糖皮質(zhì)激素講課課件

1、糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用,,糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用,三甲復(fù)審條款4．5．2．5，遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。一、糖皮質(zhì)激素的定義二、糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)三、糖皮質(zhì)激素的生理、藥理作用四、糖皮質(zhì)激素的副作用、禁忌癥五、相關(guān)法規(guī)、指南,糖皮質(zhì)激素的定義,糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質(zhì)醇（cortisol），具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，

2、還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。 化學(xué)結(jié)構(gòu)特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)。,腎上腺皮質(zhì),,球狀帶,束狀帶,分泌：糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）,網(wǎng)狀帶,分泌：少量糖皮質(zhì)激素 性激素（雄激素、雌激素）,分泌：鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）,糖皮質(zhì)類固醇的結(jié)構(gòu),常用糖皮質(zhì)激素的比較,藥物 抗炎效力 等效劑量(mg) 水鈉潴留 半衰期(h)短效:氫化可的松 1 20 ++

3、 8-12 可的松 0.3 25 ++ 8-12 中效：強(qiáng)的松 4 5 + 12-36甲潑尼龍 5 4 0 12-36曲安西龍 5 4 0 12-36長效：倍他米松

4、20-30 0.6 0 36-54地塞米松 2-30 0.75 0 36-54,糖皮質(zhì)激素吸收與排泄,外源性的糖皮質(zhì)激素在空腸上端被吸收，人工合成的糖皮質(zhì)激素與蛋白結(jié)合的能力低于內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素，因此，合成的糖皮質(zhì)激素有更多的游離部份可以被利用。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌入血后，80%~90%與血漿蛋白結(jié)合，極少部份游離。糖皮質(zhì)激素的分解代謝主

5、要在肝臟中進(jìn)行,糖皮質(zhì)激素的 生理、藥理作用,1.抗炎作用糖皮質(zhì)激素在藥理劑量下作用于感染性和非感染性炎癥時(shí)，減輕充血、降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎癥細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等）向炎癥部位移動(dòng)，阻止炎癥介質(zhì)如激肽類、組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等發(fā)生反應(yīng)，抑制吞噬細(xì)胞的功能，穩(wěn)定溶酶體膜，阻止補(bǔ)體參與炎癥反應(yīng)，抑制炎癥后組織損傷的修復(fù)等。,糖皮質(zhì)激素的 生理、藥理作用,2 .免疫抑制作用 藥理劑量的糖皮質(zhì)激素可影響免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，

6、包括可抑制巨噬細(xì)胞吞噬功能，降低網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消除顆?；蚣?xì)胞的作用，可使淋巴細(xì)胞溶解，以致淋巴結(jié)、脾及胸腺中淋巴細(xì)胞耗竭。此作用對(duì)T細(xì)胞較明顯，其中輔助性T細(xì)胞減少更顯著。還可降低自身免疫性抗體水平?；谝陨峡寡准翱姑庖咦饔?，故可緩解過敏反應(yīng)及自身免疫性疾病的癥狀，對(duì)抗異體器官移植的排異反應(yīng),糖皮質(zhì)激素的 生理、藥理作用,3.抗毒素作用糖皮質(zhì)激素能提高機(jī)體對(duì)有害刺激的應(yīng)激能力，減輕細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害，緩解毒血癥癥狀，也能減少內(nèi)熱原

7、的釋放，對(duì)感染毒血癥的高熱有退熱作用。,糖皮質(zhì)激素的 生理、藥理作用,4.抗休克作用解除小動(dòng)脈痙攣，增強(qiáng)心縮力，改善微循環(huán)，對(duì)中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有對(duì)抗作用。,糖皮質(zhì)激素的 生理、藥理作用,5. 對(duì)糖代謝的影響促進(jìn)糖異生，對(duì)抗胰島素，減少外周組織對(duì)糖的利用；糖耐量減退?類固醇性糖尿病,糖皮質(zhì)激素的 生理、藥理作用,6.對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響影響肝臟對(duì)氨基酸的攝取增加，外周組織對(duì)氨基酸的攝取減少——抑制蛋白質(zhì)合

8、成，促使蛋白質(zhì)分解，形成氮負(fù)平衡增加尿鈣排瀉，抑制腸內(nèi)鈣吸收，促進(jìn)甲狀腺激素的分泌而加強(qiáng)破骨作用?低蛋白血癥、皮膚變薄、肌肉萎縮、兒童生長發(fā)育障礙、骨質(zhì)疏松,糖皮質(zhì)激素的 生理、藥理作用,7．對(duì)脂肪代謝的影響動(dòng)員脂庫中脂肪分解阻礙脂肪細(xì)胞攝取葡萄糖，抑制脂肪合成血糖升高興奮胰島素分泌，促進(jìn)機(jī)體某些部位的脂肪合成；?脂肪異常分布，產(chǎn)生皮質(zhì)醇增多癥的體態(tài),糖皮質(zhì)激素的 生理、藥理作用,8．對(duì)水鹽代謝的影響增加腎血流量和

