慢性骨關(guān)節(jié)炎的教學(xué)慢性骨關(guān)節(jié)疾病

1、慢性骨關(guān)節(jié)疾病,2024/3/25,1,骨關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查方法,第一節(jié),2024/3/25,2,1.常規(guī)X線檢查、特殊檢查、造影檢查、CT檢查和MRI檢查2.X線平片檢查是基礎(chǔ)3.其它進(jìn)一步檢查以彌補(bǔ)平片不足,檢查方法,2024/3/25,3,注意要點(diǎn)正側(cè)位為常規(guī)位，斜位、切線位和軸位包括周圍的軟組織及鄰近關(guān)節(jié)一側(cè)的骨關(guān)節(jié)病變診斷不清，加照對側(cè)以便對照。必要時照軟組織像,一、常規(guī)X檢查X線普通平片 數(shù)字化成像系統(tǒng)(CR、

2、DR),2024/3/25,4,二、特殊檢查體層攝影放大攝影造影檢查CT MRI,2024/3/25,5,骨關(guān)節(jié)的正常影像解剖,第二節(jié),2024/3/25,6,骨的發(fā)生 膜內(nèi)成骨和軟骨內(nèi)成骨骨的生長 顱骨和面骨通過膜內(nèi)成骨方式生長 軀干和四肢骨通過軟骨內(nèi)成骨方式生長骨的形成 骨在發(fā)生、成骨過程中不斷增大，根據(jù)生理需要，不斷進(jìn)行改建和塑形,一、骨的發(fā)育,2024/3/25,7,膜內(nèi)成骨,藍(lán)色＝成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞

3、；粉紅色＝破骨細(xì)胞；紅色＝血管；黃色＝間充質(zhì)基質(zhì)；深綠色＝未鈣化的骨基質(zhì)；褐色＝鈣化骨,間充質(zhì)細(xì)胞聚集細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞類骨基質(zhì)形成，鈣化后形成骨骨膜發(fā)生血管進(jìn)入進(jìn)一步骨化破骨細(xì)胞與骨改建,2024/3/25,8,軟骨內(nèi)成骨,2024/3/25,9,二、骨關(guān)節(jié)的影像解剖,長骨：成人長骨和小兒長骨短骨：手、足骨扁骨：顱骨不規(guī)則骨：脊柱關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié),2024/3/25,10,成人長骨X線表現(xiàn),2024/3

4、/25,11,骨骺,小兒長骨X線表現(xiàn),骺軟骨,干骺端,骨干,2024/3/25,12,肩關(guān)節(jié),2024/3/25,13,第三節(jié)基本病變的影像表現(xiàn),2024/3/25,14,一、骨骼基本病變,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)軟化,骨質(zhì)破壞,骨質(zhì)硬化,骨質(zhì)壞死,骨膜反應(yīng),軟骨鈣化,2024/3/25,15,骨質(zhì)疏松 單位體積內(nèi)骨組織含量減少,骨組織的有機(jī)成分、無機(jī)成分都少，兩者比例正常。分全身性和局限性,2024/3/25,16,骨質(zhì)疏松的X線表現(xiàn)

5、骨密度減低骨小梁變細(xì)減少骨皮質(zhì)變薄分層,2024/3/25,17,骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折,2024/3/25,18,一、骨骼基本病變,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)軟化,骨質(zhì)破壞,骨質(zhì)硬化,骨質(zhì)壞死,骨膜反應(yīng),軟骨鈣化,2024/3/25,19,骨質(zhì)軟化單位體積內(nèi)骨的有機(jī)成分正常而鈣化不足，骨內(nèi)鈣鹽含量降低，引起骨質(zhì)軟化,2024/3/25,20,骨質(zhì)軟化的X線表現(xiàn) 1. 骨密度減低 2. 骨小梁和骨皮質(zhì)模糊 3. 骨骼變形,2024/3/

6、25,21,一、骨骼基本病變,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)軟化,骨質(zhì)破壞,骨質(zhì)硬化,骨質(zhì)壞死,骨膜反應(yīng),軟骨鈣化,2024/3/25,22,骨質(zhì)破壞 正常骨組織被病理組織所代替而消失X線表現(xiàn)局限性骨密度減低無骨小梁骨質(zhì)缺失，邊界清楚、模糊、毛糙 骨皮質(zhì)變薄、中斷、消失,2024/3/25,23,一、骨骼基本病變,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)軟化,骨質(zhì)破壞,骨質(zhì)硬化,骨質(zhì)壞死,骨膜反應(yīng),軟骨鈣化,2024/3/25,24,骨質(zhì)硬化單位體積內(nèi)骨量增多X

