骨折實習講課用課件

1、,,,July 2012,骨 折 概 論,,湖北職業(yè)技術(shù)學院 康復治療技術(shù) 袁思靜,,骨折的定義、成因、分類骨折段的移位,定義 骨折(fracture) 骨的完整性和連續(xù)性中斷成因 骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致。本章重點是討論創(chuàng)傷性骨折。 1．直接暴力 暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折，常伴有不同程度軟組織損傷。如車輪撞擊小腿，于撞擊處發(fā)生脛腓骨骨干骨折。 2．間接暴力

2、暴力通過傳導、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠處發(fā)生骨折。 (圖62-2、3)。 3．積累性勞損 長期、反復、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折,,,分 類,,(一)根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分類,1．閉合性骨折(closed fracture) 骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。2．開放性骨折(open fracture) 骨折處皮膚或粘膜破裂．骨折端與外界相通。 骨折處的

3、創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開放性骨折(圖62-4)。,,圖62-4 開放性骨折,,(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類,1．不完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為： (1)裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，無移位，多見于顱骨、肩胛骨等。 (2)青枝骨折：多見于兒童，骨質(zhì)和骨膜部分斷裂，可有成角畸形。有時成角畸形不明顯，僅

4、表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂，與青嫩樹枝被折斷時相似而得名。,2．完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性全部中斷，按骨折 線的方向及其形態(tài)可分為(圖62-5)： (1)橫形骨折：骨折線與骨干縱軸接近垂直。 (2)斜形骨折：骨折線與骨干縱軸呈一定角度。 (3)螺旋形骨折：骨折線呈螺旋狀。 (4)粉碎性骨折：骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或

5、 Y形者又稱為T形或Y形骨折。 (5)嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多見于干骺端骨折。即 骨干的堅質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi)。 (6)壓縮性骨折：骨質(zhì)因壓縮而變形，多見于松質(zhì)骨，如 脊椎骨和跟骨(圖62-7)。 (7)凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多見于顱骨。 (8)骨骺分離

6、：經(jīng)過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量 不等的骨組織。,,,,,(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類,1．穩(wěn)定性骨折 骨折端不易移位或復位后不易再發(fā)生移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。2．不穩(wěn)定性骨折,,,,骨折段移位,大多數(shù)骨折骨折段均有不同程度的移位，常見有以下五種，并且常常幾種移位同時存在(圖62-8)。即①成角移位：兩骨折段的縱軸線交叉成角，以

7、其頂角的方向為準有向前、后、內(nèi)、外成角。②側(cè)方移位：以近側(cè)骨折段為準，遠側(cè)骨折段向前、后、內(nèi)、外的側(cè)方移位。③縮短移位：兩骨折段相互重疊或嵌插，使其縮短。④分離移位：兩骨折段在縱軸上相互分離，形成間隙。⑤旋轉(zhuǎn)移位：遠側(cè)骨折段圍繞骨之縱軸旋轉(zhuǎn)。,,圖62-9 由于暴力的大小、作用方向及性質(zhì)而引起的骨折段移位,,圖62-10 肱骨干骨折因骨折部位不同，由肌牽拉力而引起的不同移位 (1)骨折在胸大肌止點之上 (2)骨折在

8、胸大肌止點之下 (3)骨折在三角肌止點之下,骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查,臨床表現(xiàn),(一)全身表現(xiàn) 1．休克 骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達2000ml以上(圖62-11)。嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導致休克。 2．發(fā)熱 骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，如股骨骨折、骨盆骨折，血腫吸收時可出現(xiàn)低熱，但一般不超過38℃。開放性骨折，出

9、現(xiàn)高熱時，應考慮感染的可能。,(二)局部表現(xiàn) 1．骨折的一般表現(xiàn) 為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色(圖62—12)。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛，特別是移動患肢時加劇，伴明顯壓痛。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全

