社區(qū)獲得性肺炎實習(xí)講課ppt課件

1、,1,CAP的定義是什么？為何如此分類？,,2,肺炎分類,3,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,4,病原學(xué)診斷困難及滯后,不同場所發(fā)病病原譜各有其特點,,分類的意義,指導(dǎo)初始抗生素選擇,5,Bartlett JG et al. Clin Infect Dis.

2、 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.,6,空氣吸入血行播散臨近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸。,Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718.,7,胸部癥狀

3、：咳嗽（80%-90%）、咳痰（64%）、呼吸困難（66%-75% ？）、咯血（不少見）。全身癥狀及肺外癥狀：發(fā)熱、畏寒、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、神志改變等。,肺炎常見癥狀,8,癥狀不典型胸部癥狀輕精神不振、納差、活動能力下降和心血管方面改變較多,老人CAP癥狀特點,9,體征,,病情嚴(yán)重,10,血常規(guī)CRP血氣分析PCT電解質(zhì)、肝腎功能血乳酸,輔助檢查,11,胸片胸部CT胸腔彩超,影像學(xué),,優(yōu)點？缺

4、點？,12,,13,,14,,大葉性肺炎典型影像學(xué)表現(xiàn)為實變起自肺葉外周、緊鄰胸膜,然后向肺野中心擴散。,15,16,,,支氣管樹丫征,支氣管肺炎影像表現(xiàn),17,病毒性肺炎,病毒性肺炎（斑片型）．兩肺多發(fā)性小葉肺泡炎互相融合成斑片,病毒性肺炎（小結(jié)節(jié)型）兩肺散在多發(fā)的6-8mm結(jié)節(jié)影,病毒侵入細支氣管上皮引起細支氣管炎,可以形成典型的毛細支氣管炎,感染可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。病理基礎(chǔ)是肺泡炎或細支氣管周圍炎。。,,,18,,兩肺

5、胸膜下多發(fā)扇形絮狀密度影,兩下肺明顯,縱膈窗呈蜂房狀。,19,大葉性肺炎：常見于肺炎鏈球菌，其他如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、其他鏈球菌感染也可呈大葉性改變。小葉性肺炎：葡萄球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等間質(zhì)性肺炎：病毒、肺炎支原體、衣原體、肺孢子菌等,影像學(xué)表現(xiàn),20,CAP診斷思路,,,,,,21,癥狀、體征及血常規(guī)（四項之一）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿

6、性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移,胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,社區(qū)發(fā)病,22,以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。,排除診斷非常重要,23,CURB-65評分CURB-6

7、5評分PSI評分CURXO評分SMART-COP評分,24,,25,26,27,Confusion 對人、地點、時間的定向力障礙Uremia ≥7mmol/LRR ≥30/minBlood pressure ＜90/60 mmHgAge ≥65y0~1分 門診治療2分 普通住院治療3分及以上 入ICU治療,簡易CRB65評分,CURB-65、CRB-65和,PSI評分低估

8、流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險和嚴(yán)重程度，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細胞絕對值減低預(yù)測流感病毒肺炎死亡風(fēng)險優(yōu)于CURB-65和PSI。,28,主要標(biāo)準(zhǔn)需要氣管插管機械通氣感染性休克需要升壓藥,次要標(biāo)準(zhǔn)RR＞30/minPaO2/FiO2＜250多葉、段性肺炎意識障礙/定向力障礙 BUN＞7mmol/LWBC＜4000/ulPLT＜100 000/ulT＜36℃低血壓需要積極液體復(fù)蘇,主要標(biāo)準(zhǔn)≥1條次要標(biāo)準(zhǔn)≥ 3

9、條,,最新2016中國成人CAP指南取消。,29,痰培養(yǎng)經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細針吸檢和開胸肺活檢血和胸腔積液培養(yǎng)尿抗原試驗（軍團菌）血清學(xué)檢查（病毒、肺炎支衣原體、軍團菌、真菌等） 采集標(biāo)本盡可能在抗生素應(yīng)用前，避免標(biāo)本污染，及時送檢（室溫2小時內(nèi)）。,30,①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥ + + +）；②合格痰標(biāo)本細菌少量生長， 但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿

10、菌、卡他莫拉菌）；③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16（微量免疫熒光法）；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320或間接熒光試驗IgG抗體≥1：1024。,31,①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng) + +）， BALF標(biāo)本≥104 CFU/ml（+~ + +）, 防污染毛刷或防污染BA

11、LF標(biāo)本≥10³CFU/ml（+）③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）， 同時肺炎支原體抗體滴度（補體結(jié)合試驗）≥1：64， 肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗）≥1：32， 嗜肺軍團菌抗體滴度（間接熒光抗體法）≥1：128；⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性； ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4

12、倍或4倍以上變化（增高或降低）； ⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）。,32,①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（< + + +）生長；,33,目前雖有眾多病原學(xué)檢查診斷方法，但其檢出率低及檢查滯后性，大部分病人的治療，特別是初始治療都是經(jīng)驗性治療。CAP致病原的組成不同地區(qū)、不同時間差異明顯，具體需結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況。

13、那么我國CAP病原體構(gòu)成的特點是什么？,34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,,肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體Q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他,* Data from six studies Woodhead, MA (1998),35,北京地區(qū)103例成人CAP的致病原構(gòu)成情況,}

14、,肺炎支原體與其他致病原的混合感染,劉又寧,趙鐵梅, 姚婉貞等. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2004；27：27-30,36,上海地區(qū)CAP的致病原構(gòu)成情況(n=244),黃海輝，張嬰元，黃紹光等. 中國抗感染化療雜志. 2003；3：321-324,注：部分病例為混合感染,14歲以下兒童占30.8%（75/244）,37,總共入選 665例病人，11.5% 為混合感染，主要為非典型病原,Liu Youning etc。Chinese