7、線表現(xiàn)1. 骨質(zhì)密度增高2. 骨小梁增多增粗密集3. 骨皮質(zhì)增厚4. 骨骼增粗髓腔閉塞,2024/3/25,25,一、骨骼基本病變,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)軟化,骨質(zhì)破壞,骨質(zhì)硬化,骨質(zhì)壞死,骨膜反應(yīng),軟骨鈣化,2024/3/25,26,骨膜增生（反應(yīng)）骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞活動增加所產(chǎn)生的骨膜新生骨.骨膜增生為病理現(xiàn)象.X線表現(xiàn)骨膜反應(yīng):與骨皮質(zhì)平行單層、多層、蔥皮樣針狀、放射狀、 花邊狀、骨膜三角病因：炎癥、腫瘤、外傷、骨膜下

8、出血,2024/3/25,27,股骨下端骨肉瘤,瘤骨,骨膜反應(yīng),2024/3/25,28,一、骨骼基本病變,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)軟化,骨質(zhì)破壞,骨質(zhì)硬化,骨質(zhì)壞死,骨膜反應(yīng),軟骨鈣化,2024/3/25,29,骨質(zhì)壞死骨質(zhì)局部代謝停止，壞死骨質(zhì)稱死骨X線表現(xiàn)死骨：局限骨密度增 高，周圍低密度帶病因缺血性壞死、骨髓炎、骨結(jié)核、大量激素等,2024/3/25,30,一、骨骼基本病變,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)軟化,骨質(zhì)破壞,骨質(zhì)硬化,骨質(zhì)壞死,骨膜

9、反應(yīng),軟骨鈣化,2024/3/25,31,軟骨鈣化 軟骨鈣化可為生理性或病理性瘤軟骨鈣化為病理性，關(guān)節(jié)軟骨、椎間盤、壞死組織鈣化為病理性鈣沉積常見病變 1. 骨軟骨瘤、 內(nèi)生性軟骨瘤 2. 骨端關(guān)節(jié)軟骨、半月板、椎間盤退變 3.缺血壞死,2024/3/25,32,軟骨鈣化,2024/3/25,33,第四節(jié)、關(guān)節(jié)基本病變,關(guān)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)脫位,關(guān)節(jié)強(qiáng)直,關(guān)節(jié)退變,2024/3/25,34,關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)積液

10、關(guān)節(jié)腔內(nèi)體液聚積或關(guān)節(jié)囊周圍組織充血、水腫、出血和炎癥X線表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)周圍組織密度增高、模糊 2.多量積液時關(guān)節(jié)間隙增寬,2024/3/25,35,第四節(jié)、關(guān)節(jié)基本病變,關(guān)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)脫位,關(guān)節(jié)強(qiáng)直,關(guān)節(jié)退變,2024/3/25,36,關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)軟骨及其下骨質(zhì)為病理組織侵犯代替。常見急慢性感染、腫瘤痛風(fēng)等X線表現(xiàn) 破壞軟骨時--關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)骨質(zhì)時—破壞、缺損 關(guān)節(jié)半脫位、變形,2024/3/25,37,

11、第四節(jié)、關(guān)節(jié)基本病變,關(guān)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)脫位,關(guān)節(jié)強(qiáng)直,關(guān)節(jié)退變,2024/3/25,38,關(guān)節(jié)退行性變 關(guān)節(jié)軟骨變性壞死—纖維組織取代—關(guān)節(jié)間隙變窄，骨性關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)邊緣增生、骨端肥大、韌帶鈣化，腔內(nèi)游離體,2024/3/25,39,關(guān)節(jié)退行性變的X線表現(xiàn) 骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷、消失 中晚期關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面增厚、不光滑、骨質(zhì)增生、邊緣骨贅形成,,2024/3/25,40,第四節(jié)、關(guān)節(jié)基本病變,關(guān)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)

12、破壞,關(guān)節(jié)脫位,關(guān)節(jié)強(qiáng)直,關(guān)節(jié)退變,2024/3/25,41,X線表現(xiàn) 骨性:關(guān)節(jié)間隙消失骨小 梁貫通 纖維性:關(guān)節(jié)間隙變窄無小梁貫通,關(guān)節(jié)強(qiáng)直 分骨性和纖維性兩種：骨性—關(guān)節(jié)明顯破壞后關(guān)節(jié)骨端連接；纖維性—關(guān)節(jié)破壞后其活動消失,2024/3/25,42,第四節(jié)、關(guān)節(jié)基本病變,關(guān)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)脫位,關(guān)節(jié)強(qiáng)直,關(guān)節(jié)退變,2024/3/25,43,關(guān)節(jié)脫位 組成關(guān)節(jié)骨端距離增寬、正常位置改變。分全脫位和半脫位病因外

