心臟術(shù)后腹膜透析

1、心臟術(shù)后腹膜透析,外科監(jiān)護：孫佳,,心臟手術(shù)后：心力衰竭 低心排 腎血流減少 腎功能衰竭 無法排出水分和代謝產(chǎn)物,,腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細血管內(nèi)的血漿成分進行溶質(zhì)

2、和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，同時通過透析液補充機體所必需的物質(zhì)。通過不斷的更新腹透液，達到腎臟替代或支持治療的目的。,腹膜透析,腹透管位置：盆腔最低處。直腸膀胱陷凹&直腸子宮陷凹,腹膜透析的基本原理,毒素清除的主要機制溶質(zhì)從濃度高一測向濃度低一側(cè)的跨膜轉(zhuǎn)運跨膜轉(zhuǎn)運速度 濃度梯度 分子量大小 其它D/P值 透析液/血漿濃度比,腹膜透析的基本原理,水分清除的主要

3、機制透析液和血液的滲透壓梯度透析液內(nèi)的滲透劑 —葡萄糖 濃度1.5% 2.5% 4.25%,,,,,,,腹膜透析的方式,持續(xù)非臥床腹膜透析 CAPD continuous ambulatory peritoneal dialysis間歇性腹膜透析 IPD intermittent peritoneal dialys

4、is自動腹膜透析 APD automated peritoneal dialysis其它方式,腹透管位置：,植管部位選臍與恥骨聯(lián)合連線的1/3處（左側(cè)麥氏點）；也可選旁切口。對于急性腎功能衰竭或中等只需短期透析者，可用穿刺法置管。而慢性腎功能衰竭需維持透析時，則需以手術(shù)方法置管。腹透管應送入膀胱直腸凹陷內(nèi)，此時患者訴有便意，即認為位置正確。為防止感染和漏液，可用Tenckhoff管，硅膠腹透管?；純耗暧谉o法主訴沒可通過胸

5、片證實位置導管。,腹透適應癥,急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭急性藥物或毒物中毒頑固水腫，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)其他： 腹膜透析對于上述情況下，同時合并出血傾向，嚴重心功能衰竭，年幼兒心功能不全等血透禁忌者尤為適用。,腹透禁忌癥,廣泛腸粘連及腸梗阻腹部皮膚廣泛感染無法植管者腹部大手術(shù)3天以內(nèi)，腹部有外科引流管嚴重肺功能不全腹腔內(nèi)血管疾患晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤、多囊腎疝未修補者不合作者或有精神病,腹透并發(fā)癥,急性并

6、發(fā)癥腹腔臟器損傷出血導管功能障礙1）隧道內(nèi)導管扭曲 2）導管移位 3）大網(wǎng)膜包裹使引流不暢 4）纖維蛋白凝塊堵塞腹透管腹透液外漏腹透管皮膚出口處感染腹痛,腹膜透析并發(fā)腹膜炎,診斷標準（三條標準中至少具備兩條）腹膜炎癥狀和體征腹透液混濁，白細胞〉100個/mm3 中性粒細胞 〉50%經(jīng)革蘭氏染色或培養(yǎng)證明腹透液中有細菌存在,,腹透管引流不暢：主要為單向阻滯，即液體可進入，但流出不暢，發(fā)生雙向阻滯者較少。其發(fā)生與纖維

7、蛋白、大網(wǎng)膜或血塊堵塞、透析管部位、腹膜粘連有關(guān)，應積極尋找病因做相應處理。此外，應鼓勵患者走動，變換體位，腹部按摩，使用藥物增強腸蠕動，為防止堵管，可于每日結(jié)束透析時以10～20mg肝素+生理鹽水20ml注入腹透管內(nèi)，然后以無菌紗布包扎。,,腹痛：與腹透液灌注或排出過快、透析管位置不適、高滲透析液、溫度過低、PH〈5.5、腹膜炎等有關(guān)。應盡量去除誘因，在透析液中加1～2%普魯卡因或利多卡因3～5ml，無效時減少透析次數(shù)或縮短留置時間。

8、,護理原則,配制透析液及透析操作時必須嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)；透析液注入管應采用密閉式每72hr更換整套透析裝置一次。兒童一次進入腹腔液為10-30ml/kg。透析過程中密切觀察透出液的顏色和澄清度，定期送檢做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。 觀察病人體溫變化，腹部有無壓痛，如已有感染，按醫(yī)囑予抗生素治療。,,有腹痛的病人可適當調(diào)整透析管的位置，透析液的溫度、流速和酸堿度。腹脹者可能由于腸蠕動減少所致，可常規(guī)配合開

9、塞露灌腸，熱敷或輕輕按摩腹部；鼓勵病人多食富含纖維素的食品，必要時予以表飛鳴，新斯的明等藥緩解癥狀。做好保護性隔離，以防交叉感染。,,做好監(jiān)測工作。每日應測體重、脈搏、中心靜脈壓，準確記錄24小時出入量，危重病人做好護理記錄，還應詳細記錄透析液每一次進出腹腔的時間、液量、停留時間、定期送引流液做各種電解質(zhì)及糖的檢查，透析過程中觀察有無脫水或水潴留、高鈉、高糖、低鉀、高鉀等并發(fā)癥狀，及時通知醫(yī)師及時調(diào)整。,,飲食：補充高生物效價的蛋白質(zhì)

10、，高熱量飲食，每日攝入熱量應大于35kcal/kg體重。應避免高磷飲食，對于體重迅速增加、浮腫或高血壓者，需限制水和鈉的攝入。 加強基礎(chǔ)護理：做好晨晚間護理及口腔、皮膚護理，對不能自理及活動不便的患者定時翻身，以防褥瘡及不必要的感染。,感染的預防,嚴格按照無菌操作規(guī)程換液,換藥,換液換藥前必須洗手注意導管處的護理,觀察導管出口處及隧道有無紅腫,壓痛,及時進行分泌物的細菌涂片培養(yǎng).對發(fā)熱患