兒童急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后評(píng)估課件

1、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后評(píng)估,,解放軍總醫(yī)院兒內(nèi)科 呂善根 劉英,,引言,目前兒童急淋白血病的治愈率已達(dá)80% ，近10年兒童急淋治療努力的目標(biāo)是改善和修訂兒童急淋的預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)，實(shí)施基于危險(xiǎn)因素分組的個(gè)體化治療。,,臨床因素,臨床特征對(duì)B前體細(xì)胞和T細(xì)胞性急淋白血病預(yù)后的影響不同。對(duì)B前體細(xì)胞性急淋白血病，發(fā)病年齡和初診白細(xì)胞數(shù)是兩個(gè)最具預(yù)后意義的臨床因素。國(guó)際腫瘤組將發(fā)病年齡1~9歲和WBC< 50?109/L

2、者分作標(biāo)危組，而發(fā)病年齡≥10歲和WBC≥50?109/L者分作高危組?；煆?qiáng)度的改進(jìn)逐步減小這2個(gè)預(yù)后因素的影響。最近美國(guó)CCG通過(guò)“強(qiáng)化的BFM”方案使發(fā)病年齡?13歲的少年亦可獲得極好的治療效果。,,臨床因素,T細(xì)胞性急淋根據(jù)患者對(duì)誘導(dǎo)化療的反應(yīng)，通常分作高危及高高危組，年齡及白細(xì)胞數(shù)臨床意義極小，僅初診時(shí)WBC≥100?109/L是強(qiáng)烈中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療的指征。,白血病細(xì)胞的遺傳學(xué)特征,染色體數(shù)目? 50的超二倍體急淋細(xì)胞97%以

3、上含有3~4條21號(hào)染色體，21號(hào)染色體上有編碼還原型四氫葉酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的拷貝基因，這種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的高表達(dá)導(dǎo)致甲氨蝶呤的活性代謝產(chǎn)物多聚谷氨酰甲氨蝶呤在細(xì)胞內(nèi)的高度累積，因此超二倍體急淋細(xì)胞對(duì)基于甲氨蝶呤的化療異常敏感，這類病人的預(yù)后非常好，5年EFS為75%~90%。,白血病細(xì)胞的遺傳學(xué)特征,美國(guó)COG組研究顯示4、10和17三體也是獨(dú)立的預(yù)后良好指標(biāo)，這類病人7年EFS? 90%，機(jī)理尚不清楚。,白血病細(xì)胞的遺傳學(xué)特征,t(12;21)

4、(p13;q22)易位形成的融合基因TEL/AML1見(jiàn)于 25%急淋患兒。研究表明這類白血病細(xì)胞對(duì)L-ASP高度敏感。st Jude兒童研究醫(yī)院用含有L-ASP的強(qiáng)化療治療t(12;21) 陽(yáng)性的ALL患兒獲得較好效果。一般認(rèn)為 t(12;21) 陽(yáng)性患兒首次完全緩解期長(zhǎng)且早期復(fù)發(fā)率低，但部分患兒晚期復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后對(duì)化療依然敏感，易獲二次緩解。,白血病細(xì)胞的遺傳學(xué)特征,t(1;19) (q23;q13)易位形成的E2A/PBX1融合基因多

5、見(jiàn)于胞漿?重鏈陽(yáng)性的前B急淋。過(guò)去認(rèn)為t(1;19)陽(yáng)性急淋患兒發(fā)病時(shí)常伴有高白細(xì)胞數(shù)、高LDH及高CNS白血病發(fā)病率，預(yù)后不佳。但近年來(lái)強(qiáng)烈化療已使其成為兒童急淋中預(yù)后最良好型之一，這部分患兒的5年EFS接近90%。,白血病細(xì)胞的遺傳學(xué)特征,位于11q23的MLL基因可與30多種基因發(fā)生易位，統(tǒng)稱MLL基因重排，見(jiàn)于6%的急淋患兒，其中最常見(jiàn)的為t(4;11) (q21;q23)易位形成的融合基因MLL/AF4，絕大多數(shù)嬰兒白血病表達(dá)

