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1、骨關(guān)節(jié)炎的診斷治療,新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨科 徐小雄,骨關(guān)節(jié)炎(OA),定義:軟骨?骨質(zhì)? (早期)軟骨破壞?類風(fēng)濕,軟骨炎骨質(zhì)增生?牽拉性骨剌軟骨+骨增生?無癥狀(?)定義?軟骨?+骨增生+臨床,關(guān)節(jié)炎的定義問題,感染性萎縮性類風(fēng)濕強(qiáng)直性增生性骨性關(guān)節(jié)炎,按病因分類,1.病人多,老年多;USA 1500萬2.病變廣(范圍、病種):膝、髖、踝、手、脊柱3.影響大:走、工
2、作?,50歲?4.療效欠滿意,治標(biāo)為主5.病程長,數(shù)年-數(shù)+年,嚴(yán)重問題:,發(fā)病率,全部人口?13%41-50歲?30%51-60歲?50%?60歲?78%年青-10?14%,,,X線,流行病學(xué),55歲以上人群,,80%人群具有骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)表現(xiàn),,10-30%有明顯疼痛和功能障礙,治療OA的負(fù)擔(dān)(美國),1989年因OA看病的78,000,000人次,2,500,000人住院,540,000需外科手術(shù)治療O
3、A病人,每年$1,400/人,病理:,軟骨基質(zhì)蛋白多糖合成,分解異常?軟骨軟化,磨損,破壞?激活過氧化自由基磷脂酶?軟骨損傷?骨損傷,病變機(jī)理,1.負(fù)載過度:鍛煉過度,職業(yè)病2.結(jié)構(gòu)不良先天、后天、骨病或外傷?骨關(guān)節(jié)畸形:負(fù)重不均3.修復(fù)功能?,軟骨和纖維軟骨?,影響因素,臨床表現(xiàn),痛:活動后?,休息后?腫:活動后?,休息后?功能:上下樓,遠(yuǎn)走?響聲:骨擦感?響聲。,骨關(guān)節(jié)炎病人疼痛的來源,骨關(guān)節(jié)
4、炎病人關(guān)節(jié)痛可來自于以下幾個部位軟骨下骨髓質(zhì)高壓、微骨折骨贅牽拉骨周神經(jīng)末梢韌帶牽拉關(guān)節(jié)囊和滑膜炎癥和腫脹肌肉痙攣,X線:,骨端硬化,囊性變,邊緣增生關(guān)節(jié)面不平,間隙變窄,診斷:,1.典型癥狀+X線征2.尋找局部或全身病因,痛風(fēng),發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛飲食有關(guān)血尿酸?ESR?,牛皮癬性關(guān)節(jié)炎,侵犯手DIP皮膚指甲損害,大骨節(jié)病,地方性幼年起病身材矮小指骨,踝骨有損
5、害,類風(fēng)濕性,多關(guān)節(jié)受累全身癥狀ESR?RF 50?100%肝炎,癌腫,骨髓瘤 20?40%正常人?0.6?8%,骨性關(guān)節(jié)炎非手術(shù)療法,1.支具2.理療、按摩3.內(nèi)服藥物:NSAIDs,維骨力4.中藥5.激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射6.透明質(zhì)酸,治療(三),手術(shù)(1):矯正畸型:膝內(nèi)處翻,馬蹄內(nèi)外翻改變負(fù)重面:粗隆間旋轉(zhuǎn),內(nèi)翻截骨增加負(fù)重面:骨盆內(nèi)移截骨改變力線:粗隆間截骨術(shù)改善血運(yùn)
6、:脛骨高位截骨術(shù),治療(四),手術(shù)(2):修復(fù)關(guān)節(jié)面:髖加蓋,脛骨平臺重建關(guān)節(jié)面:人工關(guān)節(jié),異體關(guān)節(jié)移植穩(wěn)定關(guān)節(jié):關(guān)節(jié)融合術(shù)止痛:閉孔神經(jīng)切斷術(shù)關(guān)節(jié)鏡:治療+診斷,NSAIDs 的發(fā)展過程,阿司匹林(1899年)布洛芬,雙氯酚酸鈉,舒林酸等。COX-2 高選擇性抑制劑(90年代),COX-2 假說,COX-2 高選擇性抑制劑是一種抗炎和止痛的有效藥物.療效應(yīng)該與NSAID的金標(biāo)準(zhǔn) - "布洛芬&q
7、uot;的療效一致GI 的副作用明顯降低.,羅非昔布 : 骨關(guān)節(jié)炎 (OA)的療效,III 期臨床的OA治療研究 --入選條件,臨床及放射學(xué)診斷為OA90% 的病人常規(guī)服用 NSAIDs10% 的病人常規(guī)服用 炎痛喜康平均年齡: 62 (范圍 40 to 92)平均OA患病時間: 10 年發(fā)生OA部位:膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié),臨床癥狀評估,行走疼痛: WOMAC 方法(VAS)0 mm 為 無疼
8、痛 至 100 mm 為極端疼痛病人對療效的評估0 = 無效 至 4 = 極好研究者對疾病狀態(tài)的評估0 = 很好 至 4 = 很差,服藥后6周內(nèi)平路行走的疼痛評估(WOMAC 100 mm VAS),羅非昔布: 6周的 III 期研究 病人對療效的評估(0-4 Scale),周,平均療效,,,,,,,,,,,較差反應(yīng),極好反應(yīng),P<0.05 for all active groups vs. placebo.Saa
9、g et al. Arthritis Rheum. 1998;41(suppl):S196.,安慰劑,羅非昔布 12.5 mg,布洛芬 2.4 g,羅非昔布 25 mg,,,,,,羅非昔布: 6-周 III 期研究 小結(jié),在治療OA過程中, 羅非昔布 12.5 mg 每天一次及25 mg每天一次的治療效果與布洛芬 800 mg每天3次完全一致羅非昔布的所有治療結(jié)果均比安慰劑優(yōu)越,羅非昔布: 安全性及耐受性,羅非昔布與安慰劑:
10、不良事件(%),,,肝功能的改變,羅非昔布: OA 病人的GI安全性研究,6個月內(nèi)不同時期的胃鏡檢查 消化道不良事件與 安慰劑相似 與布洛芬相比,消化道不良事件顯著減少GI付反應(yīng) 與NSAIDs(布洛芬, 雙氯芬酸)對比, PUBs 顯著減少。,胃鏡檢查方案,雙盲方法與安慰劑對照療程6個月70 個中心 (美國及其它國家)病人的情況:年齡: 47-88 (平均 62)幽門螺旋桿菌陽性41%
11、有PUB病史15% 入選時12% 有胃粘膜糜爛,藥物與劑量,累計胃腸道的潰瘍(≥5 mm),12-周事件 安慰劑 5.1%羅非昔布 25 mg 3.5%羅非昔布50 mg 7.7%布洛芬 2.4 g21.7%*24周的結(jié)果一致,*P<0.01 for all groups compared with ibuprofen.Placebo vs. Rofecoxib P=NS.,相對于NSAIDs,羅非昔
12、布顯著降低臨床中的PUBs,相對于NSAIDs,羅非昔布顯著降低臨床中的PUBs,累積事件 (%),確定及非確定的 PUBs, 相對危險性:0.35 (95% CI 0.20 to 0.61) P<0.01,相對于NSAIDs,羅非昔布顯著性降低臨床中的PUBs,,,,4-個月分析,RR: Rofecoxib vs. NSAID = 0.36 (P<0.008).,臨床事件分析小結(jié),羅非昔布減少了鏡下潰瘍 與N
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