10、喪失。,2．骨折的特有體征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形。(2)異常活動：正常情況下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦時，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。 具有以上三個骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。,骨折的X線檢查,X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者應常規(guī)進行X線拍片檢查，可以顯示臨

11、床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，對于骨折的治療具有重要指導意義。,骨折的X線檢查一般應拍攝包括鄰近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時應拍攝特殊位置的X線片。,,骨折的并發(fā)癥,(一)早期并發(fā)癥,1．休克 2．脂肪栓塞綜合征 3．重要內(nèi)臟器官損傷 (1)肝、脾破裂： (2)肺損傷： (3)

12、膀胱和尿道損傷： (見圖62-4)： (4)直腸損傷： (見圖62-4)：4．重要周圍組織損傷(1)重要血管損傷： (圖62-13)。(2)周圍神經(jīng)損傷： (3)脊髓損傷： (圖62-14)： 5．骨筋膜室綜合征 (osteofascial compartment syndrome),骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome),即由

13、骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。①瀕臨缺血性肌攣縮——缺血早期，及時處理恢復血液供應后，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死，可不影響肢體功能。②缺血性肌攣縮——較短時間或程度較重的不完全缺血，恢復血液供應后大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形，嚴重影響患肢功能。③壞疽——廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，常需截肢。如有大量毒素進入血循環(huán)，還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。,(二)晚期并

14、發(fā)癥,1.墜積性肺炎2．褥瘡3．下肢深靜脈血栓形成4．感染 5．損傷性骨化 又稱骨化性肌炎。6．創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 7．關(guān)節(jié)僵硬 8．急性骨萎縮(acute bone atrophy，Sudeck's atrophy) 9．缺血性骨壞死 (圖62-16)。10．缺血性肌攣縮,骨折愈合過程,,1．血腫炎癥機化期,骨折

15、導致骨髓腔、骨膜下和周圍組織血管破裂出血，在骨折斷端及其周圍形成血腫。傷后6～8小時，由于內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的激活，骨折斷端的血腫凝結(jié)成血塊。而且嚴重的損傷和血管斷裂使骨折端缺血，可致其部分軟組織和骨組織壞死(圖62-12)，在骨折處引起無菌性炎癥反應。缺血和壞死的細胞所釋放的產(chǎn)物，引起局部毛細血管增生擴張、血漿滲出、水腫和炎性細胞浸潤。中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞侵入血腫的骨壞死區(qū)，逐漸清除血凝塊、壞死軟組織和死骨，而使血腫機

16、化形成肉芽組織。這一過程約在骨折后2周完成。同時，骨折端附近骨外膜的成骨細胞傷后不久即活躍增生，一周后即開始形成與骨干平行的骨樣組織，并逐漸延伸增厚。骨內(nèi)膜在稍晚時也發(fā)生同樣改變(圖62-18)。,2．原始骨痂形成期,骨內(nèi)、外膜增生，新生血管長人，成骨細胞大量增生，合成并分泌骨基質(zhì)，使骨折端附近內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化，形成新骨，即膜內(nèi)成骨。 由骨內(nèi)、外膜緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外形成的新骨，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。填

17、充于骨折斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，并隨著成骨細胞侵入軟骨基質(zhì)，軟骨細胞發(fā)生變性而凋亡，軟骨基質(zhì)經(jīng)鈣化而成骨，即軟骨內(nèi)成骨，形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂，即為連接骨痂。連接骨痂與內(nèi)、外骨痂相連，形成橋梁骨痂，標志著原始骨痂形成。這些骨痂不斷鈣化加強，當其達到足以抵抗肌收縮及剪力和旋轉(zhuǎn)力時，則骨折達到臨床愈合，一般約需4～8周。此時X線片上可見骨折處有梭形骨痂陰影，但骨折線仍隱約可見。骨折愈合過程中，膜內(nèi)成骨比軟骨內(nèi)成骨快，而

