pci術后心臟康復共識

1、冠心病介入術后心臟康復,高煒 北京大學第三醫(yī)院,冠心病康復相關中國專家共識,中華醫(yī)學會心血管病學分會、中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會、中國老年學會心血管病專業(yè)委員會于2013年4月聯(lián)合發(fā)布冠心病康復與二級預防中國專家共識,PCI術后運動康復專家共識：落實全程康復理念，改善患者術后預期—中國介入性心臟病學雜志. 2016，24（7）：361-369,中國冠心病介入治療發(fā)展趨勢,中國冠心病介入治療進入高速發(fā)展期,年度上報例數(shù),PC

2、I是冠心病的有效治療手段,,,降低急性心肌梗死和高危心絞痛患者死亡率改善癥狀，提高生活質(zhì)量,PCI不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠脈粥樣硬化的生物學進程支架術后再狹窄支架術后血栓形成不完全血運重建及/或微血管病變等導致的心絞痛心力衰竭、心律失常、猝死不能消除冠心病危險因素許多患者存在運動耐量下降-運動不足、不當運動精神壓力大，焦慮抑郁高發(fā)二級預防不規(guī)范、不達標患者依從性差……,介入治療術后仍面臨的問題,PCI術后心臟風險依然存在,R

3、ezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,PCI術后10年死亡風險仍超過30%,PCI術后無事件生存率提高,單純血運重建不能有效提高運動耐量,急性心梗接受PCI治療，7-30天后行心肺運動試驗，n=326 單支血管病變患者118例多支病變完全血運重建患者112例多支病變不完全血運重建患者96例 完全血運重建和不完全血運重建對運動耐量無明顯影響,W

4、 Zhao, FC Zhang, W Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014;9:50,8,,高血壓,缺少鍛煉,飲酒過量,吸 煙,超 重,糖尿病,血脂異常,遺傳因素,不合理膳食結(jié)構,控制危險因素,PCI,PCI術后綜合康復治療,心臟運動康復,心臟康復的循證醫(yī)學證據(jù)及相關機制,運動訓練顯著改善心絞痛癥狀,Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):237

5、9-86,前瞻性觀察性研究，入選 3672 例成功進行支架置入患者分為運動訓練組 (n=1592 ) 和對照組 (n=2080 )評估運動訓練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響,39%,運動訓練顯著提高運動耐量,Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8,n=1312，PCI 或CABG術后患者參加36期心臟康復訓練對比心臟康復訓練對糖尿病和非糖尿病患者的療效

6、差異,不合并糖尿病組,合并糖尿病組,運動康復降低心血管事件率,Lawler PR, et al. Am Heart J, 2011, 162:571-584,,美國國家心血管數(shù)據(jù)庫Cath PCI注冊研究資料顯示：美國PCI術后參與心臟康復的比例約為60%日本、英國等參加心臟康復的比例也達21-30%中國PCI術后康復仍處于起步階段,,,減緩/抑制動脈粥樣硬化進展，預防冠心病發(fā)展減少心臟事件、降低再發(fā)和死亡率、延長壽命提高運動耐

7、量和生存質(zhì)量,預防冠心病心肌梗死和PCI后長期相關并發(fā)癥提高功能水平，改善癥狀,PCI術后心臟康復,規(guī)避心血管運動康復風險,PCI術后心臟康復評估內(nèi)容/方法,急診冠脈介入？冠脈病變特點和程度是否完全血運重建有無介入相關嚴重并發(fā)癥介入治療徑路：橈動脈or 股動脈PCI術后時間術后用藥情況……接受運動評估的目的評價治療效果指導進一步治療了解有再發(fā)缺血？,患者的臨床特點-介入相關,掌握不同運動評估手段的特點,CPET,E

8、T,Stress Echo,,簡便易行，初步評估,全面而精確,通用而普及,結(jié)構+功能,6MWT,Cardiopulmonary Exercise Testing(CPET),評價整體心肺功能的CPET,全面客觀評價心肺功能儲備和功能受損程度,運動心電圖與運動心肺試驗,,試驗時間、預計METs心肌缺血情況各階段心率各階段血壓心律失常,峰值VO2無氧閾時的VO2和心率恢復過程中的氧動力學最大換氣比值肺通氣量和呼吸儲備VE