15、Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8,肺炎支原體,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,流感嗜血桿菌,嗜肺軍團菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,銅綠假單胞菌,卡他莫拉菌,38,總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原,何禮賢教授,,卡他莫拉菌,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,流感嗜血桿菌,肺炎克雷伯菌,嗜肺軍團菌,副流感嗜血桿菌,金葡菌,銅綠假單胞菌,腸桿菌屬,肺炎支原體,不動桿菌屬,

16、39,我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，且近期調(diào)查耐藥率較前上升。肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高（紅霉素58.9%-71.7%，阿奇霉素54.9%-60.4%），對多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類尚敏感。,40,41,不同人群 常見病原體 初始治療抗生素的選擇1青壯年、無基礎(chǔ)病 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、 青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類

17、、第一、 流感嗜血桿菌、肺炎衣原體 二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類 2老年人或有基礎(chǔ)病 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi) 需氧革蘭陰性桿菌、金葡

18、菌、 酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶 卡他莫拉氏菌等 抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3需住院治療但不需 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)收住ICU 混合感染（包括厭氧菌）需氧 酯類；呼吸喹諾酮類、

19、；β內(nèi)酰 革蘭陰性桿菌、金葡菌、 肺炎支原體 胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或 肺炎衣原體 、呼吸道病毒等素 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌

20、 素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。,42,43,初治后48～72 h應(yīng)對病情和診斷進行評價。有效治療反應(yīng)——體溫下降，呼吸道癥狀改善。白細胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如癥狀改善顯著，可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服胃腸外給藥；原來健康狀況良好者可以出院服藥

21、。,44,CAP初始治療后評價和處理,44,2.初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。,45,CAP初始治療后評價和處理,45,(2)特殊病原體感染如結(jié)核桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)檢查包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)

22、，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。,46,46,47,(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進一步檢查和確認，進行相應(yīng)的處理。(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認真收集病史、仔細體檢和進行有關(guān)檢查，以便確診。,CAP初始治療后評價和處理,47,48,抗菌素治療7-10天或更長時間體溫維持正常48-72h以下指標(biāo)僅1項未滿足仍需繼續(xù)抗生素治療：T≤ 37.8℃HR ≤100/minRR

23、≤24/minSBP≥90mmHg,呼吸室內(nèi)空氣SaO2≥90%或PaO2 ≥60mmHg能夠口服藥物治療神志正常,如果初始經(jīng)驗治療無效或并發(fā)肺外感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎等），抗菌素療程要延長,49,氧療及輔助通氣合并低血壓的CAP患者，早期液體復(fù)蘇是降低死亡率的重要措施霧化、體位引流、胸部物理治療維持水電解質(zhì)平衡重癥CAP糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白？（目前尚無確切癥狀證明其有效）,50,提前治療點，把握黃金時段全面、

24、系統(tǒng)、動態(tài)地看待每一個感染病人，時刻注意保護其重要臟器的功能抗生素是治療選擇之一，不是全部局部的成功不是真正的成功－患者的痊愈,51,加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，減少危險因素如吸煙、酗酒。接種流感疫苗及肺炎疫苗（年齡大于65歲/合并有心肺肝腎慢性疾病、免疫缺陷病/吸煙者）,52,病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)---軍團菌，SARS細菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(PRSP),53,人口老齡化免疫損害宿主增

25、加：腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，移植和HIV感染的日益增多有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用合并其他疾病的比率增高,54,患者 25歲 男性，因“咳嗽、咳痰3天”入院，咯血1天入院。既往史：今年6月份曾患有肺炎。余無特殊。入院查體：T：36.7℃ P：102次/分 R：19次/分 BP：122/75mmHg 指脈氧94%。神志清楚，口唇無發(fā)紺，咽充血，頸軟，胸稱，呼吸平穩(wěn)，右下肺叩診濁音，呼吸音減低，余肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，心率10

26、2次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,未見胃型、腸型及蠕動波，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢肌力肌張力正常，雙下肢無浮腫。輔助檢查：胸片示雙下肺感染。,病例,55,生化：尿酸728umol/L，K+3.36mmol/L；血常規(guī)：NEUT%84.1%,LYMPH%8.6%。肝腎功能、心肌酶、凝血功能、免疫五項、D二聚體及血氣分析均正常。乙肝兩對半、抗HCV、RPR、抗HIV1/2均為陰性；AFP、CE

27、A、CA199、PCT及糖化血紅蛋白均正常。風(fēng)濕八項、肺炎衣原體抗體二項陰性；結(jié)核抗體弱陽性。血培養(yǎng)陰性。PPD試驗陽性（++）。痰涂片未找到抗酸桿菌。,輔助檢查：,56,10月6日-10月13日阿奇霉素+頭孢西丁病情進展改用哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星診斷明確哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星加用？,治療,57,支氣管鏡檢查示支氣管粘膜炎性病變并右肺下葉基底段出血。痰涂片、支氣管鏡刷片及肺泡灌洗液未見抗酸桿菌。支氣管鏡

28、刷片見支氣管纖毛上皮，未見癌細胞。肺泡灌洗液見炎癥細胞，未見癌細胞。,初治治療失敗，進一步檢查,58,6月19日 7月8日,59,8月13日 10月6日,60,6月20日 6月25日,61,6月20日 6月25日,62,10月11日 10月18日,63,10月11日