2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、DIC,彌散性血管內(nèi)凝血,Disseminated Intravascular Coagulation,彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),出血、微循環(huán)障礙、栓塞癥狀、微血管病性溶血,多種病因,繼發(fā)纖溶,出血及微循環(huán)衰竭綜合征,,,,,DIC的基本特點是什么?,凝血功能異常!,血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成 再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血,DIC的基本變化是凝血因子激活,凝血酶↑,,屬于一種嚴重的血液系統(tǒng)紊亂綜合

2、征,凝血與抗凝血,纖溶與抗纖溶失衡,DIC,簡單回顧:,正常的止凝血和抗凝血過程,止凝血與抗凝血機制的平衡,,,,,,,,,,,血管壁的止血作用,復(fù)習(xí),,血管壁的止血作用,復(fù)習(xí),,血管壁的止血作用,復(fù)習(xí),,血管壁的止血作用,復(fù)習(xí),(一)維持血管壁的完整性,毛細血管的通透性 生理情況下,血小板依層流作用沿著毛細血管內(nèi)壁排列,維持其完整性,,血小板的止血作用,復(fù)習(xí),(二)參于止血1、血小板的初期止血功能,,血小板的止血作用,復(fù)習(xí),

3、聚集、粘附、釋放反應(yīng)、血塊收縮,2、血小板的二期止血功能,主要是PF3參與,提供凝血的催化表面,,參與凝血的因子:,主要合成場所:肝臟,生理狀態(tài)下以未激活狀態(tài)存在,,凝血因子,復(fù)習(xí),正常的凝血和抗凝血過程,凝血過程,1.凝血酶原激活物的形成,,,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,血管內(nèi)皮損傷表面接觸(主要作用),,Ⅻ,,Ⅻa,,,,Ⅺ,Ⅺa,,,Ca2+,Ⅸa,,Ⅸ,Ⅶ,ⅦaCa2+TF,,,Ⅹ,,,凝血活酶,凝血酶原,,凝血酶,

4、,,纖維蛋白原,,肽A、肽B,,纖維蛋白單體,,Ca2+,可溶性纖維蛋白單體,,Ca2+,不溶性纖維蛋白聚合體,,ⅩⅢa,,ⅩⅢ,,,ⅩaⅤa,Ca2+,PF3,Ⅷa,Ca2+,PF3,,,瀑布式凝血反應(yīng)模式圖,組織損傷,,,,抗凝機制抗凝系統(tǒng)是維持血液呈液態(tài)的重要因素,細胞抗凝系統(tǒng)單核巨噬細胞體液抗凝系統(tǒng)組織因子途徑抑制物抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)肝素蛋白C系統(tǒng)(PC),,纖維蛋白溶解系統(tǒng)幾乎在凝血開始的同時,纖維蛋白

5、溶解系統(tǒng)也被激活,主要作用:分解纖維蛋白(原),清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞,保持血流通暢,XIIa PK,纖溶酶原,纖溶酶,u-PA t-PA,,,,+,+,,,抗凝機制,,,t-PA: 人體主要的纖溶酶原激活劑,內(nèi)皮細胞合成 u-PA:腎小管和內(nèi)皮細胞合成及釋放。其他:凝血酶、FXIIa,,纖溶酶原激活物抑制物-1( PAI-1): 滅活t-PA和 u-PA。α 2- 抗纖溶

6、酶( α 2 -AP):滅活纖溶酶,抑制物,,纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶 Bβ1-42 Bβ15-42 D二聚體、多聚體A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X’、Y’、D’、E’ X’、Y’、D’、E’  被降解的纖維蛋白(原)產(chǎn)物統(tǒng)稱

7、為FDP,,,,,,纖溶酶可溶解: 纖維蛋白(原)( Ⅰ因子 ) 凝血酶原( Ⅱ因子) Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ等抑制作用: 纖溶酶相關(guān)抑制物 α2 -纖溶酶抑制物( α2 - PI) α1-抗胰蛋白酶 α2 –抗纖溶酶( α2 – AP),,凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)

8、 相互關(guān)系,,凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能,血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能,正 常 止 血 狀 態(tài),,促凝血活性,抗凝血活性,病因,感染性疾病 占31-43%,包括細菌感染、病毒感染及其他惡性腫瘤 占24-34% ,各種惡性腫瘤均可,急性早幼粒細胞白血病典型且常見病理產(chǎn)科 占4-12%,羊水栓塞、死胎滯留、妊高征等手術(shù)及創(chuàng)傷 占1-5%,燒傷、擠壓傷等其他:醫(yī)源性

