支氣管肺發(fā)育不良

1、支氣管肺發(fā)育不良,陳大鵬四川大學華西第二醫(yī)院,定義發(fā)病機制診斷標準影像學檢查治療,1.定義： 1967年Northway等首次提出了支氣管肺發(fā)育不良（Bronchopulmonary dysplasia, BPD）的概念。認為本病繼發(fā)于嚴重呼吸窘迫綜合征(Respiratory distress syndorm，RDS)，與氧毒性及機械通氣氣壓傷等密切相關。,1979年Bancalari等 將BPD定義為：(1

2、)患呼吸衰竭的新生兒；(2)需要機械通氣至少3 d并且持續(xù)給氧超過28 d；(3)有呼吸困難的體征和肺部的放射學表現。這個定義在1980～1990年之間被廣泛作為診斷標準。,后曾用新生兒慢性肺疾病(chronic lung disease，CLD)這一術語替代。在2000年6月由美國多家國立衛(wèi)生研究機構共同舉辦的BPD研討會上一致通過仍用BPD這一名稱替代CLD，以在流行病學、病因和預后等方面與發(fā)生在嬰兒期的其他慢性肺疾病區(qū)別，同時制定

3、了BPD新定義及分度。,定義：(1)新生兒持續(xù)用氧至少28 d； (2)肺部放射學異常表現。注意：胸部x線不作為疾病嚴重性的評估依據,BPD分度,肺部x線表現不應作為疾病嚴重性的評估依據。而肺部CT由于分辨率高，掃描時采用<3 mm薄層掃描，可提高圖像分辨率，可發(fā)現早期或各種間質性病變，在輔助診斷BPD中具有重要價值。因此被更多地提倡使用。,2.發(fā)病機制,BPD由多種因素引起，其本質是在遺傳易感性的基礎

4、上。氧中毒、氣壓傷或容量傷以及感染或炎癥等各種不利因素對發(fā)育不成熟的肺導致的損傷。以及損傷后肺組織異常修復。,2.1早產兒肺發(fā)育不成熟：過去認為，經典BPD與NRDS與機械通氣密切相關，以后的研究不斷證實，低胎齡、低出生體重兒肺發(fā)育不成熟仍是發(fā)生BPD的最基本因素。,2.2氧自由基損傷：臨床和動物實驗均表明，高濃度氧可損傷肺組織。吸入高濃度氧在體內可形成高活性的氧自由基，而早產兒體內抗氧化酶活性水平不足， 不能及時清除肺內產生的氧自由基

5、。,2.3機械通氣：機械通氣的早產兒由于高容量或高壓力導致肺泡損傷，肺部慢性炎癥滲出和水腫，致肺表面活性物質失活，延長呼吸機使用，誘發(fā)或加重BPD。,2.4感染和炎性損傷：產前感染可使各種炎性因子和前列腺素水平升高導致胎肺發(fā)育受阻以及觸發(fā)早產。感染時產生炎性介質引起炎性細胞在肺內聚集，活化的中性粒細胞和巨噬細胞釋放大量氧自由基，造成肺損傷。,2.5肺間質水腫：輸液、補鈉過多可引起肺間質水腫，導致BPD發(fā)病率增加。出生后在整個新生兒期合理

6、控制水、鈉攝入有利于預防BPD發(fā)病。,3 診斷標準：國內：(1)機械通氣28 d后仍依賴氧且在胸片上有異常表現；(2)校正胎齡至36周仍依賴吸氧。,針對x線的不典型性，胸部CT被更多提倡使用，可以發(fā)現肺部的各種間質性病變，對BPD診斷具有重要意義。,病例【1】,病例【1】,病例【2】,病例【2】,5.預防及治療5.1肺表面活性物質&早產兒肺發(fā)育不成熟使肺表面活性物質缺乏，后期持續(xù)正壓通氣強迫缺乏肺表面活性物質的肺泡被動

7、開放和關閉更易導致肺損傷。,&自l980年以來，研究者們發(fā)現PS的使用可使RDS患兒癥狀得到緩解，早期使用PS組明顯縮短需機械通氣的時間及降低BPD發(fā)病率,&Bancal E提出BPD的產生主要是多種因素協同作用導致機械通氣的時間延長以及炎癥反應的爆發(fā)，肺表面活性物質的治療雖然可以使重癥患兒病情得到緩解，減少死亡率，但并不能從本質上減少其發(fā)生率。,&目前國內多數學者認為：早產兒及RDS的患兒可氣管內給予肺表面活性

