糖皮質(zhì)激素防治支氣管肺發(fā)育不良的循證醫(yī)學證據(jù)

1、糖皮質(zhì)激素防治支氣管肺發(fā)育不良的循證醫(yī)學證據(jù)糖皮質(zhì)激素防治支氣管肺發(fā)育不良的循證醫(yī)學證據(jù)Effectsofglucocticoidsinthetreatmentpreventionofbronchopulmonarydysplasiasupptedbyevidencebasedmedicine裘剛1龔小慧支氣管肺發(fā)育不良(BPD)又稱慢性肺疾病(CLD)是早產(chǎn)兒最常見的長期并發(fā)癥之一。隨著新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)迅速發(fā)展越來越多的早產(chǎn)兒和極低

2、出生體質(zhì)量兒得以存活BPD成為引起早產(chǎn)兒疾病和死亡的重要原因。在存活者中BPD延長了住院時期、增加了再入院和神經(jīng)發(fā)育障礙的風險。在BPD的防治上肺表面活性物質(zhì)替代治療、新的機械通氣策略、限制液體輸入和利尿劑的使用、最優(yōu)化的營養(yǎng)支持及對動脈導管未閉的積極處理均已取得共識唯有糖皮質(zhì)激素（GCs）的使用仍是目前最具爭議的領(lǐng)域。1糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療BPDBPD發(fā)展發(fā)展1956年GCs首次用于治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)但未見效果

3、。上世紀80年代早期地塞米松(DEX)首次用于治療BPD取得了增進肺功能、有利于較早拔管和撤離呼吸機的療效。1990年生后GCs治療使用率為8%～16%。500～749g早產(chǎn)兒中DEX使用率從19901992年的43%上升至19931995年的84%。常規(guī)使用DEX持續(xù)至1998年。Yeh等多中心隨訪研究證實出生后早期DEX治療2歲時神經(jīng)發(fā)育障礙明顯增多。1999年GCs的使用開始減少2002年美國和加拿大兒科學會發(fā)表聯(lián)合聲明呼吁限制G

4、Cs在臨床上的使用盡管GCs的使用在各階段有所不同值得注意的是早產(chǎn)兒病死率和重大疾病發(fā)生率并無明顯變化。2出生后全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素出生后全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2.1支持使用GCs治療BPD的證據(jù)早期應(yīng)用：也即預防性應(yīng)用，指在生后l周內(nèi)給予GCs。最新的Meta分析[1]包括28項隨機對照臨床研究，3740例嬰兒。分析表明，GCs利于早期拔出氣管插管，可顯著降低生后28d或糾正胎齡36周時BPD的發(fā)生率、死亡及BPD的聯(lián)合發(fā)生率，降低PDA和

5、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathyofprematurity，ROP)包括嚴重ROP的發(fā)生率，但并未降低新生兒死亡率、感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血和腦室旁白質(zhì)軟化的發(fā)生率。作者單位：上海交通大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科應(yīng)用(生后3周)。主要使用藥物是DEX劑量為0.5mg(kgd)每3d減半量療程2～42d。結(jié)果表明各期應(yīng)用均可改善其肺功能、降低對氧的依賴性、促進拔管和縮短機械通氣時間、降低BPD的發(fā)生率。但全身糖皮質(zhì)激素治療有著較

6、為嚴重的近期并發(fā)癥包括感染、高血壓、高血糖、胃腸道出血和穿孔、NEC和頭圍生長遲緩、肥厚性心肌病等。早期應(yīng)用不良反應(yīng)更為嚴重其中9個研究[7]報道了預后腦性癱瘓(CP)的風險是對照組的2倍。早期應(yīng)用激素每治療100例可預防10例BPD但出現(xiàn)6例胃腸道出血、12例CP和14例神經(jīng)發(fā)育損傷。基于這些循證醫(yī)學研究，北美及歐洲的兒科學會發(fā)表指南，不推薦糖皮質(zhì)激素作為防治BPD的常規(guī)治療。最近的Meta分析表明，早期應(yīng)用GCs的近期主要不良反應(yīng)是

7、消化道出血和穿孔，但NEC發(fā)生的危險性并未增加，其他如高血糖、高血壓、心肌肥厚發(fā)生的危險性顯著增加；遠期不良反應(yīng)包括高血壓、心肌肥厚、生長發(fā)育遲緩、神經(jīng)發(fā)育異常、視力發(fā)育障礙等。遠期預后研究主要關(guān)注對神經(jīng)和生長發(fā)育的影響，包括發(fā)育遲緩、腦癱及神經(jīng)感覺異常。薈萃分析并未發(fā)現(xiàn)腦癱、神經(jīng)感覺異常的危險性顯著增加，死亡和腦癱的聯(lián)合發(fā)生率、死亡和神經(jīng)感覺異常的聯(lián)合發(fā)生率也未顯著增加；其他遠期不良預后如高血壓、生長發(fā)育問題、呼吸系統(tǒng)疾病、失明和聽力

8、障礙的發(fā)生率等差異也無統(tǒng)計學意義。生后晚期應(yīng)用GCs的近期不良反應(yīng)同早期應(yīng)用，但嚴重ROP的發(fā)生率顯著增加，致盲的危險性未顯著增加；遠期不良反應(yīng)重點評價神經(jīng)預后不良的發(fā)生率，腦癱和神經(jīng)感覺異常發(fā)生率無顯著增加。同樣死亡和腦癱的聯(lián)合發(fā)生率，或死亡和神經(jīng)感覺異常的聯(lián)合發(fā)生率也未顯著增加，但多數(shù)研究僅隨訪到學齡前期。其他遠期不良預后如高血壓、生長發(fā)育問題、呼吸系統(tǒng)疾病、失明和聽力障礙的發(fā)生率等差異也無統(tǒng)計學意義。腦癱及神經(jīng)感覺發(fā)育異常等遠期預