9、/VCO2斜率,,,全面客觀評價心肺功能儲備和功能受損程度,,冠心病CPET檢測具有安全性,趙威等. 北京大學學報（醫(yī)學版）, 2011, 43:608.,運動試驗心肌梗死和死亡報道的發(fā)生率是0-0.005%近期報道，運動中或運動后需要住院、心肌梗死或猝死的危險分別為≤0.2%、0.04% 和 0.01%,接受PCI治療的STEMI患者行早期（30天內(nèi)）CPET安全可行,提前終止CPET的原因,運動評估要有安全性保障,,運動耐量與性別

10、和年齡相關,峰值耗氧量（ Peak oxygen consumption VO2)：是運動耐量最直接、最精確的表達方式代謝當量(Metabolic Equivalent，METs)：是運動強度的衡量單位，為了簡便地表達耗氧量所代表的運動強度，將正常成人坐位安靜狀態(tài)下的代謝率(3.5mlO2/kg/min)做為一個單位，將運動時代謝率與之相比的比值，用于表示運動強度,波洛克心血管康復教科書。 北京大學出版社。,PCI術后運動康復危險分層

11、,,PCI術后心臟康復流程,I期：針對住院患者的早期運動。根據(jù)患者病變和介入特點制定明確的康復程序II期：出院后早期（2周-數(shù)月內(nèi)）運動康復，推薦每天訓練30～60 min，3～5 次/周III期：居家或社區(qū)長期康復，維持已形成的健康生活方式和運動習慣 ，低?；颊邿o需醫(yī)學監(jiān)護，中高危患者仍需監(jiān)護或指導,PCI術后患者運動訓練,熱身活動（5~10min）,監(jiān)護下運動,心梗PCI術后患者心臟康復,放松運動（5~10min）,,,,合適

12、運動量的主要標志運動后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對話，全天感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好運動后脈搏、血壓不能在6~8min內(nèi)恢復者，說明運動量過大，應及時加以調(diào)整若脈搏次數(shù)不增加或增加較小，說明運動量不足，不能達到治療目的應逐量加以調(diào)整,心臟康復患者運動訓練的安全性,,了解具有警告性的癥狀及體征出現(xiàn)胸痛、胸悶，休息或含服硝酸甘油0.5mg ，持續(xù)不緩解應立即就醫(yī)出現(xiàn)頭暈、氣短、極度疲乏、明顯

13、心悸，及時就醫(yī)心率過快或過慢，特別是在休息短時間后仍不能回復正常心率時，及時就醫(yī),患者運動訓練的安全性,藥物對運動耐量的影響,冠心病患者綜合心臟康復程序,世界衛(wèi)生組織5步戒煙咨詢方案,N=914, ACS病人CR：3個月標準康復CR+G: 增加9個月生活方式改善和健身小組課程CR+T: 增加9個月生活方式改善+電話指導18個月進行系統(tǒng)冠心病風險評估CR+G: 戒煙率增加（13.4% vs. 21.3%)，TC顯著降低，焦慮發(fā)

14、生率降低， 每日行走步數(shù)增加， 但并未進一步降低血壓和BMICR+G 和CR+T組健康相關生活質(zhì)量顯著增高,OPTICARE 研究Optimal Cardiac Rehabilitation,為期一年的強化心臟康復計劃雖然不能改善心血管危險評分，但能促進患者保持更積極健康的生活方式,Ron Von Domburg , 2016 ESC,VO2peak (ml?kg-1?min-1 ),規(guī)律運動習慣是運動耐力的獨立影響因素,接受PCI

15、治療的STEMIn=239評價發(fā)病前是否規(guī)律運動與發(fā)病后早期VO2peak的關系單因素分析，二者間差異無顯著性經(jīng)性別、年齡及臨床特征等多因素校正，既往規(guī)律運動是STEMI后早期VO2peak的獨立影響因素,趙威, 等. 中華內(nèi)科雜志, 2012, 51: 453.,P=0.004,,40-49歲人群中規(guī)律運動者即使發(fā)生STEMI運動耐量仍優(yōu)于不運動者,33,冠心病PCI術后運動康復,運動康復訓練和臨床藥物治療是心臟病治療中相

16、輔相成的兩個方面，適時調(diào)整藥物和運動處方從事心臟康復的醫(yī)務人員應具有良好的臨床診斷和搶救能力，應了解患者臨床特點，尤其是介入治療的適應證、病變特點和介入相關信息、治療效果等，可能的并發(fā)癥及DAPT情況PCI術后病人接受抗凝抗血小板治療, 運動康復中應注意有無出血傾向，避免意外傷害 出院后應定期進行門診隨訪和康復評定，運動康復中出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭或心律失常應及時就診，注意除外再狹窄、支架血栓或冠脈病變進展,PCI 患者綜合心臟康復