6、該融合基因。最近一個(gè)大宗病例統(tǒng)計(jì)顯示任何MLL基因重排的ALL患兒預(yù)后都不好，長(zhǎng)期EFS只有20%~25%，尤其MLL基因重排的嬰兒比1歲以上患兒預(yù)后更差。t(4;11) 陽(yáng)性嬰兒白血病細(xì)胞對(duì)阿糖胞苷相對(duì)敏感。,白血病細(xì)胞的遺傳學(xué)特征,t(9;22) (q34;q11)易位形成的融合基因BCR/ABL 見(jiàn)于3%~5%的兒童急淋，為預(yù)后最差的一類，尤其初診白細(xì)胞≥50?109/L、發(fā)病年齡≥10歲或強(qiáng)的松反應(yīng)不良的患兒建議第一次緩解后即行

7、異基因造血干細(xì)胞移植，以減少?gòu)?fù)發(fā)，提高總體生存率。,宿主的遺傳藥理學(xué),遺傳藥理學(xué)即是研究藥物代謝基因多態(tài)性對(duì)個(gè)體間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)差異的影響。巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）是研究藥物代謝基因多態(tài)性對(duì)急淋白血病患兒預(yù)后影響的最好例子之一。 6-MP通過(guò)其活性代謝產(chǎn)物6-TGN發(fā)揮細(xì)胞毒作用，TPMT通過(guò)將6-MP甲基化以減少6-TGN的形成，降低6-MP的毒性。TPMT的活性具有多態(tài)性，1/300為缺陷，屬純合子，大約10%為中度活性，屬

8、雜合子。,宿主的遺傳藥理學(xué),St Jude兒童研究醫(yī)院分析182例急淋兒童的TPMT單核苷酸多態(tài)性對(duì)6-MP治療效應(yīng)和毒性反應(yīng)的影響，結(jié)果顯示：因骨髓抑制而需降低6-MP劑量的發(fā)生率在TPMT純合子為100%、雜合子為35%，而野生型僅為7%。該研究顯示6-MP的劑量強(qiáng)度影響患者的長(zhǎng)期EFS，TPMT缺陷型服用相等或較低劑量的6-MP可產(chǎn)生比野生型更大的療效，具有更好的EFS。但同時(shí)增加放療后腦腫瘤和拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑誘導(dǎo)的急性髓細(xì)胞白血

9、病的發(fā)生率。,早期治療反應(yīng),早期治療效應(yīng)反映白血病細(xì)胞在誘導(dǎo)化療期間的清除速度，是白血病細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性以及宿主的遺傳藥理學(xué)等多項(xiàng)因素綜合影響的結(jié)果?？赏ㄟ^(guò)形態(tài)學(xué)方法和微小殘留病（MRD）的定量檢測(cè)進(jìn)行評(píng)估。,早期治療反應(yīng),德國(guó)BFM 組將急淋患兒經(jīng)60mg/m2/d潑尼松及1次地塞米松鞘注后第8天外周血原幼淋細(xì)胞數(shù)?1?109/ L ，定為潑尼松不良效應(yīng)。按BFM-90方案化療的急淋患兒5~8年EFS為78%，而潑尼松不良效應(yīng)組

10、僅38%，分作高危組。潑尼松反應(yīng)僅適用于診斷時(shí)外周血原幼淋細(xì)胞?1?109/ L的患兒，另外15%~20%潑尼松反應(yīng)良好的標(biāo)?；純汗撬柚性琢芗?xì)胞在誘導(dǎo)化療14天仍? 5% ，并復(fù)發(fā)。,早期治療反應(yīng),美國(guó)CCG組根據(jù)誘導(dǎo)化療d14骨髓象中原幼淋細(xì)胞百分?jǐn)?shù)分為M1（?5%）、M2（5%~25%）、M3（?25%）。歐美15個(gè)試驗(yàn)組1萬(wàn)多例患者的數(shù)據(jù)顯示：M3組復(fù)發(fā)率是M1組的2.7倍，M2組復(fù)發(fā)率是M1組的1.8倍。另有報(bào)告顯示：誘導(dǎo)d1

