《糖皮質(zhì)激素麻醉》ppt課件

1、腎上腺皮質(zhì)激素 Adrenocortical hormones,鹽皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素,性激素,皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌的一類具有甾體母核的生物活性物質(zhì)的總稱。,腎上腺皮質(zhì)激素,,醛固酮(aldosterone) 去氧皮質(zhì)酮,氫化可的松 (hydrocortisone)可的松（cortisone）,雌二醇睪丸酮,鹽皮質(zhì)激素（ Mineraloco

2、rticoids MCS): 醛固酮（aldosterone，ALD)、去氧皮質(zhì)酮 球狀帶分泌，參與水鹽代謝， 受RAAS、交感神經(jīng)興奮影響，不受ACTH調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids, GCS): 可的松（cortisol）、氫化可的松 束狀帶分泌，參與糖、蛋白、脂肪代謝， 受垂體前葉ACTH調(diào)節(jié)，ACTH又受負(fù)反饋調(diào)節(jié)性激素（Sex hormones）： 雄激素、雌

3、激素（少量） 網(wǎng)狀帶分泌,,腎上腺皮質(zhì)激素的醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn),【化學(xué)結(jié)構(gòu)】甾體類（steroid，類固醇）化合物,【激素分泌調(diào)節(jié)】 CRH—ACTH—Cortisol和糖皮質(zhì)激素,,,,,下丘腦,垂體前葉,腎上腺,,,,,,,,外周作用,,,,,,,CRF,ACTH,GCS,,,,,,,長(zhǎng)負(fù)反饋,短負(fù)反饋,,,,,,,,,,,,,,【激素分泌調(diào)節(jié)】 CRH—ACTH—Cortisol,糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids

4、, GCS),【生理效應(yīng)】一、對(duì)代謝的影響糖代謝：促進(jìn)糖原異生，抑制葡萄糖分解， 減少葡萄糖利用→血糖↑、糖原含量↑蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)分解，抑制合成（尤骨骼肌、胸 腺、骨和皮膚） → 負(fù)氮平衡脂肪代謝：促進(jìn)分解，抑制合成 →脂肪再分布,水和電解質(zhì)代謝：潴鈉排鉀（弱）,利尿作用，鈣排泄?, 腸內(nèi)鈣吸收?二、允許作用（Permisive effe

5、cts）: 廣泛而作用小; 2) 增強(qiáng)其他激素和遞質(zhì)作用（如兒茶酚胺、胰高血糖素等）; 3) 為機(jī)體維持正常功能、應(yīng)付嚴(yán)重傷害性刺激所必須。,Hypo- & Hyper- Function of the Adrenal Cortex,,,【藥理作用】 1.抗炎作用：對(duì)各種原因（廣泛）所致炎癥均有強(qiáng)大的非特異性抑制作用。炎癥早期：減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少滲出、水腫，抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)→ 緩解紅、腫、熱、痛炎癥晚

6、期：抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生→延緩肉芽組織生成→防止粘連及瘢痕形成→減輕后遺癥,（1）誘導(dǎo)合成脂皮素→抑制PLA2的作用（2）抑制iNOS和COX2等的表達(dá)（3）抑制多種炎性細(xì)胞因子如IL-1、TNFα等生成、（-）細(xì)胞粘附分子和趨化因子表達(dá)，并影響其生物效應(yīng)。（4）誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡（5）（-）DNA合成?（-）毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞增生，膠原合成。但同時(shí)：降低機(jī)體的防御功能，易誘發(fā)感染/感染擴(kuò)散影響創(chuàng)面愈合,2.抗免疫與

7、抗過敏作用⑴抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理；干擾淋巴細(xì)胞對(duì)抗原的識(shí)別及阻斷淋巴母細(xì)胞的增殖。⑵ 參與免疫過程的淋巴細(xì)胞↓⑶小劑量抑制細(xì)胞免疫，大劑量抑制體液免疫 （抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞→抗體生成）(4)干擾補(bǔ)體參與的免疫反應(yīng) (5)消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)。（6）穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜→（-）過敏介質(zhì)釋放,,,3. 抗毒作用（1）穩(wěn)定溶酶體膜?內(nèi)源性致熱原釋放? (2) 抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的反應(yīng)? 機(jī)體對(duì)內(nèi)

8、毒素的耐受力??迅速退熱并緩解毒血癥狀，對(duì)外毒素?zé)o效。,4.抗休克 ⑴擴(kuò)張痙攣收縮的血管，降低血管對(duì)某些縮血管物質(zhì)的敏感性→改善微循環(huán)⑵增強(qiáng)心肌收縮力，穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成⑶抗炎、抗免疫、抗毒作用均參與抗休克，提高機(jī)體對(duì)各種有害刺激的耐受力。 但近10余年對(duì)大劑量糖皮質(zhì)激素在嚴(yán)重感染及感染性休克中的應(yīng)用價(jià)值基本被否定。,5. 其他：對(duì)血液與造血系統(tǒng)的作用：刺激骨髓造血功能(紅細(xì)胞、血紅蛋白、