13、傷、先天和病理,2024/3/25,44,軟組織腫脹軟組織萎縮骨化、鈣化、氣體及脂肪密度,第五節(jié)、軟組織基本病變,2024/3/25,45,軟組織腫脹,骨化性肌炎,2024/3/25,46,第六節(jié)、骨關(guān)節(jié)病變觀察要點(diǎn),病變部位：一定好發(fā)部位病變范圍：局限如結(jié)核、良性腫瘤；彌漫如化 膿性炎癥和惡性腫瘤病變邊緣：清楚銳利多提示良性或慢性；模糊不清提示惡性或急性過程病變特征表現(xiàn)：骨肉瘤破壞，軟骨瘤鈣化數(shù)目：類風(fēng)濕為多發(fā)關(guān)節(jié)；原發(fā)

14、腫瘤為單發(fā)臨床：年齡、性別、實(shí)驗(yàn)室檢查、病程,2024/3/25,47,第七節(jié)骨與關(guān)節(jié)損傷,2024/3/25,48,骨折,骨結(jié)構(gòu)完整性和連 續(xù)性中斷 創(chuàng)傷、疲勞、病理性骨折 兒童可發(fā)生骺骨折,2024/3/25,49,常見骨折類型,2024/3/25,50,股骨頸骨折X線表現(xiàn) 股骨頭下骨折 骨折遠(yuǎn)端向上錯 位，兩斷端鑲嵌 沈通氏線不連續(xù),2024/3/25,51,粗隆間骨折X線表現(xiàn) 粗隆間骨折 兩斷端

15、易嵌入 常為粉碎骨折,,,2024/3/25,52,組成關(guān)節(jié)骨端間隙加大、分離、錯位 外傷、感染、腫瘤所致,關(guān)節(jié)脫位,2024/3/25,53,指間關(guān)節(jié)脫位,,,2024/3/25,54,撕脫骨折,肩關(guān)節(jié)脫位,2024/3/25,55,橈骨小頭脫位,,2024/3/25,56,椎間盤病變,2024/3/25,57,脊椎退行性變的X線表現(xiàn),椎體、小關(guān)節(jié)突增生、硬化椎間隙變窄，椎間盤鈣化生理曲度改變,2024/3/25

16、,58,椎間盤膨出,椎間盤突出,脊椎退行性變的CT表現(xiàn),2024/3/25,59,椎間盤突出MR表現(xiàn),矢狀位：椎間盤變扁，信號不均勻向后凸軸位：椎間盤后凸，硬膜囊脊髓局限受壓,2024/3/25,60,椎間盤突出,2024/3/25,61,椎間盤突出,,,,2024/3/25,62,急性骨髓炎,多見于兒童，血源性感染為主，發(fā)病急，癥狀重，金黃色葡萄球菌X線表現(xiàn)軟組織腫脹：軟組織充血水腫, 皮下脂肪和肌肉間隙消失 ,肌肉間隙模糊.

17、兩周后出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)增生死骨：片狀或長條高密度致密影骨膜增生：骨皮質(zhì)表面形成層狀、花邊狀致密影,2024/3/25,63,慢性骨髓炎,急性骨髓炎未得到及時和充分治療的結(jié)果 病因：由于膿腫擴(kuò)大骨干供血障礙造成大片死骨不能排出，新骨形成包殼。骨質(zhì)明顯修復(fù)X線表現(xiàn) 骨骼改變：骨干增粗 ，髓腔閉塞 ，骨髓內(nèi)密度不均。痊愈后骨破壞和死骨消失，髓腔再通,2024/3/25,64,軟組織萎縮 肌間隙消失 骨干增粗 髓腔閉塞

18、 骨髓內(nèi)密度不均,慢性骨髓炎,2024/3/25,65,病因:化膿性細(xì)菌感染關(guān)節(jié)滑膜或骨髓炎直 接蔓延感染引起X線表現(xiàn) 軟組織改變：關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬 骨骼改變：關(guān)節(jié)軟骨破壞，骨面毛糙破壞 形成死骨，骨端缺損變形，關(guān)節(jié)間隙變窄、融合,化膿性關(guān)節(jié)炎,2024/3/25,66,骨關(guān)節(jié)結(jié)核 是骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主的慢性病多發(fā)生兒童和青年繼發(fā)于肺部結(jié)核，結(jié)核桿菌經(jīng)血行到骨或關(guān)節(jié)，停留在血管豐富的松質(zhì)骨內(nèi)或

