糖皮質(zhì)激素在眼科

1、糖皮質(zhì)激素在眼科應(yīng)用蘇穎丹,糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則,糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確二是品種及給藥方案選用是否正確、合理,合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案,給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.5?15

2、.0 mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.5?1.0 mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0 mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5?30.0 mg·kg-1·d-1。,療程,沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救 沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，

3、若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療短程治療：療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥,中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身

4、免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。,糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)，感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、

5、股骨頭壞死小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況。,眼部并發(fā)癥,激素性青光眼激素性白內(nèi)障激素使全身抵抗力下降誘發(fā)真菌、病毒性角膜炎黃斑色素上皮屏障破壞導(dǎo)致中漿甚至泡性視網(wǎng)膜脫離影響纖維細(xì)胞再生，導(dǎo)致傷口愈合減慢輕度上瞼下垂、瞳孔散大、調(diào)節(jié)力減弱、近視,注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象,停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血

6、壓危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量,哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響,盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況,1.對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏

7、；2.嚴(yán)重精神病史；3.癲癇；4.活動性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術(shù)后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復(fù)期；8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍,9.嚴(yán)重高血壓；10.嚴(yán)重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動性肺結(jié)核；13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。,注意事項(xiàng),防止交叉過敏 ，對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質(zhì)激素過敏。使用糖皮質(zhì)激

8、素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重,分類,短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在8?12小時中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在12?36小時長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在36?54小時,Graves眼病,主要表現(xiàn)為眼瞼攣縮、眼球突出、球結(jié)膜水腫、眶周水腫以及眼球活動障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜暴

9、露、復(fù)視，以及可致失明的壓迫性視神經(jīng)病變。,【治療原則】,輕度Graves眼病治療：嚴(yán)重程度評估為輕度者以控制甲亢或甲減為主，同時予以局部治療，并戒煙或避免被動吸煙，注意用眼衛(wèi)生，其使用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)險大于療效,可觀察病情發(fā)展，如進(jìn)行性加重可考慮糖皮質(zhì)激素治療。,中重度Graves眼病治療：中重度患者如處于活動期者（活動性評分≥3分)經(jīng)典治療方案以靜脈或口服糖皮質(zhì)激素治療為主，亦可聯(lián)合眶部放療。處于非活動期(活動性評分＜3/7)如病情長

10、期穩(wěn)定可行康復(fù)手術(shù)威脅視力的Graves眼病治療：多因甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病和（或）角膜損傷所致，需立即治療。糖皮質(zhì)激素治療與眶內(nèi)減壓手術(shù)是治療甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病的有效方法，但若糖皮質(zhì)激素治療1～2周后仍未顯效或出現(xiàn)明顯副作用，應(yīng)及時行眶內(nèi)減壓手術(shù),口服給藥：：起始劑量80～100mg/d，48小時即可改善，劑量維持2～8周后逐漸減量，糖皮質(zhì)激素治療一般需維持3個月，此時加用環(huán)孢素。若處于活動期的Graves眼病患者需131I

11、治療，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，即：131I治療后1～3天予以潑尼松0.3～0.5 mg·kg-1·d-1口服 ，逐漸減量，2個月后停藥。,靜脈給藥：靜脈給藥方法有多種，常用方法有甲潑尼龍500mg，48小時可重復(fù)。重癥患者可予以甲潑尼龍500～1000mg靜脈滴注沖擊治療，隔日1次，連用3次。甲潑尼龍可因劑量累積而引起嚴(yán)重中毒性肝損傷甚或死亡，發(fā)生率為0.8%，累積劑量小于8g相對較安全。球后注射：不作為常規(guī)

12、推薦。,急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,超急性（和亞急性）細(xì)菌性結(jié)膜炎如果病變未累及角膜，在使用足量抗生素的前提下，可局部聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素以減輕炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥癥狀明顯改善后即停用糖皮質(zhì)激素，使用時間一般不超過1周在糖皮質(zhì)激素的使用過程中密切觀察病情，如發(fā)現(xiàn)結(jié)膜炎癥迅速擴(kuò)散或炎癥波及角膜，應(yīng)立即停用糖皮質(zhì)激素，加大抗生素用量,腺病毒性結(jié)膜炎（急性期）,腺病毒引起的急性濾泡性結(jié)膜炎，常合并角膜病變，傳染性強(qiáng)。早期出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫、濾泡增生，水

