帶狀皰疹病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：00000000姓名：性別：女年齡：70歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：1947.04證件號(hào)碼：工作單位：暫無(wú)職業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：聯(lián)系電話(huà)：聯(lián)系人：關(guān)系：本人入院日期：2017.4.6病歷完成日期：2017.4.6病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（—）入院記錄主訴：主訴：右肋部起水皰伴疼痛三天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于三天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無(wú)力，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒治療，療效欠佳。兩天后患

2、者自覺(jué)右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時(shí)呈閃電樣刺痛，繼而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以“帶狀皰疹”收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)神志清，表情痛苦，神情焦慮煩躁，飲食正常，眠差，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。即往史：即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)有食物藥物過(guò)敏史。否認(rèn)肝炎傳染性病史，否認(rèn)“糖尿病

3、、高血壓”等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨社會(huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，無(wú)不良嗜好?；橛罚夯橛罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：家族史：父母均已故，原因不詳，否認(rèn)家族傳染性及遺傳性疾病史。體格檢查T(mén)36.8℃P80次分R20次分BP12075mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚（見(jiàn)專(zhuān)科檢查），未觸及腫大淋巴結(jié)。頭

4、顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅

5、音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：0000002220174609：20首次病程記錄患者，女，70歲。以“右肋部起水皰伴疼痛三天?！睘橹髟V入院?；颊哂趦商烨盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無(wú)力，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒

6、治療，療效欠佳。兩天后患者自覺(jué)右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時(shí)呈閃電樣刺痛，繼而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，門(mén)診以“帶狀皰疹”收入我科。入院查：T36.8℃P80次分R20次分BP12075mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚（見(jiàn)專(zhuān)科檢查），未觸

7、及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無(wú)濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清

8、，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.411012LWBC:7.3109LHb:135gLPLT：249109L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：1.

9、肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：帶狀皰疹。診斷依據(jù)1.右肋部起水皰伴疼痛三天。2.皰成簇而不融合，皰液澄清，皰壁緊張，皮損沿外周神經(jīng)分布，排列成帶狀；鑒別診斷：肋間神經(jīng)痛、水痘。治療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查；2、抗病毒治療；3、活血藥物運(yùn)用，改善患處血循環(huán)；4、微波治療；5、對(duì)癥治療。醫(yī)師：20170478:23今日查房，患者訴患處皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，全身不適，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘

10、疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，皰液清亮透明，皰疹周?chē)つw發(fā)紅，皰間不相融合，水皰部分糜爛，潰瘍可見(jiàn)膿液，群集簇水皰沿單側(cè)周?chē)窠?jīng)支配的皮膚呈帶狀分布，各群相鄰近融合成大片。皮疹未超過(guò)正中線(xiàn)，腋下淋巴結(jié)稍有腫大?？紤]患者皮膚存在感染現(xiàn)象.局部給予封閉藥物解除末梢神經(jīng)痛。觀察病情發(fā)展，繼續(xù)按原方案治療。醫(yī)師：20170498:30今日查房，患者訴：局部皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，皮膚感覺(jué)閃電樣神經(jīng)痛有明顯減輕，前胸自覺(jué)悶脹不舒。查體：神清精神欠佳