19、關(guān)節(jié)滑膜而發(fā)病病理：滲出、變質(zhì)和增殖三種基本病變,2024/3/25,67,X線表現(xiàn) 相鄰椎體骨破壞，椎 體壓縮變形 椎間隙變窄或消失 椎旁的寒性膿腫 腰大肌膿腫 胸椎椎旁膿腫 頸椎咽后壁膿腫,脊柱結(jié)核,2024/3/25,68,關(guān)節(jié)結(jié)核病因： 結(jié)核菌經(jīng)血運(yùn)到滑膜骨型X線表現(xiàn)骨骺、干骺端破壞的基礎(chǔ)上， 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙不對稱或狹窄,2024/3/25,69,第八節(jié) 常見慢性

20、關(guān)節(jié)疾病,一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二、骨關(guān)節(jié)炎三、強(qiáng)直性脊柱炎四、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎五、退行性骨關(guān)節(jié)病,2024/3/25,70,,一、類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎,2024/3/25,71,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,2024/3/25,72,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的演變,2024/3/25,73,概 述,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。是一種常見病，分布于所有種族和民族全世界患病率平均

21、1%（ 0.3%～2.1%)，我國為0.32%～0.34%?？砂l(fā)生于任何年齡，45歲左右最常見。女性為男性的2～3倍。,2024/3/25,74,病 因,未明，可能與下列因素有關(guān)感染因素 細(xì)菌、病毒、支原體等都曾被懷疑。遺傳因素 與HLA—DR4、 DW4有相關(guān)性，是本病易感的基礎(chǔ)。內(nèi)分泌因素 多發(fā)生于女性。,2024/3/25,75,發(fā)病機(jī)制,某種因素在遺傳易感個體觸發(fā)的自身免疫反應(yīng)；HLA可以作為某些病

22、原體的受體； 病原體的抗原片段與HLA分子的氨基酸進(jìn)行結(jié)合； 分子模擬學(xué)說：與疾病相關(guān)的 HLA分子和病原體具有相似結(jié)構(gòu)的基因片段；免疫球蛋白和類風(fēng)濕因子（RF）的大量產(chǎn)生，免疫復(fù)合物的形成，多種細(xì)胞因子及前列腺素E2 的參與。,2024/3/25,76,病

23、 理,基本病理改變?yōu)榛ぱ?，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕血管炎?；ぱ滋攸c(diǎn)： 襯里細(xì)胞層增厚 間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤

24、 微血管的新生 滑膜細(xì)胞表面表達(dá)多種激活抗原 血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞,2024/3/25,77,臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)（1）----晨僵,靜止不動后出現(xiàn)較長時間的僵硬以晨間最為明顯，活動后減輕持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥程度成正比為觀察本病活動性指標(biāo)之一,2

25、024/3/25,78,關(guān)節(jié)表現(xiàn)（2）—痛與壓痛,對稱性、持續(xù)性腕、掌指、近端指間、足趾關(guān)節(jié)最多見膝、踝、肘、髖、肩等關(guān)節(jié)次之,2024/3/25,79,關(guān)節(jié)表現(xiàn)（3）—關(guān)節(jié)腫,對稱性腕、掌指、近端指間、膝關(guān)節(jié)多見，近端指間關(guān)節(jié)常呈現(xiàn)特征性的梭形腫大關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥、不同程度的滑膜增生變厚所致,2024/3/25,80,關(guān)節(jié)表現(xiàn)（4）—關(guān)節(jié)畸形,原因：

26、 滑膜炎的絨毛破壞軟骨和軟骨下的骨質(zhì)造成關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直 關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶受損使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置 關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣常見畸形：

27、 尺偏畸形 天鵝頸樣畸形 扣眼畸形,2024/3/25,81,關(guān)節(jié)表現(xiàn)（5）—關(guān)節(jié)功能障礙,關(guān)節(jié)腫痛和畸形造成關(guān)節(jié)活動障礙，美國風(fēng)濕病學(xué)會將本病影響生活能

28、力的程度分為四級。Ⅰ級 能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。 Ⅱ級 可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作， 但對參與其他項(xiàng)目的活動受限。 Ⅲ級 可進(jìn)行一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)活動受限。 Ⅳ級 日常生活的自理和參與工作的能力均受限。,2024/3/25,82,關(guān)節(jié)表現(xiàn)（6）,顳頜關(guān)節(jié)—張口、咀嚼困難環(huán)杓關(guān)節(jié)—頸

29、前疼痛、吞咽困難、呼吸 短促或聲嘶腕管綜合征滑膜囊腫,2024/3/25,83,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1）,類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 多位于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處 質(zhì)硬、無壓痛、對稱、直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米 結(jié)節(jié)存在表示本病活動類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在

30、任一系統(tǒng) 眼：鞏膜炎、鞏膜軟化 心血管系統(tǒng)：肺動脈高壓、腸穿孔、心肌梗塞等指甲下或指端血管炎：出血、壞死 皮膚慢性潰瘍和紫癜,2024/3/25,84,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（2）,肺部病變 胸膜炎