9、血小板、中性粒細(xì)胞↑，但游走、吞噬功能↓),淋巴細(xì)胞減少，淋巴組織萎縮。CNS興奮：激動(dòng)、失眠，誘發(fā)精神失常，兒童驚厥. 消化系統(tǒng)：胃酸、胃蛋白酶分泌↑→提高食欲，但誘發(fā)/加重潰瘍?ACTH, GH, TSH和LH的釋放; 促進(jìn)胎兒肺的發(fā)育.骨骼：骨質(zhì)疏松,作用機(jī)制：基因效應(yīng)和非基因效應(yīng)（快速） 抗炎作用基本機(jī)制是基因效應(yīng)：,進(jìn)入核內(nèi)形成GCS-GR-GRE/nGRE復(fù)合物,相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄增加/減少,影響參與炎癥反應(yīng)的介質(zhì)蛋

10、白的水平,抗炎效應(yīng),GCS + GR,,,,,【體內(nèi)過程】1.口服吸收良好2.主要與 CBG 結(jié)合，結(jié)合率90%。 3.可的松和強(qiáng)的松 必須在體內(nèi)(肝臟)轉(zhuǎn)化成氫化可的松和強(qiáng)的松龍才有活性。4.在肝臟中降解并與硫酸或葡萄糖醛酸結(jié)合而經(jīng)腎臟排出。 作用時(shí)間不同分為短效、中效、長(zhǎng)效 隨糖代謝作用增強(qiáng)，其抗炎作用增強(qiáng)，水鹽代謝作用減弱。,,,【臨床應(yīng)用】1.替代療法（補(bǔ)充療法）：小劑量 用于各種原因引起的GCS減

11、少急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison’s disease，包括腎上腺危象）腦垂體前葉功能減退癥腎上腺次全切術(shù)后,2.嚴(yán)重感染或炎癥目的：減輕炎癥，改善毒血癥狀，減少炎癥后遺癥。(1)嚴(yán)重急性感染細(xì)菌性感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴發(fā)型流腦及敗血癥等 足量有效抗菌藥物的前提下，GCS作輔助治療病毒性感染：一般不用，對(duì)重癥肝炎、乙腦等可配合支持療法應(yīng)用。 水痘、帶狀皰疹禁用(2)防止炎癥后遺癥：用于心、腦、

12、眼、關(guān)節(jié)、胸膜的炎癥和大面積燒傷，防止粘連和疤痕形成。,3.自身免疫性疾病及過敏性疾病,(1)自身免疫性疾?。耗I病綜合征、全身性紅斑狼瘡、皮肌炎、嚴(yán)重風(fēng)濕病，等。 (2)過敏性疾?。簢?yán)重哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)，嚴(yán)重過敏反應(yīng)(3)異體器官移植術(shù)后產(chǎn)生的排斥反應(yīng)：預(yù)防用藥，與其他免疫抑制藥合用。,4.抗休克治療感染中毒性休克療效好 ——足量有效抗菌藥物治療下 早期、大劑量、短時(shí)突擊使用過敏性休克

13、 ——Adr首選，GCS為次選低血容量性休克、心源性休克 ——針對(duì)病因治療+GCS輔助治療,5.血液病 急性淋巴細(xì)胞性白血病、惡性淋巴瘤 再生障礙性貧血、粒細(xì)胞↓癥和血小板↓癥、過敏性紫癜 6.局部應(yīng)用 一般皮膚病：濕疹、接觸性皮炎、牛皮癬等 軟膏、霜?jiǎng)┚植客夥?肌肉韌帶和關(guān)節(jié)勞損：肌內(nèi)或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,【不良反應(yīng)】1.超生理量長(zhǎng)期使用引起的不良反應(yīng)1）誘發(fā)或加重感染。

14、2）CNS興奮，失眠、誘發(fā)癲癇和精神病。3）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征： （Cushing’s syndrome）,與物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂有關(guān)，停藥后可自行消退。,,飲食應(yīng)注意：低鹽、低糖、高蛋白、補(bǔ)鉀4)誘發(fā)或加重潰瘍5)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化,6)骨質(zhì)疏松與骨缺血性壞死： ?血管收縮、缺氧; 脂肪堵塞骨皮質(zhì)內(nèi)血管通道?股骨頭缺血性壞死?髖關(guān)節(jié)功能障礙。7）肌肉萎縮、傷口愈合延遲、小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、

15、畸胎等8)其他：誘發(fā)糖尿病，眼內(nèi)壓升高，白內(nèi)障等 。2.停藥反應(yīng)(1)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全,原因：長(zhǎng)期用藥，負(fù)反饋抑制ACTH分泌→腎上腺皮質(zhì)萎縮。表現(xiàn)：多數(shù)無，遇應(yīng)激出現(xiàn)腎上腺危象。治療：立即給予足量GCS搶救。預(yù)防：1) 緩慢減量, 不可驟然停藥；2) 應(yīng)盡量減低每日維持量或采用隔日給藥法；3) 在停藥數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)如遇應(yīng)激情況(如感染, 外傷,出血,手術(shù)等)，應(yīng)及時(shí)給予足量糖皮質(zhì)激素。,(2)反跳現(xiàn)象——

16、突然停藥或減量過快致原病復(fù)發(fā)或加重的現(xiàn)象。原因：產(chǎn)生依賴性或病情尚未完全控制。——恢復(fù)GCS治療，逐漸減量停藥?！窘砂Y】 利、弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。嚴(yán)重精神病和癲癇、活動(dòng)性潰瘍、創(chuàng)傷、高血壓、糖尿病、孕婦、抗菌藥不能控制的感染。,【用法及療程】大劑量突擊療法：用于嚴(yán)重感染和休克（不超過3-5d)。 小劑量替代療法：用于GCS減少的疾病。一般劑量長(zhǎng)期療法：用于自身免疫性疾病、過敏性疾病、血液病。 隔