13、樣或漿液狀分泌物?；颊呔植慨愇锔?、刺癢燒灼感明顯。常伴耳前淋巴結(jié)腫大，部分患者可出現(xiàn)上呼吸道感染及發(fā)熱癥狀如未累及角膜可在抗病毒治療的條件下，局部使用低濃度、低劑量的糖皮質(zhì)激素，癥狀控制后即停藥；在使用過程中如發(fā)現(xiàn)炎癥波及角膜應(yīng)停用糖皮質(zhì)激素,流行性出血性結(jié)膜炎,暴發(fā)流行的自限性眼部傳染病。發(fā)病急、傳染性強(qiáng)，常見癥狀有眼痛、畏光、異物感、流淚、結(jié)膜濾泡、角膜損害及耳前淋巴結(jié)腫大、結(jié)膜下出血呈片狀或點(diǎn)狀，少數(shù)患者出現(xiàn)前葡萄膜炎以及發(fā)熱

14、不適及肌肉痛等全身癥狀無角膜病變者可在抗病毒治療的同時，局部低劑量使用糖皮質(zhì)激素，癥狀明顯緩解后及時停藥,急性變應(yīng)性結(jié)膜炎,如能明確致敏原，應(yīng)避免接觸或行脫敏治療。局部可使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑等藥物治療癥狀嚴(yán)重者可全身用藥。重癥患者可使用糖皮質(zhì)激素，其原則為大劑量、短時間 反復(fù)發(fā)作而長期使用糖皮質(zhì)激素者，要密切觀察糖皮質(zhì)激素的副作用，尤其是眼壓升高,細(xì)菌性角膜潰瘍,一般不使用糖皮質(zhì)激素。病情控制，在足量有效

15、抗生素治療下，可局部小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕癥狀及抑制炎癥反應(yīng)。,真菌性角膜潰瘍,禁止使用糖皮質(zhì)激素,角膜病毒感染,1.有角膜潰瘍者禁用糖皮質(zhì)激素2.如角膜無潰瘍并同時有基質(zhì)水腫者可局部使用糖皮質(zhì)激素3.角膜基質(zhì)炎或內(nèi)皮炎可局部大劑量使用糖皮質(zhì)激素，但水腫控制后即停藥4.免疫抑制劑環(huán)孢素A可運(yùn)用于角膜基質(zhì)內(nèi)皮炎,干眼,1.輕度干眼不需要使用糖皮質(zhì)激素2.中重度干眼并伴有眼表炎癥的患者，可局部小劑量使用糖皮質(zhì)激素，炎癥控制后即停

16、藥3.對于慢性瞼板腺炎引起的干眼，需要進(jìn)行物理治療，在使用抗生素的同時可聯(lián)合局部使用糖皮質(zhì)激素,淺層鞏膜炎,淺層鞏膜炎又稱表層鞏膜炎，指發(fā)生在表層鞏膜的炎癥，女性多見，好發(fā)于角膜緣與眼外肌附著點(diǎn)之間的區(qū)域可有疼痛及刺激癥狀，鞏膜表面組織與其上的結(jié)膜有彌漫性充血和水腫，呈紫紅色，觸壓輕微疼痛。1.可局部應(yīng)用0.1％氟米龍滴眼液，4次/d。2.控制不佳時可用1％醋酸潑尼松龍。,鞏膜炎,鞏膜炎為鞏膜基質(zhì)層的炎癥，常合并角膜炎和葡萄膜炎

17、。病程長、易復(fù)發(fā)、療效差，可根據(jù)發(fā)病部位分為前鞏膜炎和后鞏膜炎。多見于壯年人，女性多于男性，半數(shù)雙眼先后發(fā)病1.口服潑尼松，0.5～1.5 mg?kg-1?d-1，病情穩(wěn)定1個月后可減量2.后鞏膜炎病情嚴(yán)重者可采用靜脈大劑量甲潑尼龍沖擊療法，劑量1g/d,一般不超3天，后改為口服潑尼松1～2mg?kg-1?d-1,葡萄膜炎,局部治療：熱敷、散瞳、局部糖皮質(zhì)激素及非甾體消炎眼藥，主要適用前葡萄膜炎的治療 全身糖皮質(zhì)激素治療：適用于后

18、葡萄膜炎和全葡萄膜炎以及雙眼葡萄膜炎 免疫抑制劑治療：單純糖皮質(zhì)激素治療不能緩解或炎癥反復(fù)發(fā)作，如Behcet病， 或由于全身疾病不能使用糖皮質(zhì)激素者，要考慮應(yīng)用免疫抑制劑治療。,1.給予適合的劑量（即能控制炎癥的劑量），而不應(yīng)一味加大劑量，以免過度用藥治療。2.給予足夠的劑量（指每天的劑量和總的劑量），不但達(dá)到及時有效控制葡萄膜炎之目的，還要實(shí)現(xiàn)徹底治愈炎癥之目的。3.在單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎無效或效果不佳時，若治療已經(jīng)

