患者權(quán)益、保護患者隱私及職業(yè)防護條款強調(diào)醫(yī)院管理永恒主題—醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全加大過程質(zhì)量管理指標(biāo)權(quán)重,標(biāo)準(zhǔn)條款的評價結(jié)果,第一章至第六章獲得通過的要求,各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)

3、改進,一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 五、住院診療管理與持續(xù)改進 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 七、麻醉管理與持續(xù)改進 八、急診管理與持續(xù)改進 九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進,十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十五、藥事和藥

4、物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進,二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進,28條核心標(biāo)準(zhǔn)（★）,評價醫(yī)院

5、層面管理標(biāo)準(zhǔn)（8條）： 醫(yī)療技術(shù)管理：4.3.5.1；4.3.5.2； 住院診療管理與持續(xù)改進 4.5.7.4；4.5.7.5 手術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進 ：4.6.8.2 ；4.6.8.3 病歷（案）管理與持續(xù)改進：4.27.5.1；4.27.5.2,評價科室層面管理標(biāo)準(zhǔn)（20條）,麻醉管理與持續(xù)改進：4.7.5.1；4.7.5.2急診管理與持續(xù)改進：4.8.4.3重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進：4.9.1.1；4.9.1.

6、2; 4.9.2.1藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進：4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3；4.15.5.4；4.15.6.1；4.15.6.2輸血管理與持續(xù)改進 4.19.4.3；4.19.5.1；4.19.5.2；4.19.5.4；醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進：4.20.3.2；4.20.5.1；4.20.5.2；4.20.5.3,考核重點質(zhì)量管理體系是否健全——質(zhì)量、藥事、院感等是否有管理——診療技術(shù)、各類人員、服

7、務(wù)環(huán)境管理方式是否科學(xué)——信息收集、分析方法（使用工具）、結(jié)果應(yīng)用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果——局部、整體考核方法標(biāo)準(zhǔn)之間有重復(fù)，多個角度印證從科室或病人切入，通過設(shè)計的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性部門和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性,4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床

8、檢查。4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。4．5．2．6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理。4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案。,4-15-5 醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督

9、機制,4-26 其他特殊診療管理與持續(xù)改進用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門,病歷（案）管理與持續(xù)改進,4．27．1 病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4．27．1．1按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的

10、人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育。,4．27．3 加強安全管理，保護病案及信息的安全。4．27．3．1醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。,4．27．4 有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。4．27．4．1有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。4．27．4．2有病

11、歷質(zhì)量控制與評價組織。,增加或修改部分(1),4-1-2-2各委員會定期召開會議，每年不少于4次，有記錄4-2-4-3對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率≥90％4-2-6-1每年至少2次開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)4-4-1-1 綜合醫(yī)院至少開展臨床路徑40(60)個?病種,?？漆t(yī)院至少開展10個病種4-5-2-2 有醫(yī)院間檢查互認(rèn)制度并落實4-5-2-8 對危重患者有生命救護小組,持續(xù)改進且有成效4-5-3-

12、2住院1周仍診斷不明的要及時組織會診或病例討論4-3-6(-1-2-3-4-5-6)技術(shù)指標(biāo)和要求,增加或修改部分(2),4-9-1-2ICU人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比≥50%，專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平符合要求，搶救成功率≥85%,嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)4-15-2-3藥品庫按規(guī)定設(shè)置有待驗庫（區(qū)）、退貨庫（區(qū)）、合格品庫（區(qū)）等功能區(qū)域與處理流程4-15-5-1抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下4-17-6-6

13、 病理報告需由副主任以上醫(yī)師審簽4-17-6-6 石蠟切片診斷的準(zhǔn)確率≥98%4-22-1-3 應(yīng)預(yù)留急診專用的血液透析機4-23-1-3 嚴(yán)格執(zhí)行《食品安全法》，建立完善工作人員健康檔案、食品原料檔案4-27-7-1按照江蘇省《電子病歷基本規(guī)范實施細(xì)則》要求,質(zhì)量縱向評價一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與

14、持續(xù)改進二十六、其他特殊診療管理與持 續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進,質(zhì)量塊狀評價七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持

15、續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進二十五、放射治療管理與持續(xù)改進,第二部分對應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)建迎評的建議,一、正確理解評審的作用和意義,管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化明確醫(yī)院的戰(zhàn)略管理思路依法規(guī)范各種醫(yī)療行為提升科室及人員的應(yīng)急能力完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系建立持續(xù)改進