9、濾過率，對(duì)抗醛固酮和抗利尿激素化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮有類似，因而有部分鹽皮質(zhì)激素的潴鈉排鉀作用?高血壓、低血鉀,糖皮質(zhì)激素的 生理、藥理作用,9．對(duì)心血管系統(tǒng)的影響提高心肌收縮功能，加速傳導(dǎo)系統(tǒng)作用，抑制傳導(dǎo)組織的炎性反應(yīng)，增加小血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性——改善微循環(huán)大劑量、長時(shí)間?使心肌發(fā)生退行性變化和損害久用后使心肌收縮力下降,糖皮質(zhì)激素的 生理、藥理作用,10.對(duì)消化系統(tǒng)的影響增加胃蛋白酶分泌，抑制成纖維細(xì)胞活力和粘液分

10、泌?胃、十二指腸潰瘍形成，出血、穿孔,糖皮質(zhì)激素的 生理、藥理作用,11．對(duì)血液系統(tǒng)的影響延長紅細(xì)胞壽命，抑制紅細(xì)胞被吞噬促使骨髓中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞向外周釋放，邊緣池向循環(huán)池轉(zhuǎn)移抑制骨髓嗜酸性粒細(xì)胞釋放，加速該細(xì)胞破壞抑制淋巴組織增生并溶解淋巴細(xì)胞，淋巴組織萎縮，細(xì)胞減少活躍巨核細(xì)胞，使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間。,糖皮質(zhì)激素的 生理、藥理作用,12．對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響對(duì)下丘腦一垂體有抑制（負(fù)反饋）作

11、用，CRH和ACTH減少，腎上腺皮質(zhì)分泌下降?腎上腺皮質(zhì)萎縮，應(yīng)激狀況易發(fā)生腎上腺危象,糖皮質(zhì)激素的 生理、藥理作用,13．對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響阻止內(nèi)原性致熱原——對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的作用使顱內(nèi)血管通透性降低——利于降低腦脊液壓力 和減輕腦水腫海馬、杏仁核和大腦有激素的特異受體，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性?興奮、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神癥狀,糖皮質(zhì)激素的 生理、藥理作用

12、,14.對(duì)皮膚的影響皮膚創(chuàng)面不愈合痤瘡、毛囊炎皮膚變薄,糖皮質(zhì)激素的副作用,誘發(fā)或加重感染內(nèi)分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合征，多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松，無菌性骨壞死，自發(fā)性骨折，抑制兒童生長發(fā)育，肌無力，骨病消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎,糖皮質(zhì)激素的副作用,? 心血管系統(tǒng)：高脂血癥,動(dòng)脈粥樣硬化,高血壓.? 泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留,低鉀.? 神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮,欣快,激動(dòng),失眠,精神分裂

13、,大劑量驚厥(兒童).,糖皮質(zhì)激素的副作用,? 血液系統(tǒng)：外周血中性粒細(xì)胞上升,紅細(xì)胞和血小板上升,凝血時(shí)間縮短.? 其他：白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).胰腺炎,糖皮質(zhì)激素的禁忌癥,? 嚴(yán)重精神病? 活動(dòng)性潰瘍和新近的胃腸手術(shù)? 糖尿病? 妊娠期（尤在初期）? 重癥高血壓? 耐藥性細(xì)菌和真菌感染不能控制者及水痘? 皮質(zhì)醇增多癥? 骨質(zhì)疏松,糖皮質(zhì)激素用法,小量 30mg/日

14、強(qiáng)的松/甲潑尼龍疾病活動(dòng)期沖擊量 >1000mg/日 甲潑尼龍靜脈滴注，連用3天病情危重維持治療量： 強(qiáng)的松10mg·d-1以下,大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法,1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng)而后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥一般使用甲潑尼龍(MEP)MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4-12周,大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法,指的是短期內(nèi)(3-5天)、大劑量(每日10-2

15、0mg/kg或500-1,000mg)應(yīng)用甲潑尼龍迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。,靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)證,適用于有器官和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE,如：神經(jīng)－精神狼瘡肺出血嚴(yán)重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等,靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)證,風(fēng)濕性疾病只有在危重或難治性的情況下才選用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。,糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用,針對(duì)不同疾病采用不同劑量；病情平穩(wěn)后應(yīng)用維持量維持；因人而

16、異尋找最低的維持量,以避免醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不全.逐漸減藥，防止反跳.強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)-必要時(shí)加藥.激素用量過大，不易減撤應(yīng)及早聯(lián)合用藥(免疫抑制劑).低鈉、高鉀飲食，補(bǔ)蛋白質(zhì).VitD2 5,000 U及補(bǔ)鈣.防治感染.,糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用,相關(guān)法規(guī)、指南1.《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號(hào)2.《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》(試行) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