9、因素,全身各系統(tǒng)疾病,DIC的原因嚴重感染,細菌感染G-、G+病毒感染立克次體、原蟲、霉菌感染,最常見、最重要,惡性腫瘤,血液系統(tǒng):急性粒細胞性白血病消化系統(tǒng):胰腺癌、結(jié)腸癌、胃癌等泌尿系統(tǒng):前列腺癌、腎癌女性生殖系統(tǒng):絨毛膜上皮癌,病理產(chǎn)科,羊水栓塞胎盤早期剝離宮內(nèi)死胎妊娠中毒癥子宮破裂腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù),,創(chuàng)傷及手術(shù),嚴重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、腦、肺、胰腺等大手術(shù)、器官移植術(shù)等,促

10、發(fā)因素,單核吞噬細胞功能受損嚴重肝功能障礙機體纖溶系統(tǒng)功能降低血液的高凝狀態(tài)其他因素:缺氧,休克,酸中毒,單核吞噬細胞功能受損,清除促凝物質(zhì):如內(nèi)毒素、含TF的細胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物吞噬清除活化了的凝血因子、纖維蛋白、纖維蛋白單體、FDP和紅、白細胞碎片等 見于長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、嚴重感染性疾病,嚴重肝功能疾病,單核吞噬細胞清除凝血物質(zhì)的能力降低急性肝壞死時可釋放大量TF和溶酶體酶抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、纖溶酶

11、原合成減少處理乳酸能力下降,酸中毒損傷血管,,機體纖溶系統(tǒng)功能降低,臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物高齡吸煙妊娠后期糖尿病患者,血液高凝狀態(tài),生理性高凝狀態(tài) 妊娠后期 血小板,凝血因子增多,抗凝物質(zhì)降低,其他,休克等原因引起微循環(huán)障礙時,微循環(huán)內(nèi)血流緩慢,血液粘度增高,血流淤滯。紅細胞聚集,血小板粘附聚集。加之內(nèi)毒素血癥、嚴重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使內(nèi)皮細胞受損均有利于DIC的發(fā)生,DIC的發(fā)病機制,凝血和抗

12、凝平衡破壞!!,1、組織損傷,激活外源性凝血系統(tǒng),Tissue Factor,,,2、血管內(nèi)皮損傷,3、血小板受損,釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團塊粘附、激活、聚集和釋放,4、纖溶系統(tǒng)激活,,發(fā)病機制(TF的過度、異常表達和釋放是最重要的始動機制)、病理及病理生理,,DIC的發(fā)生就是凝血系統(tǒng)的異常啟動并不斷放大,DIC與生理性凝血的,都是凝血血液凝固的基本過程相似參與物質(zhì)基本相似,相似之處,DIC與生理性凝血的區(qū)別

13、,生理性凝血 DIC 誘因 弱 強 凝血機制被廣 泛激活范圍 小 局部 廣 全身性目的 防止出血 病理過程凝血功

14、能 正常 紊亂特點 影響小 四大臨床表現(xiàn),,,,,,,,分期,,高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶亢進期,,凝血、纖溶系統(tǒng),實驗室檢查,血液凝固性,,臨床表現(xiàn),出血微循環(huán)衰竭或休克微血管栓塞微血管病性溶血原發(fā)病表現(xiàn),出血,突然發(fā)生廣泛、多個部位出血,不能用原發(fā)疾病解釋常伴有

15、DIC的其它臨床表現(xiàn),如休克等常規(guī)的止血藥無效,DIC出血的發(fā)生機制,微血管栓塞 器官功能障礙,DIC時,器官功能障礙主要由于微血栓形成累及臟器不同,可有不同的臨床表現(xiàn),器官功能障礙,DIC時,器官功能障礙主要由于微血栓大量形成!,肺--呼吸功能障礙 腎--腎功能障礙 心--心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)— 華-佛綜合癥 垂體--席漢綜合癥,微血管栓塞淺層栓塞(皮膚發(fā)紺、壞死或潰瘍和脫落)

16、 皮膚 眼臉 四肢 胸背和會陰 粘膜 口腔 消化道 肛門,微血管栓塞深部器官栓塞(劇烈疼痛、出血、功能障礙) 腎 腰痛 血尿 急性腎衰竭 肺 胸痛 咯血 呼吸困難 發(fā)紺 腦 顱內(nèi)高壓綜合征 意識障礙 心臟 心前區(qū)疼痛 心率失常 胃腸 腹痛 嘔血 黑

17、便,微循環(huán)衰竭或休克,休克,微血管病性溶血性貧血,microangiopathic hemolytic anemia 除具備溶血性貧血的一般特征外,外周血涂片中發(fā)現(xiàn)裂體細胞(schistocyte) 其外形呈盔甲形、星形、新月形等,為紅細胞碎片。這些碎片脆性高,易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血多發(fā)生于微血管內(nèi)異常變化時,故稱為微血管病性溶血性貧血,貧血----微血管病性溶血性貧血,DIC血象(裂體細胞),機制:1.微血管內(nèi)有纖維蛋白性