16、的工作模式增強全員的服務(wù)意識健全記錄使管理有可追溯性(循證、尋證)提高績效評估水平,二、正確理解掌握新標(biāo)準(zhǔn),要全面系統(tǒng)(前后)地學(xué)習(xí)、掌握及適應(yīng)新標(biāo)準(zhǔn)江蘇省增加的內(nèi)容注意交叉、重復(fù)、重疊的內(nèi)容等,標(biāo) 準(zhǔn) 體 現(xiàn),全面質(zhì)量管理（TQC）全過程全員參與：醫(yī)護、行政、后勤保障一切為患者著想，一切以改進執(zhí)行，一切以預(yù)防為主，一切以數(shù)據(jù)說話，一切按PDCA循環(huán)！,標(biāo)準(zhǔn)評價,【C】指標(biāo)……【B】符合“C”，并……【A】

17、符合“B”，并……【B】= 【C】+督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進措施（過程）【A】= 【B】+改進成效（結(jié)果）,調(diào)整完善相關(guān)管理委員會,醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會倫理委員會藥事管理與藥物治療學(xué)委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會臨床路徑管理委員會等等,日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)(第七章),一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)（I

18、CU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）建設(shè),三、重視以下科室或部門,急診科、ICU、麻醉科、手術(shù)室、介入科、放療科、核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)窺鏡室超聲、高壓氧感染性疾病科、疼痛科血液凈化科（室）供應(yīng)室營養(yǎng)科等等,單病種質(zhì)量控制 衛(wèi)生部（單病種質(zhì)量） 衛(wèi)生部（臨床路徑病種）重點病種？ 重點手術(shù)？,臨床科室,三個轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由

19、規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個提高:提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。,開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理 建立醫(yī)院與科室二級質(zhì)量監(jiān)控管理的機制，結(jié)構(gòu) ? 過程

20、?結(jié)果質(zhì)量監(jiān)控管理急性心梗塞心力衰竭社區(qū)獲得性肺炎（成人/兒童）缺血性卒中/腦梗塞髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期預(yù)防感染等,四、學(xué)習(xí)掌握及應(yīng)用相關(guān)質(zhì)量管理的理論知識和工具,職能部門和科室負(fù)責(zé)人重視,計劃、落實、分析、匯總、考核再改進-----再提高閉環(huán)式管理掌握質(zhì)量管理的方法、手段并運用管理工作的軌跡（可追溯）？,五、了解和適應(yīng)新的評審方法,查閱資料、調(diào)查訪談、實地訪視、抽查考核個案追蹤（Individ

21、ual Tracer）系統(tǒng)追蹤（System Tracer）評檔C B(5分) A(5分)綜合評判+案例追蹤+定點檢查評審期前、評審期、評審期后,評價步驟,自 評（書面評價）現(xiàn)場評價（資料準(zhǔn)備）指標(biāo)評價（醫(yī)療信息統(tǒng)計評價，平時及現(xiàn)場）社會評價（第三方，平時及現(xiàn)場）,評價什么？怎么評價？,結(jié)果？過程？結(jié)果加過程重視：結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量提倡：過程性改進、 持續(xù)性改進

22、、 預(yù)防性改進、 全員參與性改進,六、重視應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容,規(guī)章制度、崗位職責(zé)重點核心制度和關(guān)鍵流程的管理醫(yī)療事故防范措施、不良事件報告各種預(yù)案各種操作,依法執(zhí)業(yè)要求必備的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章 醫(yī)院及職能部門、業(yè)務(wù)科室應(yīng)備有相應(yīng)的法律、法規(guī)、規(guī)章文本，應(yīng)該制定實施文件，并抓好貫徹落實。,準(zhǔn)確理解評審相關(guān)的法律法規(guī)法律法規(guī)是制定各項制定、管理流程、監(jiān)測指標(biāo)

23、的基本依據(jù),法《傳染病防治法 》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《輸血法》《侵權(quán)責(zé)任法》《藥品管理法 》,條例醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療廢物管理條例 護士條例病原微生物實驗室生物安全管理條例,準(zhǔn)確理解評審相關(guān)的法律法規(guī),法律法規(guī)是制定各項制定、管理流程、監(jiān)測指標(biāo)的基本依據(jù)處方管理辦法（試行）醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院投訴管理辦法（試行）大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法麻醉藥品管理辦法,七、評審標(biāo)準(zhǔn)對病案的要求,（一）病歷的時間范圍評審前三