31、 單側(cè)或雙側(cè)少量胸水，偶為大量胸水，為滲出液，葡萄糖含量低，嚴(yán)重程度與關(guān)節(jié)炎活動情況相一致。 肺間質(zhì)性變 早期無癥狀只有X線表現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂，呈彌漫性網(wǎng)狀或蜂窩狀陰影。體征與肺功能改變，血?dú)飧淖儭?結(jié)節(jié)樣改變 肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。常無癥狀。,2024/3/25,85,,,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn),炎性滑膜強(qiáng)化骨侵蝕灶表現(xiàn)長T1長T2信號,2024/3/25,86,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

32、（3）,心臟病變 通過超聲心動圖檢查約30％出現(xiàn)少量心包積液，一般無臨床癥狀。腎 很少累及腎臟。若出現(xiàn)腎損害應(yīng)首先排除抗風(fēng)濕藥物引起的可能或并發(fā)淀粉樣變。神經(jīng)系統(tǒng) 脊髓受壓：頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起。多發(fā)性單神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎：血管炎所致。,2024/3/25,87,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（4）,血液系統(tǒng)

33、 可出現(xiàn)小細(xì)胞性貧血。 Felty綜合征：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者伴有脾腫大和粒細(xì)胞減少，有時還可出現(xiàn)貧血和血小板減少。干燥綜合征 約30％～40％本病患者繼發(fā)干燥綜合征。但口干、 眼干的癥狀多不明顯，需通過各項(xiàng)檢查證實(shí)。,20

34、24/3/25,88,實(shí)驗(yàn)室檢查（1）,血象 有輕至中度貧血。白細(xì)胞及分類多正常。活動期患者血小板增多。 血沉 常作為觀察病變活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。無特異性。Ｃ反應(yīng)蛋白 是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白。與本病活動性相關(guān)。,2024/3/25,89,實(shí)驗(yàn)室檢查（2）,類風(fēng)濕因子（RF） 是一種自身抗體，可分為 IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。它見于約70％的患者血清，其滴度常與本病的活動性和嚴(yán)重性相關(guān)。

35、但RF也可出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征等其他疾病，5％的正常人也可有低滴度的RF。必須結(jié)合臨床。,2024/3/25,90,實(shí)驗(yàn)室檢查（3）,免疫球蛋白和補(bǔ)體 大部分患者IgM增高，部分患者IgG亦增高。在急性期和活動期，患者血清補(bǔ)體均有增高，只有少數(shù)明顯血管炎者補(bǔ)體降低。關(guān)節(jié)滑液 為半透明或不透明草黃色液，白細(xì)胞增多，達(dá)2000～75000/ul以中性粒細(xì)胞為主，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，糖含量低，RF陽性?；罱M織檢查

36、 滑膜、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。,2024/3/25,91,實(shí)驗(yàn)室檢查（4）,關(guān)節(jié)Ｘ線檢查 是本病診斷與病情分期的重要指標(biāo)。以手指和腕關(guān)節(jié)Ｘ攝片最有價值。 Ⅰ期 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松； Ⅱ期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變窄；

37、 Ⅲ期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變； Ⅳ期 出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和纖維性或骨性強(qiáng)直。,2024/3/25,92,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),1987年美國風(fēng)濕病學(xué)（ARA）會分類標(biāo)準(zhǔn) 1 晨僵 2 3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)域的關(guān)節(jié)炎 3 手關(guān)節(jié)炎 4 對稱性關(guān)節(jié)炎 5 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 6 血清RF陽性 7 X線改變注：7條中滿足4條或4以上可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

38、炎，其中第一至第四條至少持續(xù)6周,2024/3/25,93,我國 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎參考標(biāo)準(zhǔn),1.晨僵至少1小時（≥6周）2.3個或3個以上關(guān)節(jié)腫（≥6周）3.腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）4.對稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）5.皮下結(jié)節(jié),2024/3/25,94,,6.手X光片改變7.類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1∶32）。 確診為 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性為93%，特異性為90%，均優(yōu)于1958年標(biāo)準(zhǔn)（敏感

39、性92%，特異性85%）。,2024/3/25,95,鑒別診斷（1）,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需與以下疾病鑒別： 強(qiáng)直性脊柱炎 多見于青壯年男性，有家族史，主要累及中軸關(guān)節(jié)，外周關(guān)節(jié)以非對稱性下肢關(guān)節(jié)為主。骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的Ｘ線改變。90％以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 某些SLE以對稱性多關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)，且RF可能陽性，極似類風(fēng)濕性關(guān)