8、物質，能有效預防RDS發(fā)生或減輕其嚴重程度，縮短機械通氣時間，減少BPD發(fā)生。,5.2機械通氣&機械通氣解決了肺的通氣障礙，但同時可能帶來肺組織繼發(fā)性損傷。BPD的患兒對呼吸機給氧產生依賴，必然進一步造成肺損傷。,&Mariani等的實驗表明把PaO2定在大約50mm Hg是較安全的且較少有BPD發(fā)生。對于已產生BPD的患兒，不能強求其血氣達到理想水平，應使PaO2維持在可耐受性低水平(50～55 mm Hg)和最高P

9、aCO2(50～60 mm Hg)之間，從而減少肺損傷。,5.3氧氣療法 適宜的氧療有助于減少BPD的發(fā)生。,提倡早產兒采用低流量鼻導管給氧，以氧濃度維持在組織可耐受的最低水平PaO2(50～55mm Hg)，并采用經皮氧飽和度監(jiān)測，隨時進行適當調整，有助于臨床合理進行氧療，最終減少BPD的發(fā)生。,5.4糖皮質激素激素具有抑制炎癥反應，減輕支氣管痙攣及肺水腫和肺纖維化，促進肺抗氧化酶及表面活性物質的生成，改善肺功能等作

10、用。,20世紀90年代糖皮質激素已成為BPD預防與治療的常規(guī)用藥。近年來對BPD患兒激素應用進行回顧性研究發(fā)現：激素會影響肺成熟、體格發(fā)育、神經運動發(fā)育和加重視網膜病變，并且易造成高血糖、高血壓、腸穿孔以及增加感染機會。,5.5利尿劑及支氣管擴張劑 利尿劑用于治療BPD引起的肺水腫效果顯著。在迅速控制肺水腫，改善肺順應性，減低氣道阻力，改善肺功能等方面呋塞米(速尿)為首選。每日l～2mg/ kg，每周用2～3 d，直至能夠停氧。,支

11、氣管擴張劑如氨茶堿、β受體激動劑可降低氣道阻力，擴張氣道，改善通氣功能，興奮呼吸中樞，增加膈肌運動及利尿等，對已發(fā)生BPD的患兒可以全身或局部應用。,5.6抗感染 BPD患兒易合并肺部及全身感染，導致病情惡化而危及生命。應密切觀察是否合并感染，根據病原有針對性選擇抗生素，足量足療程治療。,5.7限制液體Stephens BE發(fā)現早期大量補液（170 mL／kg·d以上）會增加患兒PDA的風險。而PDA存在左向右分流，肺血流

12、量及肺液增加，肺功能降低和氣體交換減少，增加BPD易感性。BPD患兒應嚴格控制液體量，一般每天控制在80～l00mL／kg。,5.8營養(yǎng)支持肺的正常發(fā)育、抗損傷以及修復能力均有賴于充足且合適的營養(yǎng)支持。BPD患兒呼吸增加，氧耗量大，能量消耗也加大，因此必須保證熱卡的供給，一般需要140～l60 kcal／kg／d。,5.9人類重組抗氧化酶一超氧化物歧化酶 (rhCuZn) 對于可能發(fā)生BPD的小早產兒，出生時預防性氣管內滴人

13、rhCuZn，可增加抗氧化防御能力，預防氧化應激反應導致的長期肺損傷，是目前試用于臨床的一種有前景的預防BPD藥物。,循證醫(yī)學關于BPD的探討：【1】氧療仍然是BPD患兒的重要治療方法。目標SpO，控制在90％ 以下可能降低遠期肺病殘，而不會明顯增加神經系統后遺癥?！?】目前，尚沒有充足的證據支持允許性高碳酸血癥和iNO可作為防治BPD的常規(guī)呼吸治療策略。,【3】早期或預防性使用表面活性物質可能不僅降低BPD患兒的死亡率，而且也有益

14、于呼吸系統遠期預后。【4】短期使用利尿劑能夠改善ELBW嬰兒的肺功能和氧合，但現有證據不支持長期使用利尿劑。,【5】目前，唯一獲得證實的對BPD具有長期防治效果的治療是反復大劑量VitA肌肉注射，但其對BPD發(fā)生率的影響不大。臨床上應根據當地BPD發(fā)病率及充分評估VitA治療的潛在危險而決定是否為ELBW嬰兒實施這種治療。,【6】最近證實早期使用咖啡因能夠降低BPD的風險。但是，在推薦該治療作為預防BPD的常規(guī)方法前需要對咖啡因試驗的