兒童急性淋巴細胞白血病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的臨床研究.pdf

1、研究背景：
　　急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）是兒童最常見的惡性血液腫瘤，也是目前療效最好、治愈率最高的惡性腫瘤疾病之一。然而隨著兒童ALL緩解率提高以及生存期顯著延長的同時，白血病細胞通過血-腦屏障侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。╟entral nervous system leukemia，CNSL）的發(fā)生率

2、也相應(yīng)增加?；純阂坏┌l(fā)生 CNSL，其治療難度顯著增加且預(yù)后不良，CNSL日益成為徹底治愈兒童白血病的最大障礙之一。如何對CNSL的準確分層診斷、精確危險度評估及針對性防治，成為現(xiàn)代兒童白血病綜合治療體系中的極其重要組成部分。
　　腰椎穿刺（lumbar puncture，LP）是臨床上患兒進行CNSL的診斷、預(yù)防及治療的常用操作方法，但在穿刺過程中由于各種原因可能會引起醫(yī)源性損傷導(dǎo)致創(chuàng)傷性腰椎穿刺（traumatic lumba

3、r puncture，TLP）的發(fā)生。目前關(guān)于影響TLP發(fā)生的危險因素以及TLP是否會引起CNSL的發(fā)生并最終影響患兒的生存率的研究論點仍有爭議。
　　綜上，本研究通過對我院兒科2010年1月～2014年12月收治的新發(fā)初診ALL患者的臨床資料進行回顧性分析，對兒童 CNSL的早前診斷、預(yù)防和治療的進一步研究提供臨床依據(jù)。
　　目的：
　　探討兒童ALL并發(fā)CNSL患者的臨床特征、易導(dǎo)致CNSL發(fā)生的因素及其患兒預(yù)后情

4、況，并研究導(dǎo)致診斷性 LP損傷發(fā)生的相關(guān)因素、預(yù)測 TLP發(fā)生的臨界 PLT值及LP損傷患兒的預(yù)后情況。
　　方法：
　　通過收集在我院兒科2010年1月-2014年12月規(guī)范性診治的106例ALL患者的臨床資料進行回顧性分析研究。
　　1.采用卡方檢驗或 Fisher確切概率法分析年齡、初診外周血白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)、CNS2分型、ALL臨床危險度分型、免疫學(xué)分型、LP損傷等因素與發(fā)

5、生CNSL之間的關(guān)系。
　　2.依據(jù)初診腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）細胞形態(tài)學(xué)檢查將ALL患者分為4種類型，分別為CNS1、CNS2、CNS3、TLP，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法分析易導(dǎo)致初診時 TLP發(fā)生的因素及構(gòu)建受試者工作特征曲線（ receiver operating characteristic curve，ROC曲線）以預(yù)測TLP發(fā)生的臨界PLT值，并分別采用 Kaplan-Mei

6、er法、log-rank檢驗估計患兒的無事件生存率（ event-free survival，EFS）和比較其4種類型患兒的EFS是否有差異。
　　結(jié)果：
　　1.106例ALL患者共復(fù)發(fā)12例，總復(fù)發(fā)率為11.3％，孤立性骨髓復(fù)發(fā)6例，孤立性CNS復(fù)發(fā)3例，骨髓合并CNS復(fù)發(fā)2例，孤立性睪丸復(fù)發(fā)1例。其中10例患者發(fā)生CNSL，發(fā)生率占總ALL患者的9.4%，平均年齡為71.4±15.6月，最小為6月7天，最大為13歲；其

7、中5例初診時即伴有CNS浸潤，另外5例在治療過程中出現(xiàn)CNS復(fù)發(fā)；有3例患者出現(xiàn)多次CNS復(fù)發(fā)，2例合并骨髓復(fù)發(fā)。隨訪的10例CNSL患者中，4例仍在維持化療中，2例已停藥在隨訪中，3例死亡，1例放棄治療后失訪。
　　2.發(fā)生CNSL的患兒其年齡、性別與未發(fā)生者相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CNS2、TLP兩種分型分別與CNS-1分型的患者相比，CNSL發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ALL臨床危險度分型、免疫

8、分型、初診外周血WBC數(shù)與CNSL發(fā)生率之間的關(guān)系：高危型ALL患者CNSL發(fā)生率高于低中危型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T-ALL患者CNSL發(fā)生率高于B-ALL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；初診外周血WBC≥50×109/L的ALL患兒CNSL發(fā)生率高于WBC＜50×109/L的ALL患者，高白細胞（≥100×109/L）血癥的ALL患兒CNSL發(fā)生率高于WBC＜100×109/L的ALL患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜

9、0.05）。
　　3.發(fā)生TLP的患兒的年齡、性別、外周血WBC均值與未發(fā)生者相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。85例無創(chuàng)傷性腰椎穿刺（atraumatic lumbar puncture， ATLP）的患者PLT均值為（72.50±69.53）×109/L，21例發(fā)生TLP的患者PLT均值為（31.10±19.82）×109/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。以PLT作為TLP是否發(fā)生的變量繪制ROC曲線，得出ROC曲

10、線下面積約為0.75（95%可信區(qū)間：0.64-0.86， P＜0.05），當(dāng)PLT為34×109/L時，其靈敏度為76%，特異性為66%。
　　4.隨訪106例患兒，平均隨訪時間為37.06±19.90月（1～72個月）。CNS1、CNS2、CNS3、TLP4種類型在106例患者中分別占69例（65.1%）、11例（10.4%）、5例（4.7%）、21例（19.8%）。隨訪的106例ALL患者的5年EFS為73.6%±5.7%。

11、CNS1、CNS2、CNS3、TLP四種分型患者3年EFS分別為82.8%±4.8%、90.9±8.7%、60.0%±21.9%、74.7%±9.9%。CNS1分型患者的生存率與CNS3分型相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
　　結(jié)論：
　　1.106例ALL患者共復(fù)發(fā)12例，骨髓、CNS、睪丸3種部位均有復(fù)發(fā)。本組研究中CNSL的發(fā)生率為9.4%，在ALL初診時和化療過程中均有患者發(fā)生CNSL，其中3例患者多次出現(xiàn)C

12、NS復(fù)發(fā)，2例伴隨骨髓復(fù)發(fā)。隨訪的10例CNSL患兒總體預(yù)后不佳。
　　2. ALL危險度分型為高危、免疫分型為T細胞、初診外周血WBC≥50×109/L或WBC≥100×109/L的患者CNSL發(fā)生率高。
　　3.診斷性LP時，PLT低于34×109/L更容易發(fā)生TLP，患兒LP前PLT需大于34×109/L，以盡量避免LP損傷的發(fā)生。
　　4.本組結(jié)果提示TLP、CNS2兩種分型并未增加CNSL的發(fā)生率，也未降低患