40、節(jié)炎。然SLE除關(guān)節(jié)病變外，具有蝶形紅斑、多臟器損害等表現(xiàn)，抗ds-DNA抗體、SM抗體陽性有助于診斷。,2024/3/25,96,鑒別診斷（2）,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 多見于青少年，四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。血清抗鏈球菌溶血素Ｏ滴度升高，RF陰性。 骨性關(guān)節(jié)炎 多見于50歲以上老年人。以膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)受累為主。手指以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增殖和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。血沉增快不明顯

41、。血清RF陰性。 痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 多見于男性，常以夜間突發(fā)的拇趾關(guān)節(jié)腫痛起病，紅、腫、熱、劇痛難忍，血尿酸增高。,2024/3/25,97,治 療（1）,目的：控制炎癥，緩解癥狀；控制病情進(jìn)展，保持受累關(guān)節(jié)的功能，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，防止畸形；促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。早期診斷和及早進(jìn)行合理的治療至關(guān)重要。 一般

42、治療 急性期休息、關(guān)節(jié)制動，恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法等。,2024/3/25,98,中醫(yī)藥治療,1、寒痹 行痹 走串痛，無定處，胎黃膩脈浮痛痹 定處痛，熱緩冷重，胎白脈弦緊著痹 定處酸痛麻木，胎白脈濡緩2、熱痹局熱熱腫，發(fā)的熱口渴，胎黃燥脈滑數(shù),2024/3/25,99,主要藥物,防已：性寒味苦。功效:祛風(fēng)止痛、利水消腫（降壓）。秦艽：性平味苦。功效：祛風(fēng)濕、退虛熱（抗過敏、增加毛細(xì)血管通透性）。徐長卿：性

43、溫味辛。功效：祛風(fēng)止痛、解毒消腫、溫經(jīng)通絡(luò)（明顯鎮(zhèn)痛）。豨桐片：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓（消炎）。,2024/3/25,100,處方,大防風(fēng)湯（風(fēng)勝者）五積散（寒勝者）羌活勝濕湯（濕勝者）獨(dú)活寄生湯（久病痹 癥）蜀痹湯（各種痹 證）烏頭湯（痛痹 ）,2024/3/25,101,治 療（2）,藥物治療 抗類

44、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物分為非甾體抗炎藥、改變病情藥（慢作用藥）和糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥物三類。非甾體抗炎藥 （NSAID） 是最常選用的藥物。通過抑制環(huán)氧化酶（COX）使前列腺素生成受抑制而起作用，以達(dá)到消炎止痛的目的。但不能阻止類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的自然過程，不能阻止關(guān)節(jié)破壞和畸形的發(fā)生。主要副作用是胃腸道反應(yīng)。,2024/3/25,102,治 療（3）,常用藥物 阿斯匹林、消炎痛、舒林酸、布洛芬、萘普生、萘普酮、雙氯酚酸、塞來昔

45、布（西樂葆）、羅非昔布（萬絡(luò)）、依托度酸（羅?。┑取?2024/3/25,103,治 療（4）,改變病情藥（慢作用藥） 不能立即減輕癥狀，起效時間長，約需數(shù)周或數(shù)月，作用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病程中的不同免疫成分，有控制病情進(jìn)展的可能。常用藥有：金制劑 作用機(jī)制不明，可阻止病情發(fā)展，但不能使已產(chǎn)生的骨損害好轉(zhuǎn)。常用口服片劑名金諾芬(auranofin)每日劑量6mg，分

46、兩次口服。3個月后起效，不良反應(yīng)為：皮疹、腹瀉等。注射劑為硫代蘋果酸金鈉和硫代葡萄糖金。,2024/3/25,104,治 療（5）,青霉胺 機(jī)理不明。起效緩慢，約2月左右。開始劑量125mg，日1～2次，服1月后每月遞增125mg ，至每日量達(dá)500至750mg。癥狀改善后減量維持（250mg/日）。不良反應(yīng)較多，胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑、皮疹、肝腎損害等。柳氮磺胺吡啶(SASP) 起效較快（4~8周），常用量為每日2~3g

47、，分次服用，由小劑量開始。不良反應(yīng)為：胃腸道、血細(xì)胞減少、皮疹等，對磺胺過敏者禁用。,2024/3/25,105,治 療（6）,甲氨蝶呤(MTX) 有免疫抑制與抗炎癥作用，可降血沉，改善骨侵蝕，每周劑量為7.5～20mg，以口服為主，亦可靜注或肌注。4～6周后起效。療程至少半年。不良反應(yīng)有肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑等?？汞懰?顯效甚慢，常6周至6個月才能達(dá)到最大療效。氯喹250mg，每日一次，或羥氯喹200mg，每日1