18、膜內(nèi)成骨又以骨外膜為主。,3．骨板形成塑型期,原始骨痂中新生骨小梁逐漸增粗，排列逐漸規(guī)則和致密。骨折端的壞死骨經(jīng)破骨和成骨細胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代過程。原始骨痂被板層骨所替代，使骨折部位形成堅強的骨性連接，這一過程約需8～12周。隨著肢體活動和負重，根據(jù)Wolff定律，骨的機械強度取決于骨的結(jié)構(gòu)，成熟骨板經(jīng)成骨細胞和破骨細胞相互作用，在應力線上成骨細胞相對活躍，有更多的新骨使之形成堅強的板層骨；而在應力軸線以外破骨細

19、胞相對活躍，使多余的骨痂逐漸被吸收而清除。髓腔重新溝通，骨折處恢復正常骨結(jié)構(gòu)，在組織學和射學上不留痕跡。,骨折愈合標準,（一）臨床愈合標準1、局部無壓痛及縱向叩擊痛；2、局部無異?；顒樱?、X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；4、拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達1分鐘；如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；5、連續(xù)觀察2周骨折處不變形。2、4兩項的測定必須慎重，可先練習數(shù)日，然后測定

20、，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則,（二）骨折愈合標準1．具備臨床愈合標準。2．X線片顯示骨折線消失或近似消失。,影響骨折愈合的因素,,(一)全身因素,1．年齡 不同年齡骨折愈合差異很大，如新生兒股骨骨折2周可達堅固愈合，成人股骨骨折一般需3個月左右。兒童骨折愈合較快，老年人則所需時間更長。2．健康狀況 健康狀況欠佳，特別是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、營養(yǎng)不良癥、惡性腫瘤以及鈣磷代謝紊亂，骨折愈合時間明顯延長。,(二)局部

21、因素,1．骨折的類型和數(shù)量 螺旋形和斜形骨折，骨折斷面接觸面大，愈合較快。橫形骨折斷面接觸面小，愈合較慢。多發(fā)性骨折或—骨多段骨折，愈合較慢。 2．骨折部位的血液供應 這是影響骨折愈合的重要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供應狀況也不同，一般有以下四種情況；,2．骨折部位的血液供應,(1)兩骨折段血液供應均良好 多見于干骺端骨折。許多小血管從關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱附著處進入骨內(nèi)[圖62-21(1)]，血液供應豐

22、富，骨折愈合快，如脛骨髁骨折、橈骨遠端骨折等。,,圖62-21脛骨血液供應示意圖,(1)脛骨兩端有許多小孔。許多小血管即由關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等附著處穿入這些小孔進入骨內(nèi)，故脛骨兩端有充足的血液供應。在脛骨干之中、下1／3內(nèi)完全沒有血管孔，僅在上、中1/3交界處之后側(cè)面有一血管孔。(2)滋養(yǎng)動脈由此血管孔進入骨干內(nèi)后，即自上而下承擔整個中、下1／3骨干的大部分血液供應,2．骨折部位的血液供應,(2)一骨折段血液供應較差，如脛骨干中、下1

23、乃骨折，由于脛骨干主要靠從其中、上1乃交界處后側(cè)面進入髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動脈自上而下來的血液供應[圖62—21(2)]骨折后，滋養(yǎng)動脈斷裂，遠側(cè)骨折段僅靠骨膜下小血管維持，血液供應明顯減少(圖62—22)，骨折愈合較慢。(3)兩骨折段血液供應均差，如脛骨中、上段和中、下段兩處同時發(fā)生骨折，上段骨折僅一骨折段血液供應較差，下段骨折處則兩骨折段血液供應均差，因此上段骨折較下段骨折愈合快(圖62—23）。,2．骨折部位的血液供應,2．骨折部位的血