11、5骨髓象呈M1的部分患者可復(fù)發(fā)，M2或M3的部分患者也可持續(xù)完全緩解。,早期治療反應(yīng),骨髓MRD檢測(cè)即克隆性抗原受體基因重排的實(shí)時(shí)定量PCR和白血病相關(guān)免疫表型的多參數(shù)流式細(xì)胞儀檢測(cè)，其敏感度為10-4。 St Jude兒童研究醫(yī)院近期研究證明：MRD使t(9;22)/BCR-ABL、t(4;11)/MLL-AF4除外的其它預(yù)后因素喪失意義。 MRD重新界定了兒童急淋白血病的緩解標(biāo)準(zhǔn)為骨髓中白血病細(xì)胞?0.01%，體內(nèi)白血病細(xì)胞負(fù)荷?1

12、08，即分子或免疫水平緩解。,早期治療反應(yīng),誘導(dǎo)緩解治療第15天的骨髓 MRD≤10-4提示患者具有相當(dāng)好的預(yù)后；第15 天骨髓 MRD≥10-3患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)還需通過(guò)MRD的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估。誘導(dǎo)治療完成時(shí)MRD ≤10-4組預(yù)后好，MRD≥10-3組預(yù)后差，其中MRD≥10-2者預(yù)后最差，相當(dāng)于誘導(dǎo)失敗者。10-4<MRD<10-3組若在治療頭10個(gè)月MRD轉(zhuǎn)陰，也能具有相對(duì)好的預(yù)后。,國(guó)內(nèi)危險(xiǎn)分組,目前公認(rèn)的危險(xiǎn)因素包括

13、：初診時(shí)WBC≥50?109/L； 年齡<1歲或≥10歲； t(4;11) (q21;q23)易位形成的融合基因MLL/AF4陽(yáng)性； t(9;22) (q34;q11)易位形成的融合基因BCR/ABL陽(yáng)性 ；DNA指數(shù)≤1.16；診斷時(shí)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)或睪丸白血病；潑尼松不良效應(yīng)；誘導(dǎo)緩解治療第33天未達(dá)緩解。,國(guó)內(nèi)危險(xiǎn)分組,當(dāng)前兒童急淋的危險(xiǎn)分組策略及治療模式：初診時(shí)，通過(guò)對(duì)上述第1-6項(xiàng)的綜合評(píng)價(jià)，將患兒初步劃

14、分為高危、中危和標(biāo)危，進(jìn)行基本相同的強(qiáng)的松試驗(yàn)治療和誘導(dǎo)緩解治療。再根據(jù)誘導(dǎo)緩解結(jié)束時(shí)骨髓MRD水平，重新劃分危險(xiǎn)度，早期治療反應(yīng)好的患兒維持原危險(xiǎn)度評(píng)估和治療強(qiáng)度，提高早期治療反應(yīng)不佳的患兒的危險(xiǎn)度級(jí)別和治療強(qiáng)度，從而使患兒避免治療過(guò)強(qiáng)或不足。,國(guó)內(nèi)危險(xiǎn)分組,發(fā)病年齡、初診白細(xì)胞數(shù)、強(qiáng)的松試驗(yàn)治療反應(yīng)及誘導(dǎo)緩解化療早期骨髓緩解情況是4個(gè)最主要的、簡(jiǎn)單易行的指標(biāo)，經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件有限的地區(qū)，根據(jù)這4個(gè)指標(biāo)也能對(duì)70%-80%的病人進(jìn)行正確