48、~2次。羥氯喹易進(jìn)入細(xì)胞核和溶酶體，效果較佳。長期應(yīng)用須注意視網(wǎng)膜病變和視神經(jīng)萎縮，應(yīng)每3~6月查一次眼底。心臟病者慎用。,2024/3/25,106,治 療（7）,硫唑嘌呤 每日口服量為100mg，病情穩(wěn)定后改為50mg維持。服藥期間需監(jiān)測血象及肝腎功能。環(huán)磷酰胺 用于難治性、持續(xù)活動性、系統(tǒng)癥狀較重的患者。靜脈沖擊療法劑量為每平方米體表面積0.75～1.0g，每月一次，或用200mg，靜脈注射，隔日一次?？诜?00

49、mg，每日一次。不良反應(yīng)包括骨髓、性腺抑制，胃腸道反應(yīng)、肝損害、出血性膀胱炎。很少用于RA。 環(huán)孢霉素A 每日劑量為每公斤體重3～5mg，一次口服。不良反應(yīng)為血肌酐和血壓上升。,2024/3/25,107,治 療（8）,來氟米特（愛若華）可逆性抑制乳酸脫氫酶，從而抑制嘧啶的從頭合成途徑； 抑制酪酸激酶的活性和細(xì)胞粘附，從而

50、影響細(xì)胞激活過程中信息的傳導(dǎo)。 一般在3~6周起效，12周療效達(dá)到穩(wěn)定。負(fù)荷劑量50mg qd×3，維持劑量20mg qd。副作用：皮疹、一過性轉(zhuǎn)氨酶升高、白細(xì)胞下降、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)等。,2024/3/25,108,治 療（9）,驍悉 選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞的增殖；直接抑制B細(xì)胞的增殖而抑制自身抗體的形成；阻斷細(xì)胞

51、表面粘附因子合成；抑制平滑肌細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的增生。0.25~1.0g bid。 1.0g bid療效最佳，經(jīng)8周治療后效應(yīng)達(dá)到峰值。副作用較少，報道最多的是惡心和腹瀉。耐受性好。但價格昂貴。,2024/3/25,109,治 療（10）,雷公藤 抑制淋巴、單核細(xì)胞及抗炎作用。可改善癥狀，常用雷公藤多甙，每日劑量為 30～60mg，分3次服，1~4周可出現(xiàn)臨床效果。主要不良反應(yīng)為性腺抑制，出現(xiàn)月經(jīng)減少、停經(jīng)、 精

52、子活力及數(shù)目降低。血細(xì)胞減少、皮疹、肝損等。（類風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)陰率13-75%，1-4周起效，3-5月一療程） 昆明山海棠 作用與雷公藤相似。,2024/3/25,110,治 療（11）,腎上腺皮質(zhì)激素 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用藥尚未起效的患者。該藥有強(qiáng)大的抗炎作用，能使關(guān)節(jié)癥狀得到迅速改善，但

53、不能根本控制病情，停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，長期使用副作用大，應(yīng)用時需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并應(yīng)與慢作用藥同時應(yīng)用。常用潑尼松，以中小劑量為宜。,2024/3/25,111,治 療 模 式 選 擇（12）,治療方案下臺階模式 早期使用小劑量糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥，聯(lián)合1種以上的改變病情藥，以達(dá)到盡早控制關(guān)節(jié)炎，防止骨破壞的目的。原則：合用不同作用機(jī)制的藥物、避免合用有相同毒副作用的藥物。 鋸齒形模式 每次使用改變病情藥

54、可使病情在1至2年內(nèi)有所改善，而一旦失效病情加重即換用另一種藥，使病情再一次緩解。,2024/3/25,112,治 療（13）,方案例舉：甲氨蝶呤(MTX) MTX+SASP 歐洲 柳氮磺胺吡啶(SASP) MTX+羥氯喹 美國 MTX+SASP+羥氯喹 最快外科手術(shù)治療

55、 包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)。前者適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關(guān)節(jié)?；で谐g(shù)可以使病情得到一定的緩解，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)。其他治療 造血干細(xì)胞移植（自體或異體）；免疫吸附；基因治療等。,2024/3/25,113,穴位注射,當(dāng)歸、紅花、防風(fēng)、威靈仙注射液，輪流注射受累關(guān)節(jié)的有關(guān)穴位，每穴0.5-1.0ml，勿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，每周二次，10次為一療程。,2024/3/25,114,針炙治療,2024/3/25,

56、115,預(yù) 后,以下因素影響類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎預(yù)后： ①疾病的自然病程規(guī)律在各個患者差異較大； ②治療的及時性和治療方案的合理性，應(yīng)盡早在疾病的早期得到充分和合理的治療。 死因 系統(tǒng)性血管炎、感染、淀粉樣變等。,2024/3/25,116,,二、骨