24、液供應,(4)骨折段完全喪失血液供應 如股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨頭血液供應幾乎完全中斷，容易發(fā)生缺血性壞死。,(二)局部因素,3．軟組織損傷程度 嚴重的軟組織損傷，特別是開放性損傷，可直接損傷骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破壞從其而來的血液供應，影響骨折的愈合。4．軟組織嵌人 若有肌、肌腱等組織嵌入兩骨折端之間，不僅影響骨折的復位，而且阻礙兩骨折端的對合及接觸，骨折難以愈合甚至不愈合。5．感染 開放性骨折，局部感

25、染可導致化膿性骨髓炎，出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成，嚴重影響骨折愈合。,(三)治療方法的影響,1．反復多次的手法復位，可損傷局部軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合，應予避免。2．切開復位時，軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供，可能導致骨折延遲愈合或不愈合。 3．開放性骨折清創(chuàng)時，過多地摘除碎骨片，造成骨質(zhì)缺損，影響骨折愈合。4．骨折行持續(xù)骨牽引治療時，牽引力過大。5．骨折固定不牢固，骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨痂生長，不利于

26、骨折愈合。6．過早和不恰當?shù)墓δ苠憻挕?骨折的急救,骨折，特別是嚴重的骨折，如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴重多發(fā)性損傷的一部分。因此，現(xiàn)場急救不僅要注意骨折的處理，更重要的要注意全身情況的處理。 骨折急救的目的是用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護患肢、迅速轉(zhuǎn)運，以便盡快得到妥善處理。,1．搶救休克 2．包扎傷口 3．妥善固定 目的： ①避免骨折端在搬運過程中對周圍重要組織，如血管

27、、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷； ②減少骨折端的活動，減輕病人疼痛； ③便于運送。固定可用特制的夾板，或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用的材料時，上肢骨折可將患肢固定于胸部，下肢骨折可將患肢與對側(cè)健肢捆綁固定。 4．迅速轉(zhuǎn)運,骨折的治療原則,,1．復位 是將移位的骨折段恢復正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨的支架作用。它是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和康復治療的基礎。早期正確的復位，是骨折愈合過程

28、順利進行的必要條件。2．固定 即將骨折維持在復位后的位置，使其在良好對位情況下達到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。3.功能鍛煉,一、骨折的復位,(一)復位標準1．解剖復位 對位和對線2．功能復位 標準是：①骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②縮短移位在成人下肢骨折不超過lcm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短在2cm以內(nèi)，在生長發(fā)育過程中可自行矯正。③成角移位：④長骨干橫形骨折，骨折端對位至少達

29、1／3左右，干骺端骨折至少應對位3／4左右。,（二)復位方法,骨折復位方法有兩類，即手法復位(又稱閉合復位)和切開復位。1．手法復位,凡能手法達到功能復位和用外固定保持的，都應采用手法復位。 1、 麻醉:局麻或神經(jīng)阻滯麻醉，兒童可全麻。 2、手法:用牽引克服肌肉收縮，原則上是將遠側(cè)骨折段對準近側(cè)骨折段。必要時用輔助手法: 手摸心會、撥伸牽引、反折回旋、 端提捺正 、分骨板正。 3、復位后需檢查復位情況，

30、觀察肢體外形，撫摸骨折處的輪廓，與健側(cè)對比，并測量患肢的長度。X線透視或攝片檢查。,持續(xù)牽引復位,多用于肌肉強大有移位的骨折；或手法復位困難者。持續(xù)牽引使肌肉松弛，恢復骨骼的長度及軸線，達到逐漸復位的目的。持續(xù)牽引有一定的固定作用。 皮膚牽引:用寬膠布貼于遠端肢體皮膚，連接分開板，系以重量，通過滑車進行牽引。重量＜5kg，＜2～4周。適用于兒童及老年肌肉軟弱，骨折無移位者。 骨牽引:重量為體重的1/7～1/8，牽引時間可長到2～

31、3月，適用于一切有移位的成人骨折。常用的有尺骨鷹咀，脛骨結(jié)節(jié)，跟骨。脊柱骨折可頭顱牽引。,2．切開復位,(1)切開復位的指征 1)骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復位失敗者； 2)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復位后對位不良，將可能影響關(guān)節(jié)功能者； 3)手法復位未能達到功能復位的標準，將嚴重影響患肢功能者； 4)骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復血管、神經(jīng)的同時，宜行骨折切開復位； 5)多處骨折，為便于護理和治