19、超過2周，應(yīng)考慮增加免疫抑制劑治療，減少糖皮質(zhì)激素的用量。,給藥途徑,滴眼劑點(diǎn)眼：①適應(yīng)證：前部葡萄膜炎及前房有炎癥的其他多種葡萄膜炎。②急性期：1％醋酸潑尼松龍或0.1%地塞米松，開始點(diǎn)眼頻度高，炎癥控制后點(diǎn)眼頻度逐漸遞減。③恢復(fù)期：0.1％氟甲松龍，點(diǎn)眼頻度應(yīng)逐漸遞減。長期使用要監(jiān)測眼壓和晶狀體混濁。,球旁注射：①適應(yīng)證：結(jié)膜下注射適用于嚴(yán)重的前葡萄膜炎，經(jīng)點(diǎn)眼治療效果不佳或出現(xiàn)角膜上皮損傷的患者，也可與抗生素聯(lián)合結(jié)膜下注射，治療細(xì)

20、菌性眼內(nèi)炎；后Tenon囊下注射主要用于單側(cè)中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎或伴有囊樣黃斑水腫的單側(cè)前葡萄膜炎。②常用藥物：甲潑尼龍40mg/ml或曲安奈德40mg/ml，前者藥物作用持續(xù)48～72小時，后者作用持續(xù)2～3周,口服：①適應(yīng)證：中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎，尤其適用于雙側(cè)受累者。②常用藥物及治療方法：潑尼松，0.5～1 mg?kg-1?d-1，治療1～2周后逐漸減量，劑量較大時可每1～2周減10mg,劑量較小時每周減2.5

21、～5mg，對于一些頑固性炎癥，常需要使用維持劑量（成人每天15～20mg），維持劑量通常需要使用數(shù)月后，再逐漸減量。,靜脈途徑給藥：①適應(yīng)證：在治療葡萄膜炎時，多不需要靜脈途徑給藥，在出現(xiàn)嚴(yán)重視網(wǎng)膜炎、視乳頭炎并在短期內(nèi)可造成視功能嚴(yán)重障礙或喪失者可考慮靜脈途徑給藥②常用藥物和治療方法：甲潑尼龍500mg/ｄ（與前述鞏膜炎中提到的大劑量沖擊劑量不同），靜脈滴注3天，之后改為潑尼松口服，減量方法同全身口服用藥③禁忌證：老年人、兒童、

22、孕婦；糖尿病、胃潰瘍、精神病患者。④應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣,白塞綜合征,白塞綜合征（Behcet syndrome）是一種累及眼、口腔、皮膚和生殖器等多系統(tǒng)的血管閉塞性疾病，主要表現(xiàn)為葡萄膜炎、多形性皮膚損害、口腔和生殖器復(fù)發(fā)性潰瘍等。病因不清，是自身免疫病。病理改變是閉塞性血管炎，血管基底膜可能是免疫反應(yīng)的主要襲擊目標(biāo)。,糖皮質(zhì)激素可以控制急性炎癥，但是不能防止白塞綜合征葡萄膜炎的復(fù)發(fā)。嚴(yán)重威脅視功能的炎癥急性發(fā)作，可以考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

23、大劑量沖擊療法?？诜o藥：對于青壯年而言，潑尼松起始量50～60mg/d，根據(jù)炎癥緩解情況逐漸減量。當(dāng)存在眼前部炎癥時，需要同時局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。2.建議同時口服免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等。3.不論是短時間服藥還是必須長期服藥，都必須嚴(yán)格注意逐漸減少給藥量。,Vogt-小柳原田病,Vogt-小柳原田?。╒ogt-Koyanagi-Harada disease）是一種伴有皮膚、毛發(fā)改變，聽力異常和腦膜刺

24、激征的雙眼彌漫性肉芽腫性全葡萄膜炎。病因不明，多認(rèn)為是一種自身免疫病，也有認(rèn)為可能與病毒感染有關(guān)。典型表現(xiàn)：發(fā)病前可有感冒樣癥狀，出現(xiàn)頭痛、耳鳴，然后出現(xiàn)雙眼葡萄膜炎，首先是后葡萄膜受累，如果炎癥未得到及時有效的控制，炎癥可向眼前段蔓延形成全葡萄膜炎。疾病后期出現(xiàn)皮膚、毛發(fā)脫色素表現(xiàn)，眼底呈典型的“晚霞樣”。,Vogt-小柳原田病有自愈的病例，但由于難以事先察覺是否是遷延性病例，因此除難以全身給藥的情況外，對所有病例均給予糖皮質(zhì)激素。

25、首次發(fā)病的病例而言，預(yù)防疾病遷延是主要目標(biāo) 從發(fā)病起1個月以內(nèi)采取潑尼松龍大劑量療法或沖擊療法，治療過程中糖皮質(zhì)激素逐漸減量，但是較早或過快的減少劑量可能會造成炎癥復(fù)發(fā)或遷延。治療6個月內(nèi)停藥的病例，炎癥復(fù)發(fā)幾率高。,大劑量療法：口服潑尼松龍初始量：1～1.2 mg?kg-1?d-1根據(jù)炎癥緩解情況每1～2周減量1次，開始每次減量5～10mg當(dāng)潑尼松龍減至30～35mg/d時，每次減量2.5mg，維持劑量15～20mg/d