57、關(guān)節(jié)炎 診治指南會議記要 中華骨科學(xué)會（2007年版）,2024/3/25,117,骨關(guān)節(jié)炎OA診治指南,一、概 述 OA 指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等

58、。,2024/3/25,118,,OA 以中老年患者多見，女性多于男性。60 歲以上的人群中患病率可達(dá) 50%，75 歲的人群則達(dá)80%。該病的致殘率可高達(dá) 53%。OA 好發(fā)于負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱（頸椎和腰椎） 、髖、踝、手等關(guān)節(jié)。,2024/3/25,119,二、分 類,OA 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性 OA 多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性 OA 可發(fā)生于青壯年

59、，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。,2024/3/25,120,三、臨床表現(xiàn) （一）癥狀和體征 1．關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉(zhuǎn)，活動后加重，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯。,2024/3/25,121,2．關(guān)節(jié)僵硬：在早晨起床時關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，也稱之晨僵，活動后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時加

60、重，持續(xù)時間一般較短，常為幾分?jǐn)?shù)至十幾分鐘，很少超過30 min。 3．關(guān)節(jié)腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn) Heberden 結(jié)節(jié)和 Bouchard結(jié)節(jié)。部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液也會造成關(guān)節(jié)腫大。,2024/3/25,122,4． 骨摩擦音（感） ：由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)骨摩擦音（感） ，多見于膝關(guān)節(jié)。 5． 關(guān)節(jié)無力、活動障礙：關(guān)節(jié)疼痛、活動度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時軟腿或

61、關(guān)節(jié)絞鎖，不能完全伸直或活動障礙。,2024/3/25,123,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C 反應(yīng)蛋白（CRP）和血細(xì)胞沉降率（ESR）輕度升高。繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。,2024/3/25,124,（三）X線檢查：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游

62、離體或關(guān)節(jié)變形。,2024/3/25,125,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎CT表現(xiàn),骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面硬化關(guān)節(jié)腔積液時：圓形或半圓形低密度影關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄,2024/3/25,126,五、診斷要點(diǎn) 癥狀體征X 線表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,2024/3/25,127,一）膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 近 1 個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2 X 線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成

63、 3 關(guān)節(jié)液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC<2000 個/ml,2024/3/25,128,4 中老年患者（≥40 歲） 5 晨僵≤3 min 6 活動時有骨摩擦音（感） 注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及 X 線檢查，符合 1+2條或 1+3+5+6 條或1+4+5+6 條，可診斷膝關(guān)節(jié) OA,2024/3/25,129,二）髖關(guān)節(jié) OA 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 近 1 個月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛

64、 2 血細(xì)胞沉降率 ≤ 20 mm /1 h 3 X 線片示骨贅形成，髖臼緣增生 4 X 線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄 注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn) 1+2+3 條或1+3+4條， 可診斷髖關(guān)節(jié) OA,2024/3/25,130,六、鑒別診斷,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛，往往與飲食有關(guān)，如吃海鮮和動物內(nèi)臟后發(fā)作，實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸和血沉升高。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡較輕，有多發(fā)性、對稱性的特點(diǎn)，為多關(guān)

65、節(jié)病變，實(shí)驗(yàn)室檢查有類風(fēng)濕因子陽性，血沉加快。強(qiáng)直性脊柱炎常引起髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)病變，鑒別要點(diǎn)是強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病年齡較輕，且有脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的病變和相應(yīng)的癥狀和體征，HLA-B27檢驗(yàn)陽性。,2024/3/25,131,五、治 療 OA的治療目的：是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。 OA的總體治療原則：是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時手術(shù)治療，治療應(yīng)個體化。結(jié)合病人自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因

66、素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。,2024/3/25,132,（一）非藥物治療： 是藥物治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)。對于初次就診且癥狀不重的 OA 患者非藥物治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功能，使患者能夠很好地認(rèn)識疾病的性質(zhì)和預(yù)后。,2024/3/25,133,非藥物治療要素 1、保持愉快、樂觀的心情； 2、均衡的飲食，攝取足夠的礦物質(zhì)、維 他命。 3、保持理想的體重； 4、自我控制

67、及預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的建議； 5、規(guī)律合理的運(yùn)動。,2024/3/25,134,1．患者教育：自我行為療法（減少不合理的運(yùn)動，適量活動，避免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯） ，減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車等） ，關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度） ，肌力訓(xùn)練（如髖關(guān)節(jié) OA 應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練）等。,2024/3/25,135,2．物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱

68、療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。 3. 行動支持：主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等。 4．改變負(fù)重力線：根據(jù)OA所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋， 以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。,2024/3/25,136,（二）藥物治療：,1．局部藥物治療：對于手和膝關(guān)節(jié) OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療。局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、