picc講課 ppt課件

1、PICC,北京協(xié)和醫(yī)院外科馬玉芬,,PICC,外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管,成功穿刺 血管保護(hù) 安全留置,現(xiàn)代靜脈輸液的三大目標(biāo)是什么？,中心靜脈通路,導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺PICC,PICC,PICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管Peripherally Inserted Central Ca

2、theter導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年,PICC導(dǎo)管特點(diǎn),導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時(shí)，可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖 端的位置。導(dǎo)管總長(zhǎng)度通常為65厘米，可根據(jù)個(gè)體及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁減。導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易。,PICC適應(yīng)癥,高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性藥物治療長(zhǎng)期

3、靜脈輸液靜脈保護(hù)外周靜脈限制23 - 30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒<1.5kg)家庭靜脈治療,PICC應(yīng)用的要求,肘部血管良好穿刺部位無損傷或感染健側(cè)手臂配合的病人嚴(yán)格無菌操作規(guī)程專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員,PICC優(yōu)點(diǎn),避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護(hù)外周靜脈相對(duì)傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險(xiǎn)性非手術(shù)置管長(zhǎng)時(shí)間留置可由護(hù)士操作,PICC 與 CVC 的比較,PICC外周穿刺穿刺危險(xiǎn)小穿刺成功率高外周留置

4、感染率低 (<2%)留置時(shí)間長(zhǎng) (數(shù)月至壹年)長(zhǎng)期靜脈輸液,CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)軀干部位留置感染率高 (>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置,PICC穿刺前評(píng)估,治療方案療程藥物特性用藥方式既往輸液史患者皮膚、靜脈狀況年齡心理準(zhǔn)備,PICC靜脈選擇,主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇,PICC靜脈選擇--貴要靜脈,90%

5、的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,PICC靜脈選擇--肘正中靜脈,粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,PICC靜脈選擇--頭靜脈,前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖

6、骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。,穿刺前準(zhǔn)備,醫(yī)囑(必要時(shí)簽字)病人教育解釋操作過程及合作期望可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性日常護(hù)理及注意事項(xiàng)導(dǎo)管尖端預(yù)備位置導(dǎo)管型號(hào),導(dǎo)管尖端位置確定,上腔靜脈導(dǎo)管尖端位置的體表定位上腔靜脈：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈至右胸鎖節(jié)再向下至第三肋間。,相關(guān)組織結(jié)構(gòu): 右心房,導(dǎo)管或?qū)Ыz不應(yīng)進(jìn)入右心房,穿刺點(diǎn)的位置

7、選擇,在肘下兩橫指處進(jìn)針。如果進(jìn)針位置偏下，血管相對(duì)較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。如果進(jìn)針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)。,,,,,,PICC導(dǎo)管規(guī)格,PICC穿刺包內(nèi)物品,可撕裂導(dǎo)入器硅膠導(dǎo)管( 導(dǎo)絲 )孔巾方巾 x 210ml注射器皮膚消毒劑無菌透明敷貼膠帶,2 x 2 紗布4 x 4 紗布止血帶紙尺剪刀鑷子皮膚保護(hù)劑使用說明,導(dǎo)管材

8、料行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),硅膠生物相容性最佳拉力差管壁厚卓越的血液接觸材料穿刺卓越抗折性 柔軟度強(qiáng),導(dǎo)絲/針芯,增強(qiáng)導(dǎo)管韌性親水性導(dǎo)絲需要預(yù)沖不要用力送導(dǎo)絲不要用力撤導(dǎo)絲,物品準(zhǔn)備,PICC穿刺包2副手套肝素帽稀釋肝素液生理鹽水,PICC操作技術(shù),病人平臥，手臂外展與軀干成90°評(píng)估病人的血管狀況測(cè)量導(dǎo)管尖端所在的位置上腔靜脈測(cè)量法 ：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙。測(cè)量上臂中段周

9、徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應(yīng)測(cè)量雙臂臂圍。,PICC操作技術(shù)--消毒,打開PICC無菌包，帶手套應(yīng)用無菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水。鋪無菌巾按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍10 cm×10 cm。先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。讓兩種消毒劑自然干燥。,預(yù)沖導(dǎo)管--生理鹽水潤(rùn)滑親水性導(dǎo)絲修剪導(dǎo)管撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長(zhǎng)度短0.5-1 cm處按預(yù)計(jì)導(dǎo)管長(zhǎng)度修剪導(dǎo)管,PICC操作技術(shù)