32、療，防止并發(fā)癥，可選擇適當?shù)牟课恍星虚_復位。,(2)切開復位的優(yōu)缺點 優(yōu)點： 切開復位的最大優(yōu)點是可使手法復位不能復位的骨折達到解剖復位。有效的內(nèi)固定，可使病人提前下床活動，減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護理，減少并發(fā)癥。,缺點： 切開復位有不少缺點，應引起重視。主要有：1)切開復位時分離軟組織和骨膜，減少骨折部位的血液供應(圖62-26)，如髓內(nèi)釘內(nèi)固定，可損傷髓腔內(nèi)血液供應，可能引起骨折延

33、遲愈合或不愈合。 2)增加局部軟組織損傷的程度，降低局部抵抗力，若無菌操作不嚴，易于發(fā)生感染，導致化膿性骨髓炎。3)切開復位后所用的內(nèi)固定器材如選擇不當，術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果。內(nèi)固定器材的拔除，大多需再一次手術(shù)。,圖62-26 切開復位法破壞骨折部血液供應的情況,二、骨折的固定 fixation of fracture,(一)外固定 (external nxation) 1．小夾板固定

34、 指征(1)四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強大，需結(jié)合持續(xù)骨牽引；(2)四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口已愈合者；(3)四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復位者。小夾板固定的優(yōu)缺點(1)優(yōu)點： (2)缺點：,夾板不超過骨折上、下關(guān)節(jié)。 用三個加壓墊，形成三點擠壓的杠桿作用，保持骨折對位。尺橈骨折加用分骨墊。 小夾板固定能有效地防止再移位，能在固定期內(nèi)及時進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。不妨礙肌肉收縮，利于骨折愈合

35、。 小夾板固定具有固定確實，骨折愈合快，功能恢復好的優(yōu)點?？梢蚪壴苫蛞r墊不當而失去固定作用，或綁扎太緊而產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌肉攣縮，甚至肢體壞疽等。,2．石膏繃帶固定 指征(1)開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口愈合之前不宜使用小夾板固定者； (2)某些部位的骨折，小夾板難以固定者； (3)某些骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術(shù)后，作為輔助性外固定；

36、 (4)畸形矯正后矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定，如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后； (5)化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。,石膏繃帶固定的優(yōu)缺點 (1)優(yōu)點：可根據(jù)肢體的形狀塑型，固定作用確實可靠，可維持較長時間。 (2)缺點：無彈性，不能調(diào)節(jié)松緊度，固定范圍較大，一般須超過骨折部的上、下關(guān)節(jié)，無法進行關(guān)節(jié)活動功能鍛煉，易引起關(guān)節(jié)僵硬。,石膏包扎技術(shù),固定肢體關(guān)節(jié)于功能位或所需的特殊位置。 浸放石膏

37、卷:雙手將石膏卷平放并完全浸沒在40℃左右的溫水桶內(nèi)，待停止冒氣泡時取出，向中間擠壓出過多水分。每次只能放一個石膏卷入水桶，取出時勿將水滴到未用的石膏繃帶上，以免形成壓迫點。 制作石膏條:將水中取出的石膏繃帶迅速攤開，按所需長度來回折疊約6層為一條。,3．外展架固定 (圖62-27)。外展架固定的指征(1)肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷或肱骨干骨折手法復位，小夾板固定后。(2)腫脹嚴重的上肢閉合性骨折和嚴重的上臂或前臂開放性損傷。