15、的分型和治療。,美國(guó)COG危險(xiǎn)度分組,美國(guó)COG組根據(jù)發(fā)病年齡、初診白細(xì)胞數(shù)、染色體和融合基因、初診時(shí)CNS或睪丸白血病以及誘導(dǎo)化療d15/29的骨髓原始幼稚細(xì)胞比例或d29的MRD水平將兒童急淋分為低危、標(biāo)危、高危和高高危四組。,美國(guó)COG危險(xiǎn)度分組,低危組（占前B-ALL的22%）：初診WBC?50000/ul，發(fā)病年齡1~9歲；無(wú)CNS或睪丸白血??；無(wú)t(1;19)/E2A-PBX1、MLL重排或t(9;22)/BCR-AB

16、L；有t(12;21)/ TEL- AML1或4、10、17三體等預(yù)后有利因素。,美國(guó)COG危險(xiǎn)度分組,標(biāo)危（占ALL的50%）：除去低危、高危和高高危病人。高危（約占ALL的30%）：滿足CNS白血病、睪丸白血病、MLL重排之一或滿足無(wú)t(12;21)/TEL-AML1，無(wú)4、10、17三體，發(fā)病年齡男孩?12歲，女孩?16歲和初診WBC≥100? 109/L 。高高危（約3%）：滿足t(9;22)/BCR-ABL、誘導(dǎo)化療d2

17、9時(shí)M3 BM 或MRD?10-2和DNA index?0.8之一。,白血病細(xì)胞的基因表達(dá)圖譜,Willman等利用基因芯片技術(shù)分析兒童急淋，鑒定出9組遺傳性生物簇，其中2組T-ALL（S1和S2）、7組前B-ALL（A、B、C、X、Y、Z），各組的基因表達(dá)圖譜互不相同，具有鑒定價(jià)值的基因100多個(gè)，大部分為信號(hào)分子和轉(zhuǎn)錄因子。,白血病細(xì)胞的基因表達(dá)圖譜,已知細(xì)胞遺傳學(xué)的異常對(duì)其中任何一個(gè)生物簇均無(wú)特異性。t(12;21)/TEL-AM

18、L1陽(yáng)性或超二倍體的病例中危險(xiǎn)低、預(yù)后好者類聚于C、Z和X簇中，t(1;19)/ E2A-PBX1陽(yáng)性病例中，類聚于Y簇者比類聚于A、B簇者的預(yù)后差，而t(9;22)/BCR-ABL陽(yáng)性病例未出現(xiàn)類聚，A、B、C、X、Y、Z簇中均有他們的分布。,白血病細(xì)胞的基因表達(dá)圖譜,Willman研究提示：上述這些融合基因可能只是白血病轉(zhuǎn)化過(guò)程的啟動(dòng)基因，它們尚不足以誘發(fā)白血病，繼發(fā)基因事件激發(fā)多種細(xì)胞功能的活化或滅活，最終導(dǎo)致造血細(xì)胞的異常增殖。

19、表達(dá)相同融合基因的患者具有異質(zhì)性，基因表達(dá)圖譜系統(tǒng)描繪異質(zhì)性細(xì)胞群中的基因事件，并按照它們各自表達(dá)的生物學(xué)功能劃分亞群，從生物學(xué)本質(zhì)上界定ALL的診斷和分類 。,白血病細(xì)胞的基因表達(dá)圖譜,Willman等還通過(guò)基因表達(dá)圖譜鑒定出3個(gè)具有強(qiáng)烈預(yù)后價(jià)值的基因，它們分別是G0、G1和G2，其中G0是一個(gè)新克隆的基因，預(yù)測(cè)價(jià)值最大，命名為OPAL1。,白血病細(xì)胞的基因表達(dá)圖譜,病例回顧性研究顯示：OPAL1的高表達(dá)與長(zhǎng)期EFS相關(guān)，而OPAL1