跟骨骨折小講課課件

1、2024/3/15,1,跟骨骨折分型和治療,跟骨骨折占所有骨折的2%跟骨是最容易發(fā)生骨折的跗骨移位的關節(jié)內(nèi)骨折占所有跟骨骨折的60%-75%90%的跟骨骨折發(fā)生于21-45歲的男性，且主要發(fā)生于工人7%-15%的跟骨骨折屬于開放性骨折,2024/3/15,2,流行病學,上關節(jié)面有三個部分和距骨形成關節(jié)；后關節(jié)面是最大的關節(jié)部分，承受了主要的身體重量。中關節(jié)面位于前內(nèi)側的載距突上。前關節(jié)面和中關節(jié)面常融合在一起。跟骨溝位于中關節(jié)

2、面和后關節(jié)面之間，和距骨溝構成跗骨竇。跟骨載距突在內(nèi)側支撐距骨頸，跟距骨間韌帶和三角韌帶將載距突和距骨聯(lián)系起來。踇長屈肌腱從載距突下方經(jīng)過。腓骨長短肌腱從跟骨外側和外踝之間通過。跟腱附著于跟骨后結節(jié)。,解剖,2024/3/15,3,損傷機制,軸向暴力：多數(shù)經(jīng)關節(jié)的跟骨骨折由高處墜落產(chǎn)生的暴力導致。距骨由暴力下壓跟骨產(chǎn)生骨折，而跟骨由一側較薄的皮質骨殼包繞松質骨構成。在機動車車禍中，跟骨骨折可能由于加速器或剎車腳踏撞擊足的跖側而產(chǎn)生

3、。扭轉暴力可能是關節(jié)外跟骨骨折的產(chǎn)生原因之一，特別是在前突、內(nèi)側突或載距突骨折中。在糖尿病患者中，跟腱附著的跟骨結節(jié)撕脫骨折的發(fā)生幾率較高。,2024/3/15,4,,向內(nèi)下方擠壓的距骨對跟骨形成剪切力產(chǎn)生兩個骨折塊：載距突（前內(nèi)）和結節(jié)（后外）,2024/3/15,5,臨床評估,病人通常出現(xiàn)后足跟的中到重度疼痛，伴有壓痛、腫脹、足跟腫脹和短縮。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的發(fā)生。水泡可能因軟組織的腫脹而產(chǎn)生，常發(fā)生于傷

4、后的前36小時。開放性跟骨骨折少見，如果發(fā)生常位于內(nèi)側。認真檢查軟組織情況和血管神經(jīng)狀況非常重要。必須除外足的骨筋膜室綜合癥的發(fā)生，因為骨筋膜室綜合癥在跟骨骨折中的發(fā)生。,2024/3/15,6,合并損傷,50%的跟骨骨折病人合并其他損傷，包括腰椎骨折（10%）或其他下肢骨折（25%）；依靠直覺判斷這些損傷在高能量損傷中更多見。雙側跟骨骨折占跟骨骨折的5%-10%。,2024/3/15,7,放射學評估,可疑跟骨骨折的病人的最初影像學

5、評估包括后足的側位片，足的前后位片，Harris周圍片和踝關節(jié)的相關X片。,2024/3/15,8,側位片,Bohler角：前突最高點、后關節(jié)面的最高點的連線與后關節(jié)面的切線至跟骨結節(jié)的上緣的連線的夾角。 Bohler角正常值在20-40°之間，角度的減少表明承受重量的后關節(jié)面的塌陷，進而導致體重中心的前移。Gissane角：由跟骨外側的兩個皮質骨柱構成，其中一個沿著后關節(jié)面的外側緣走形，另一個延伸到跟骨前突的頂點。 Gis

6、sane角正常在95-105°之間，在X片上可以直接在距骨的外側突下方觀察到。 Gissane角的增大意味著后關節(jié)面的塌陷。,2024/3/15,9,Gissane角 Bohler角,,2024/3/15,10,側位片,關節(jié)塌陷骨折白色箭頭顯示壓縮的關節(jié)面骨折塊低于穩(wěn)定的內(nèi)側骨折塊，形成所謂的雙密度征。紅色虛線顯示壓縮的后側跟骨結節(jié)。,2024/3/15,11,中性三角：由支撐關節(jié)面的壓力骨小梁和跟骨下方的張力骨小梁構成

7、的三角形結構中性三角內(nèi)骨量較周圍明顯減少。骨折時易塌陷。,2024/3/15,12,側位片,前后位片,從前后位片上可觀察到骨折線延伸至跟骰關節(jié)面,2024/3/15,13,Harris 軸位片,Harris 軸位片足位于背伸位向頭端呈45°角拍攝而成?？梢詮腍arris 軸位片上觀測到跟骨關節(jié)面的平整情況，并能觀察跟骨高度的丟失、寬度的增加及跟骨結節(jié)骨折的成角情況。,2024/3/15,14,Harris 軸位片,,202