38、(3)臂叢神經(jīng)牽拉傷。(4)肩胛骨骨折。(5)肩、肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)結(jié)核。,4．持續(xù)牽引 (見圖62-25)。,骨牽引,把不銹鋼針穿入骨骼的堅硬部位，通過牽引鋼針直接牽引骨骼，稱為直接牽引。 重量為體重的1/7～1/8（約15-20kg），牽引時間可長到2～3月。 適用于一切有移位的成人骨折。 常用的有顱骨骨板，尺骨鷹咀，脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上以及跟骨。,,,5．外固定器,二、骨折的固定 fixation of fr

39、acture,(二)內(nèi)固定 內(nèi)固定主要用于切開復位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘(圖62-30)、髓內(nèi)釘(圖62-31)或帶鎖髓內(nèi)釘和加壓鋼板等，將骨折段于解剖復位的位置予以固定。有些骨折，如股骨頸骨折，可于手法復位后，在X線監(jiān)視下，從股骨大轉(zhuǎn)子下方，向股骨頸穿人三刃釘或鋼針作內(nèi)固定。,(二)內(nèi)固定,三、功能鍛煉,1．早期階段 骨折后1～2周內(nèi)，此期康復治療的目的是促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。由于患肢腫脹、疼

40、痛、易發(fā)生骨折再移位，功能鍛煉應以患肢肌主動舒縮活動為主。原則上，骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動。但身體其他各部關(guān)節(jié)則應進行康復治療。2．中期階段 即骨折2周以后，患肢腫脹已消退，局部疼痛減輕，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定。3．晚期階段 骨折已達臨床愈合標準，外固定已拆除。,開放性骨折的處理,,第一度：皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。 第二度：皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。 第三度：廣泛的皮膚、皮下組

41、織與肌肉嚴重損傷，常合并血管、神經(jīng)損傷。,(一)術(shù)前檢查與準備 1．詢問病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過、受傷的性質(zhì)和時間，急救處理的情況等。 2．檢查全身情況，是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。3．通過肢體的運動、感覺，動脈搏動和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。4．觀察傷口，估計損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。5．拍攝患肢正、側(cè)位X線片，了解骨折類型和移位。,(一)術(shù)前檢查與準備 1．詢問

42、病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過、受傷的性質(zhì)和時間，急救處理的情況等。 2．檢查全身情況，是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。3．通過肢體的運動、感覺，動脈搏動和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。4．觀察傷口，估計損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。5．拍攝患肢正、側(cè)位X線片，了解骨折類型和移位。,(二)清創(chuàng)的時間 原則上，清創(chuàng)越早，感染機會越少，治療效果越好。早期細菌停留在創(chuàng)口表面，僅為污染，以后才繁殖并侵入組

43、織內(nèi)部發(fā)生感染，這段時間稱為潛伏期。因此，應爭取在潛伏期內(nèi)，感染發(fā)生之前進行清創(chuàng)。一般認為在傷后6～8小時內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合，應盡可能爭取在此段時間內(nèi)進行。若受傷時氣溫較低，如在冬天，傷口污染較輕，周圍組織損傷也較輕，其清創(chuàng)時間可適當延長。少數(shù)病例在傷后12～24小時，甚至個別病例超過24小時還可進行清創(chuàng)。但絕不可有意拖延清創(chuàng)時間，以免增加感染的機會，造成不良后果。,2．組織修復(1)骨折固定：第三度開放性骨折及第二度開放

44、性骨折清創(chuàng)時間超過傷后6～8小時者，不宜應用內(nèi)固定，可選用外固定器固定。 (2)重要軟組織修復：肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織損傷，應爭取在清創(chuàng)時采用合適的方法予以修復，以便早日恢復肢體功能。(3)創(chuàng)口引流：用硅膠管，置于創(chuàng)口內(nèi)最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接以負壓引流瓶，于24～48小時后拔除。必要時，在創(chuàng)口閉合前可將抗生素或抗生素緩釋劑置人創(chuàng)口內(nèi)。,3．閉合創(chuàng)口 對于第一、二度開放性骨折，清創(chuàng)后，大多數(shù)創(chuàng)口能一期閉合。第三度開