心臟術(shù)后早期常規(guī)處理

1、心臟術(shù)后早期常規(guī)處理心臟術(shù)后早期常規(guī)處理1、術(shù)后早期心血管系統(tǒng)的處理術(shù)后早期心血管系統(tǒng)的處理循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定是保證其他臟器功能的前提。術(shù)后的首要問題是維持心血管功能正常，維持正常的心排出量及合適的血管張力，保證各重要臟器的血供。（1）血容量：）血容量：體外循環(huán)后體內(nèi)以血容量不足最為常見。先心病患兒對(duì)于血容量變化較為敏感，術(shù)后補(bǔ)充血容量更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免補(bǔ)液過多，過快，造成心臟負(fù)荷過重。1、血容量不足的主要原因：a：手術(shù)失血，包括術(shù)中術(shù)后失

2、血；b：低溫體外循環(huán)引起毛細(xì)血管滲透性改變，體液分布異常，有效血容量減少；c：術(shù)中術(shù)后失血未得到及時(shí)補(bǔ)充；d：術(shù)中術(shù)后大量利尿，可引起或加重血容量不足；e：體外循環(huán)對(duì)紅細(xì)胞的破壞，體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能異常紅細(xì)胞，使血容量減少。2、血容量不足的評(píng)估：病人進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房后，主要根據(jù)中心靜脈壓、左房壓（肺毛細(xì)血管嵌壓）、動(dòng)脈壓、血細(xì)胞比容來判斷血容量。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)通過左房測(cè)壓管或SwanGanz導(dǎo)管，密切監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)，要進(jìn)行相應(yīng)評(píng)價(jià)與處理

3、。3、血容量不足的處理：補(bǔ)充機(jī)血或庫血，體外循環(huán)停機(jī)后，如人工心肺機(jī)內(nèi)仍有剩余機(jī)血，可將剩余機(jī)血裝入無菌瓶內(nèi)，再輸入體內(nèi)。庫血以3天內(nèi)為宜，大量輸血時(shí)應(yīng)將庫血加熱，避免病人體溫下降。4、自體血的應(yīng)用：自體血的應(yīng)用包括自體庫血回輸和術(shù)中術(shù)后自體血回輸。為減少庫血的應(yīng)用，避免輸血的并發(fā)癥，自體血回輸可在魚精蛋白中和肝素后輸注，不僅可有效的補(bǔ)充血容量同時(shí)補(bǔ)充凝血因子，有利于減少術(shù)后滲血。目前，在發(fā)達(dá)國家心血管手術(shù)時(shí)，均備有血液凈化裝置，手術(shù)時(shí)

4、的出血均經(jīng)過凈化回輸給病人，甚至術(shù)后24小時(shí)胸腔與縱隔引流瓶的出血也經(jīng)凈化回輸給病人。5、成分輸血：按照血常規(guī)檢查的結(jié)果，可有針對(duì)性的選擇紅細(xì)胞、血漿或血小板，如血細(xì)胞比容低，血容量不足，則補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液即可，如血細(xì)胞比容達(dá)到要求，仍血容量不足，可單純補(bǔ)充血漿或白蛋白。6、補(bǔ)充白蛋白：血漿白蛋白可提高膠體滲透壓，減輕組織間質(zhì)水腫，提高血管內(nèi)的血容量，改善臟器功能及利尿作用。對(duì)于體外循環(huán)早期，由于手術(shù)創(chuàng)傷引起的全身炎性反應(yīng)，血管內(nèi)皮間隙因

5、炎癥作用而擴(kuò)大，從而可使部分低分子蛋白滲出，加重組織水腫，所以對(duì)白蛋白的應(yīng)用時(shí)機(jī)尚有不同的看法。一般認(rèn)為，如非特別急需，以體外循環(huán)結(jié)束后46小時(shí)，全身炎性反應(yīng)呈消退去世后再應(yīng)用為佳。體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后病人，血容量不足，通常是全血喪失引起，以補(bǔ)充全血為主，血細(xì)胞比容達(dá)0.35以上，則可補(bǔ)充白蛋白或晶體。如生化檢查結(jié)果未有明顯提示晶體滲透壓過高，則盡量減少水分的輸入，以補(bǔ)充膠體為主。輸血、輸液速度視病情而定，如血容量嚴(yán)重不足，可于30分

6、鐘內(nèi)快速輸注200400ml，必要時(shí)速度可以更快，甚至加壓輸血，待血壓穩(wěn)定后再緩慢補(bǔ)充。但必須注意，對(duì)心功能欠佳病人，在應(yīng)用強(qiáng)心藥物同時(shí)，緩慢補(bǔ)充血容量。在緊急情況下，如暫無備用的膠體或合適晶體，可改變病人體位，以增加回心循環(huán)血量，如抬高雙下肢或輕壓腹部，亦可暫時(shí)彌補(bǔ)循環(huán)血量不足。（2）心功能支持：）心功能支持：無論是先天性心臟病或后天性心臟病的病人，手術(shù)、麻醉和監(jiān)護(hù)醫(yī)生，術(shù)前必須了解病人心功能狀態(tài)，預(yù)測(cè)術(shù)中與術(shù)后心功能可能發(fā)生的變化，