8、4/3/15,15,Harris 軸位片,初級骨折線內(nèi)側粉碎骨折關節(jié)內(nèi)骨折跟骨結節(jié)內(nèi)翻畸形,2024/3/15,16,CT,30°半冠狀位CT。后關節(jié)面的粉碎性骨折，關節(jié)面臺階形成，骨折塊旋轉、分離。跟骨結節(jié)的楔形擠壓作用使關節(jié)面分離。外側壁爆裂,2024/3/15,17,分型,關節(jié)外骨折關節(jié)內(nèi)骨折Essex-Lopresti分型Sanders分型,2024/3/15,18,關節(jié)外骨折,不累積后關節(jié)面占所有

9、跟骨骨折的25%-30%前突骨折：可緣于劇烈跖屈、內(nèi)翻暴力，這種暴力可牽拉分歧韌帶（Bifurcate Ligment) 和骨間韌帶（interosseous ligaments），進而導致撕脫骨折。另外，前突骨折可發(fā)生于前足外展導致的跟骰關節(jié)的擠壓。注意和外踝扭傷鑒別，側位片和斜位片可鑒別。,2024/3/15,19,,,2024/3/15,20,關節(jié)外骨折,跟骨結節(jié)骨折：可由跟腱引起的撕脫骨折，尤其發(fā)生于糖尿病人或骨質疏松的病人。

10、偶爾可發(fā)生于直接暴力損傷。從側位片上可觀察到。內(nèi)側突骨折：垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂直暴力引起，從軸位片可觀察到。載距突骨折：發(fā)生于腳跟巨大垂直暴力合并足嚴重內(nèi)翻。經(jīng)常和內(nèi)踝扭傷相混淆，可在軸位片上進行鑒別。跟骨體骨折不合并距下關節(jié)損傷：由垂直暴力引起。顯著的粉碎骨折，寬度變大，高度的丟失，Bohler角變小但后關節(jié)面未受累。,2024/3/15,21,關節(jié)內(nèi)骨折,Essex-Lopresti 分型,A-C關節(jié)塌陷 D-F

11、 舌形骨折,2024/3/15,22,Sanders分型,基于CT的分型根據(jù)冠狀位像上關節(jié)面骨折線的數(shù)目及位置分型。（冠狀位像可顯示距骨后關節(jié)面的最寬范圍）跟骨后關節(jié)面從外向內(nèi)可產(chǎn)生三條骨折線：A、B及C可能產(chǎn)生的骨折塊應有4快：外側、中央、內(nèi)側及載距突,2024/3/15,23,Sanders分型,,2024/3/15,24,Sanders分型,2024/3/15,25,治療,即使有充分的復位及治療，跟骨骨折仍可導致嚴重的功能喪

12、失或慢性疼痛。關于治療存在許多爭議，手術及非手術指證并不明確。,2024/3/15,26,非手術治療,指證包括無移位或輕度移位的關節(jié)外骨折無移位的關節(jié)內(nèi)骨折跟骰關節(jié)面累及少于25%的前突骨折嚴重的外周血管疾病或胰島素依賴型糖尿病患者其他限制手術的并發(fā)疾病伴有張力性水泡、軟組織持續(xù)水腫、大范圍的開放傷或危及生命的 損傷。,2024/3/15,27,非手術治療,最初的治療包括Bulky Jones 敷料。非手術治療包括支持性夾

13、板固定，以便于骨折血腫的消退，隨后可改為預塑形骨折靴將足固定于中立位，以防止馬蹄足形成，同時穿彈力襪以緩解水腫。早期進行距下關節(jié)、踝關節(jié)功能鍛煉，非負重限制維持大約10-12周，直至X光片顯示骨折愈合。,2024/3/15,28,手術治療,適應癥移位的關節(jié)內(nèi)骨折累積后關節(jié)面累積跟骰關節(jié)面超過25%的前突骨折跟骨結節(jié)有移位的骨折跟骨骨折脫位部分開放性跟骨骨折,2024/3/15,29,手術治療,手術時間需在受傷后3周內(nèi)進行手

14、術（骨折早期愈合之前）手術需在軟組織腫脹消退之后開始（皮紋征Weinkles Sign）,2024/3/15,30,關節(jié)外骨折的手術治療,前突骨折CT顯示跟骰關節(jié)面累積超過25%的前突骨折可行手術治療。最終治療可通過小螺釘或微骨折螺釘實現(xiàn)病人可穿木底鞋行走，但術后10-12周內(nèi)不能穿普通鞋子,2024/3/15,31,關節(jié)外骨折的手術治療,跟骨結節(jié)撕脫骨折腓腸肌比目魚肌復合體的劇烈收縮（低能量絆倒時產(chǎn)生的足的強力背伸），產(chǎn)生大