26、最后隔日給藥，有助于炎癥穩(wěn)定緩解及下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能恢復(fù)。,脈沖沖擊療法：對于重癥病例，如雙眼廣泛滲出性視網(wǎng)膜脫離，可考慮首先采用甲潑尼龍1g靜脈滴注，連用3天后，改為口服潑尼松龍，采用1 mg?kg-1?d-1或40mg/d潑尼松龍的維持療法維持療法持續(xù)1～2周后，如果病情良好則逐漸開始降低服藥量，但此時仍不可以迅速降低給藥量。對于糖皮質(zhì)激素不敏感的病例，要聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等。對于遷延

27、病例，往往需要聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑,視網(wǎng)膜血管炎,非感染性視網(wǎng)膜血管炎，給予口服糖皮質(zhì)激素，如果炎癥遷延不愈，可考慮聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤等免疫抑制劑?？梢圆捎脻娔崴升垼话惴? mg?kg-1?d-12.療程至少3～6個月，病情頑固的要持續(xù)１年或１年以上 2.對糖皮質(zhì)激素有禁忌證者，可改用口服環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑制劑。3.如有大面積無灌注區(qū)出現(xiàn)，應(yīng)予光凝。,視神經(jīng)炎,視神經(jīng)的炎癥，在眼球內(nèi)段稱為視神經(jīng)乳頭炎，在眼球

28、后段稱為球后視神經(jīng)炎 1.治療時機(jī)：要求在發(fā)病8天內(nèi)治療。2.方案：甲潑尼龍靜脈注射 1g/ｄ (或250 mg /6ｈ)，共3天，隨后給予潑尼松1 mg?kg-1?d-1，11天；之后很快減量，在第15天給予潑尼松20mg/d，第16天和18天10mg/d。,外傷性視神經(jīng)病變,外傷性視神經(jīng)病變有視神經(jīng)的挫傷和斷裂傷 1.方案：（1）靜脈大劑量糖皮質(zhì)激素：①于傷后3天內(nèi)啟用治療的患者：首次甲潑尼龍30mg/kg，靜脈滴注8小時

29、，以后5.4 mg?kg-1?h-1，靜脈滴注，用藥至23小時；24～48小時內(nèi)用250mg/6h靜脈滴注，第3天起改口服50mg/d,逐漸減量至14天。②傷后3天以后開始治療的患者：首次甲潑尼龍1g靜脈滴注，然后改為500mg靜脈滴注，2次/d，滴注2天，后改為口服50mg/d, 逐漸減量至14天。（2）口服潑尼松：1 mg?kg-1?d-1, 分2次口服，共3天，繼續(xù)口服7.5mg/d，逐漸減量，用藥14天。,眼科手術(shù)后,青光眼術(shù)

30、后1.常規(guī)局部滴用糖皮質(zhì)激素眼藥水和（或）眼膏4周左右以抑制炎癥和瘢痕化。2.如果前房反應(yīng)較重或出現(xiàn)淺前房、惡性青光眼、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥，除局部滴用糖皮質(zhì)激素眼藥水外，也可選擇球旁注射糖皮質(zhì)激素，如曲安奈德40mg。,白內(nèi)障術(shù)后,1.局部使用糖皮質(zhì)激素眼水4周左右，以降低手術(shù)炎癥反應(yīng)。炎癥消失的患者可縮短點(diǎn)藥時間。常用的藥物包括0.5%氯替潑諾眼水、0.1%地塞米松眼水、0.1%氟米龍眼水等。2.亦可聯(lián)合使用非甾體消炎藥類眼水加

31、強(qiáng)抗炎效果，在術(shù)后2～4周將糖皮質(zhì)激素逐漸減量。3.使用糖皮質(zhì)激素眼水過程中，應(yīng)常規(guī)隨訪患者，監(jiān)測其副反應(yīng)如高眼壓，尤其在特殊病例如高度近視患者,可適當(dāng)縮短用藥時間。,視網(wǎng)膜扣帶術(shù)后,1.手術(shù)結(jié)束后行半球后一次注射地塞米松2.5 mg, 或曲安奈德0.5～1mg/kg等。2.術(shù)后2～4周內(nèi)點(diǎn)低濃度糖皮質(zhì)激素眼水，如0.5%氯替潑諾眼水、0.1%地塞米松眼水、0.1%氟米龍眼水等。3.點(diǎn)藥期間監(jiān)測眼壓，眼壓高時停藥或用其他藥物。,玻