7、并根據(jù)術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)一步評(píng)估心功能狀況，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用輔助藥物。應(yīng)該明確，并非所有心臟術(shù)后病人均需正性肌力藥物。如血容量補(bǔ)充滿意，中心靜脈壓及左房壓偏高，動(dòng)脈壓偏低時(shí)，提示有心功的存在，右心導(dǎo)管可直接測(cè)定周圍血管阻力，明確周圍血管阻力狀態(tài)。輕度周圍血管阻力降低可利用補(bǔ)充血容量來調(diào)整，即適量補(bǔ)血補(bǔ)液。嚴(yán)重血管張力降低需要應(yīng)用縮血管藥物：a、去甲腎上腺素：為α受體激動(dòng)劑，促使血管收縮，常用量、用法及配方與腎上腺素相同。b、苯腎上腺素：主要興奮α

8、受體，有明顯的血管收縮作用，與去甲腎上腺素作用相同，作用弱而持久，毒性小，但使腎臟血流減少比去甲腎上腺素更為明顯，現(xiàn)臨床已較少應(yīng)用。2、外周血管阻力升高的處理：體外循環(huán)后，以外周血管阻力升高最為常見，臨床表現(xiàn)有肢端末梢溫度低，體溫不升，尿量少等。該種情況在應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物的同時(shí)，應(yīng)用強(qiáng)心藥物，補(bǔ)充血容量。常用的藥物如下:a、硝普鈉為首選的擴(kuò)張血管藥物，有明顯的擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓的作用，以及輕度擴(kuò)張靜脈的作用。靜脈滴注后在體

9、內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榍杌?，?jīng)肝臟代謝為硫氰酸鹽，再隨尿中排出。該藥起效快，作用時(shí)間短。使用方法為100mg硝普鈉加入5%葡萄糖溶液250ml中，微泵緩慢輸注，常用劑量為16ug(kg.min)，儲(chǔ)存及應(yīng)用過程中應(yīng)避光。如應(yīng)用劑量過大，血液中每100ml硝普鈉含量大于10ug，可發(fā)生氰化物中毒，引起細(xì)胞耗氧抑制，表現(xiàn)為混合靜脈血中氧含量升高，動(dòng)靜脈氧差變小，代謝性酸中毒。病人可出現(xiàn)厭食、肌肉痙攣、定向力障礙、驚厥等癥狀。氰化物中毒采用25%硫代硫酸

10、鈉150mgkg于15分鐘內(nèi)靜脈輸注，在硫氰酸酶的參與下，與體內(nèi)氰離子結(jié)合，形成無毒的硫氰酸鹽排出體外。近年來，隨著體外循環(huán)技術(shù)的逐步改進(jìn)，硝普鈉的應(yīng)用日趨就減少。b、妥分安拉明：為α受體阻斷藥，主要作用為擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，減輕心肌耗氧，有利于心功能恢復(fù)。作用發(fā)生快，持續(xù)時(shí)間短，常用靜脈劑量為2mg(kg.min)。c、硝酸甘油：擴(kuò)張血管作用較硝普鈉弱，可以降低靜脈張力和降低冠狀動(dòng)脈血管阻力，用于冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋的病人，可減少或避

11、免冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心肌缺血。常用劑量為0.53ug(kg.min)。2、術(shù)后早期呼吸支持、術(shù)后早期呼吸支持輔助呼吸早在術(shù)中主動(dòng)脈開放后，就已經(jīng)開始，回監(jiān)護(hù)病房后為預(yù)防護(hù)送途中缺氧，早期予以純氧呼吸機(jī)輔助呼吸，1020分鐘后，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整至合適的氧濃度。通常應(yīng)用氧濃度在4050%，保持動(dòng)脈血氧分壓在100200mmHg，通氣方式為同步間歇指令性通氣（synchronizedintermittentmatyventilation，

12、SIMV）。其優(yōu)點(diǎn)為病人無自主呼吸時(shí)可提供間歇正壓通氣（intermittentpositivepressureventilation，IPPV），保證病人有效供氧。呼吸頻率分別為1020分鐘，潮氣量為810mlkg，吸氣和呼氣比例為1：1.52.0，濕化器溫度調(diào)至37℃左右，適當(dāng)應(yīng)用呼吸終末正壓通氣（positiveendexpiratypressure，PEEP），PEEP一般在36cmH2O。呼吸輔助過程中注意聽診雙肺呼吸音，及時(shí)

13、吸痰。為保持病人安靜，可給予嗎啡、芬太尼或地西泮等鎮(zhèn)靜劑。觀察病人床邊胸片，及時(shí)了解胸膜腔肺臟有無異常病變，以及調(diào)整合適的氣管插管深度。隨著麻醉及體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于術(shù)前心肺功能良好，手術(shù)順利病人，術(shù)后68小時(shí)通常可以停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管。部分心肺功能差的病人需延長呼吸機(jī)輔助時(shí)間。符合以下條件者可以試停呼吸機(jī)：a、近4小時(shí)未使用長效鎮(zhèn)靜及呼吸抑制劑；b、病人清醒，對(duì)刺激反應(yīng)敏感，肌力恢復(fù)正常；c、雙肺呼吸音清晰，無血?dú)庑兀瑒?dòng)脈血