15、小不等的跟骨結節(jié)撕脫骨折。手術適應癥：1、后方皮膚有被移位的骨折塊壓迫的危險；2、骨折的后方過于突出，今后影響穿鞋；3、腓腸肌比目魚肌復合體的功能受影響；4、撕脫骨折影響關節(jié)面手術治療包括拉力螺釘（伴或不伴鋼絲環(huán)扎術）,2024/3/15,32,關節(jié)外骨折的手術治療,跟骨體骨折真正的未累積距下關節(jié)面的跟骨關節(jié)外骨折，占跟骨骨折的20%微小移位（ ＜1cm）可以早期活動，傷后10-12周之內(nèi)避免負重。移位明顯的骨折并導致內(nèi)外翻畸

16、形、外側肌腱卡壓、跟骨高度的丟失或后結節(jié)移位的，需行切開復位內(nèi)固定術。,2024/3/15,33,關節(jié)外骨折的手術治療,內(nèi)側或外側突骨折少見，常無移位骨折在軸位片或CT上可明顯觀察。無移位的骨折可通過短腿負重管型石膏固定治療，持續(xù)到8-10周骨折愈合后。當骨折有移位時，可以考慮行閉合手法復位。,2024/3/15,34,關節(jié)內(nèi)骨折,手術治療的目標包括：距下關節(jié)面的復位Bohler角的恢復跟骨的正常寬度和高度的恢復跟骰關節(jié)

17、正常關系的維持骨折內(nèi)翻畸形的糾正,2024/3/15,35,關節(jié)內(nèi)骨折,側臥位外側L-型切口，避免損傷腓神經(jīng)的近端和遠端復位后關節(jié)面，并通過拉力螺釘將其和載距突固定到一起。復位跟骰關節(jié)面和外側壁。通過糾正內(nèi)翻畸形恢復跟骨的高度。植骨薄鋼板放置在跟骨外側，起到支撐鋼板作用,2024/3/15,36,,側臥位,2024/3/15,37,,外側廣泛切口：起點為外踝上2cm及跟腱外側緣，在腳墊處弧形向前，平行于腳墊至腓骨短肌腱止點

18、，并向上成角，以便于探查跟骰關節(jié)面全層切開皮膚，避免造成斜面；骨膜下剝離（銳性）形成皮瓣后再使用拉鉤切開跟腓韌帶暴露腓骨長短肌腱腓骨、距骨頸及骰骨克氏針牽開腓骨長短肌腱及皮瓣,2024/3/15,38,使用斯氏針糾正跟骨結節(jié)內(nèi)翻畸形，解卡壓內(nèi)外側壁暫時移去外側壁以利于后關節(jié)面的復位用骨膜起子撬起塌陷的后關節(jié)面持續(xù)牽引并外翻成角以恢復后足的對位對線最后將外側壁復位,2024/3/15,39,中性三角：由支撐關節(jié)面的壓力骨小梁

19、和跟骨下方的張力骨小梁構成的三角形結構中性三角內(nèi)骨量較周圍明顯減少。骨折時易塌陷。,2024/3/15,40,,,在縫合皮瓣之前，檢查腓骨長短肌腱上腱鞘用骨膜剝離子沿外踝尖向前滑動，如順利通過，說明腓骨長短肌腱腱鞘撕脫，術后并發(fā)肌腱滑脫。從外踝遠端后緣小切口顯露腱鞘，用suture anchor固定于跟骨上。放置切口引流管，從邊緣到拐角8字間斷全層縫合皮瓣。,2024/3/15,41,關節(jié)面粉碎嚴重、復位不佳的跟骨骨折,一期行距

20、下關節(jié)或三關節(jié)融合術在部分高能量損傷引起的跟骨骨折中產(chǎn)生良好預后。,2024/3/15,42,術后處置,1、早期有專業(yè)指導的距下關節(jié)功能鍛煉；2、術后8-12周避免下地負重；3、3月后才能完全下地負重。,2024/3/15,43,并發(fā)癥,切口不愈合：最常發(fā)生于切口的拐角處，精細的軟組織保護技術及縫合時避免軟組織損傷可避免切口不愈合?？赏ㄟ^濕敷料-干敷料轉換、皮膚移植或肌皮瓣轉移的方法治療。跟骨骨髓炎：可通過術前軟組織腫脹徹底消退避

21、免。創(chuàng)傷性關節(jié)炎（距下關節(jié)或跟骰關節(jié)）：反映了除骨折移位及粉碎外關節(jié)面受累的程度，所以可發(fā)生于解剖復位的骨折，可通過注射藥物或支具治療，或最終需要關節(jié)融合。足跟變寬：一定程度的足跟變寬可可以預料的?？蓪е峦鈧入韫情L短肌腱或腓骨的撞擊征?？赏ㄟ^外側壁切除或內(nèi)固定物取出治療。,2024/3/15,44,并發(fā)癥,距下關節(jié)活動功能丟失：無論手術或非手術治療，關節(jié)內(nèi)骨折常見。腓骨長短肌腱炎：常見于非手術治療，由外側撞擊引起。慢性疼痛：無論