18、微血栓形成。纖維蛋白呈網(wǎng)狀引起紅細胞碎裂2.缺氧、酸中毒使紅細胞變形能力降低,61,總 結(jié),凝血激活,纖溶激活,微血栓形成,纖維蛋白網(wǎng),血小板和凝血因子的消耗,FDP,器官功能障礙,血壓下降或休克,貧血,,,,,,,,,,,,,,,出血,診斷,,2項或以上臨床表現(xiàn),3項實驗室指標(biāo)異常,,,,,,,,DIC,1項基礎(chǔ)疾病,1,3,2,診斷 一項基礎(chǔ)疾病,存在易引起DIC的六類基礎(chǔ)疾病,診斷 2

19、項或以上臨床表現(xiàn),多發(fā)性出血傾向不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙多發(fā)性微血管栓塞表現(xiàn)(皮膚粘膜壞死 和肺腦腎功能衰竭)抗凝治療有效,3項實驗室檢查項目異常,一板二原加3P,診斷標(biāo)準(zhǔn)-實驗室檢查一板 PLT<100×l09/L或進行性下降 (肝病和白血?。?0×109/L),血小板

20、計數(shù)(platelet count,PC或BPC,PLT),【參考值】 (100-300)×109/L,診斷標(biāo)準(zhǔn)-實驗室檢查二原 Fg(纖維蛋白原)<1.5/L或進行性下降或>4g/L (白血病惡性腫瘤<1.8/L 肝?。?.0g/L或>4g/L) PT(凝血酶原時間)縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)

21、 性變化(肝病時延長5秒以上) 或APTT(部分凝血活酶生成時間)縮短或延長10 秒以上,凝血因子測定,Tests of thrombus and haemostasis,正常值 2~4g/L,增高,,妊高征、心梗、急性感染、急性腎炎、惡性腫瘤等,降低,,DIC消耗性低凝期及纖溶期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎等,原理:在受檢血漿中加入一定量凝血酶,使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,通

22、過比濁原理計算Fg含量,凝血因子測定,Tests of thrombus and haemostasis,正常值:31~43s,較正常對照延長或縮短10s以上為異常,為檢測內(nèi)源凝血系統(tǒng)較靈敏和常用的篩選試驗,[原 理] XII 因子活化劑 Ca2+ 、磷脂(替代PF3) 血漿,,,,,凝血因子測定,Tests of thrombus and h

23、aemostasis,為檢測外源凝血系統(tǒng)較靈敏和常用的篩選實驗,[原 理] 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿[參考值] 11-13s,超過或縮短3s以上為異常,,,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn)-實驗室檢查3P 3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L

24、 (肝病時>60mg/L) 或D二聚體水平升高(>1mg/L),3P試驗:血漿魚精蛋白副凝試驗(Plasma protamin paracoagulation test ),,Tests of thrombus and haemostasis,纖維蛋白溶解檢測,鑒別診斷differential diagnosis,鑒別診斷,DIC與重癥肝炎鑒別 項目

25、 DIC 重癥肝炎微循環(huán)衰竭 早、多見 晚、少見黃疽 輕、少見 重、極常見腎功能損傷 早、多見 晚、少見紅細胞破壞 多見(50-90%) 罕見FⅧ:C

26、 降低 正常PLT活化產(chǎn)物 增加 多數(shù)正常血漿FPA 明顯增加 正常或輕度增加D-dimer 增加 正?;蜉p度增加,鑒別診斷,DlC與TTP鑒別要點項目

27、 DIC TTP起病 多數(shù)急驟 可急可緩病程 病程短 病程長微循環(huán)衰竭 多見 少見黃疽 輕、少見 極常

28、見、較重FⅧ:C 減少 正常蛋白C 減低 正常FPA、F1+2、D-D 增加 正常血栓性質(zhì) 纖維蛋白血栓 血小板血栓,鑒別診斷,DlC與原發(fā)性纖溶鑒別要點項目

29、 DIC 原發(fā)性纖溶病因 多種 手術(shù)、產(chǎn)科休克栓塞溶血 多見 少見PLT 減少 正常PLT活化產(chǎn)物 增多

30、正常D-dimer 增多 正常 3P 陽性 陰性AT 減低 正常TAT、F1+2 增多 正常RBC形態(tài)

31、 碎片 正常肝素治療 有效 無效抗纖溶藥物 無效和加重 有良效,治 療,一、原發(fā)病治療 最重要二、抗凝治療 是主要(藥)宜早不宜遲三、不要火上澆油 抗凝基礎(chǔ)上補充凝血因子 滅火添油四、不能雪上加霜 抗凝基礎(chǔ)上