10、,導(dǎo)管剪裁,不是所有PICC都能修剪長(zhǎng)度依據(jù)廠家說明可剪修的益處避免過長(zhǎng)導(dǎo)管留在體外避免讓導(dǎo)管移位警告不要剪斷導(dǎo)絲,實(shí)施靜脈穿刺一旦有回血，立即放低穿刺角度推入導(dǎo)入針約3-6mm，確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)。送外套管左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位中指壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出。讓助手松開止血帶從導(dǎo)引套管中抽出穿刺針,PICC操作技術(shù),PICC操作技術(shù),置入PICC用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，開始將導(dǎo)管逐漸送入靜

11、脈，用力要均勻緩慢。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時(shí)，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈。,退出導(dǎo)引套管置入導(dǎo)管余10-15cm之后退出套管并指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位。劈開套管并從置入的導(dǎo)管上剝下。在移去導(dǎo)引套管時(shí)要注意保持導(dǎo)管的位置完全將導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)深度,PICC操作技術(shù),移去導(dǎo)引鋼絲一手固定導(dǎo)管圓盤，一手移去導(dǎo)絲。抽吸與封管用生理鹽水注射器（>10ML）抽吸回血，并注入生理鹽水，確定

12、是否通暢，連接肝素帽。,PICC操作技術(shù),固定將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，在圓盤上貼膠帶。在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊。用第二條膠帶在圓盤遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管第三條膠帶再固定圓盤,PICC操作技術(shù),拍X光片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置,PICC操作技術(shù),穿刺后記錄,穿刺導(dǎo)管的名稱及批號(hào)導(dǎo)管型號(hào)及長(zhǎng)度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名

13、胸片結(jié)果任何病人的主訴,沖洗及封管,保持管道通暢減少藥物之間的配伍微?？刂蒲夯亓鞣夤懿襟ES-- 生理鹽水A-- 藥物注射或輸注S-- 生理鹽水H-- 稀釋肝素鹽水正壓封管方法肝素濃度配置兒童： 10單位/ml成人：100單位/ml,注射器型號(hào)的選用,注射器壓力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60選擇10以上毫升注射器絕不應(yīng)用力推注任何藥液,

14、更換敷料的原則更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)穿刺時(shí)建議使用無菌透明貼膜固定。透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時(shí)更換一次。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。,PICC術(shù)后護(hù)理--更換敷料,PICC術(shù)后護(hù)理--更換敷料,更換敷料的方法無菌操作用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管的圓盤（hub

15、），另一只手將敷料向穿刺點(diǎn)上方（由下至上）撕下，以防導(dǎo)管脫出。變換導(dǎo)管圓盤位置，觀察并確認(rèn)導(dǎo)管沒有發(fā)生移位。不要向體內(nèi)插入已脫出的導(dǎo)管。消毒穿刺點(diǎn)，并使穿刺點(diǎn)完全干燥。,PICC術(shù)后護(hù)理,測(cè)量并記錄上臂周長(zhǎng)。注意：這一測(cè)量應(yīng)在手臂外展90度，位于臂和肘之間（通常在肘上4橫指）的部位進(jìn)行。如果周長(zhǎng)增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)特別注意。觀察穿刺點(diǎn)情況鼓勵(lì)患者穿刺側(cè)手臂活動(dòng)，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。,機(jī)

16、械性靜脈炎濕熱敷：20分鐘/次，4次/日；肘部關(guān)節(jié)避免劇烈活動(dòng)，鼓勵(lì)其做握拳活動(dòng)。導(dǎo)管阻塞藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。因病人體位導(dǎo)管打折。,PICC術(shù)后護(hù)理--并發(fā)癥,導(dǎo)管阻塞預(yù)防：盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷采用正確的封管技術(shù)注意藥物間配伍禁忌；輸注脂肪乳劑應(yīng)定時(shí)沖管處理：檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置

17、正確用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注 清除凝塊，可致導(dǎo)管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技術(shù)沖洗導(dǎo)管使導(dǎo)管再通（需醫(yī)生與病人/家屬商定， 分析利與弊）。,PICC術(shù)后護(hù)理--并發(fā)癥,導(dǎo)管的拔除,導(dǎo)管的留置時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生來決定,在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥指征時(shí)，PICC導(dǎo)管可一直用做靜脈輸液治療。導(dǎo)管拔除時(shí)，應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管。立即壓迫止血涂以抗菌藥膏封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞。用敷料固定每