32、抗纖溶五、抗血小板聚集及疏通微循環(huán)藥物 是佐藥 潘生丁 低右 丹參注射液,肝素的選擇,小劑量普通肝素治療(1mg=125u) 每日用1萬-2.5萬U(500-1000U/h),間歇靜脈給藥或持續(xù)靜滴 可較長時間給藥;不需實驗室監(jiān)測低分子肝素 低分子肝素與普通肝素相比:即較少導(dǎo)致藥物性血小板減少、出血并發(fā)癥較少、生物利用度好、半衰期長等 4000u Q12h/Q8h最新

33、認為在治療DIC時,普通肝素優(yōu)于低分子肝素,適應(yīng)證DIC早期PLT和凝血因子進行性下降多發(fā)性栓塞消耗性低凝病因短期不能除去者,禁忌證手術(shù)后及損傷創(chuàng)面未良好止血者近期有出血傾向(咯血和潰瘍)或出血性疾病DIC晚期以纖溶為主的出血蛇毒引起,凝血因子補充的時機,前提:在抗凝基礎(chǔ)上 有出血癥狀新鮮冰凍血漿 45分鐘內(nèi)輸入1000ml新鮮血漿(20ml/kg),可使血小板升至約50×109/L,因子Ⅷ濃度由

34、20%提高至100%,纖維蛋白原提高至1.0g/L以上冷沉淀 每袋(1個單位)冷沉淀是由400 ml全血制成,體積為25ml±5ml/袋,其中主要含有≥80IU的因子Ⅷ、纖維蛋白原≥150mg以及其它凝血因子等。常用劑量為每10kg體重輸注1~1.5單位,(不要火上澆油 要滅火澆油),血小板血小板計數(shù)低于20×109/L、疑有顱內(nèi)出血、臨床有廣 泛而嚴重的臟器出血理論上血小板>50×109

35、/L,方可避免嚴重的出血。輸入血小板的有效作用時間,一般約48小時病情未予良好控制者,需1~3天重復(fù)輸注,凝血因子補充的時機,(不要火上澆油 滅火澆油),纖維蛋白原急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴重者。首劑2~4g,靜脈滴注以后根據(jù)纖維蛋白原含量而補充,使之>1.0g/L纖維蛋白原半衰期達96~144小時,在恢復(fù)到1.0g/L以上或無明顯纖溶亢進的患者,24小時后一般不需要重復(fù)使用,凝血因子補充的時機,(不

36、要火上澆油 滅火澆油),其他凝血因子制劑:從理論上講,DIC的中、晚期,可出現(xiàn)多種凝血因子的缺乏,故在病情需要和條件許可的情況下,可酌用下列凝血因子制劑:凝血酶原復(fù)合物(PCC):劑量為20~40U/kg ,每次以5%葡萄糖液50ml 稀釋,要求在30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。每日1~2次因子ⅧC 濃縮劑:劑量為每次20~40U/kg ,使用時以緩沖液稀釋,20分鐘內(nèi)靜脈輸注完畢,1次/日維生素K :在急性DIC時的應(yīng)用價值有限,但是在

37、亞急性和慢性型DIC患者,作為一種輔助性凝血因子補充劑仍有一定價值,凝血因子補充的時機,(不要火上澆油 滅火澆油),抗纖溶藥物的使用,慎重應(yīng)用,新近多數(shù)學(xué)者再次強調(diào),抗纖溶藥如六氨基乙酸、止血環(huán)酸的使用,通常是危險的因此,抗纖溶藥絕對不能應(yīng)用于DIC過程尚在繼續(xù)的病人。抗纖溶治療只在原發(fā)病治療、抗凝治療、補充凝血因子等3個治療程序已經(jīng)采用,DIC過程基本停止,若纖抗明顯,也應(yīng)在抗凝基礎(chǔ)上小心試用,(不要雪上加霜),溶栓治療糖皮質(zhì)激

38、素山莨菪堿不是主流,不做常規(guī)應(yīng)用,其他治療,總 結(jié),彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是一組以出血為標(biāo)、凝血為本的出血性疾病,凝血酶形成是關(guān)鍵所在原發(fā)病治療很重要,切斷促凝物質(zhì)釋放的根源,如子宮切除、加強抗感染等抗凝治療最主要(藥),凝血是DIC的本質(zhì),小劑量持續(xù)靜滴普通肝素療效確切,無一例發(fā)生肝素過量反應(yīng)不要火上澆油(滅火澆油),各類凝血因子的補充如血小板、冷沉淀等必須在抗凝基礎(chǔ)上進行,否則是火上澆油不能雪上加霜,抗纖溶

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