骨關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)

1、骨關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng),中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨外科痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎研究小組,CHARLES,骨關(guān)節(jié)炎的定義,骨關(guān)節(jié)炎(OA)為一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生。臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等。也稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等。,2,,,全球大約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎,,

2、中國有5千萬患者,,,65歲以上男性58% 患有骨關(guān)節(jié)炎,65歲以上女性68% 患有骨關(guān)節(jié)炎,流行病學(xué),3,骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué),骨關(guān)節(jié)炎是中、老年人關(guān)節(jié)致殘的大敵骨關(guān)節(jié)炎又稱增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)病。骨關(guān)節(jié)炎在中、老年人中十分常見，據(jù)流調(diào)顯示各年齡組人群患病率如下：30~39歲 12.2% 50~59歲 26.1%40~49歲 17.4% ≥60歲 44.3%,4,病

3、因及發(fā)病機(jī)制,增齡遺傳免疫肥胖微創(chuàng)傷,5,IL-1βTNF-αIL-6IL-8PGE2NOmmp,軟骨細(xì)胞調(diào)亡細(xì)胞外基質(zhì)降解軟骨下骨病變附著點(diǎn)-滑膜炎,,,E2 Vit D 關(guān)節(jié)內(nèi)微循環(huán)障礙骨內(nèi)氧分壓降低，PH值下降；骨內(nèi)壓增高,增 齡,,,改變關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境 改變細(xì)胞代謝,病因及發(fā)病機(jī)制,IL-1βTNF-α,滑膜襯里細(xì)胞軟骨細(xì)胞,關(guān)節(jié)滑膜炎；附著點(diǎn)炎；細(xì)胞外基質(zhì)降解；抑制

4、膠原和多糖合成；誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞調(diào)亡,,,IL-6IL-8PGE2NOmmp,,,,病因及發(fā)病機(jī)制,疼痛晨僵骨摩擦感關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)壓痛關(guān)節(jié)功能障礙,骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn),9,WOMAC評(píng)分,疼痛分量表: (1) 步行 (2) 爬樓梯 (3) 夜間 (4) 休息(5) 負(fù)重,關(guān)節(jié)僵硬分量表: (1) 起床后第一次活動(dòng)時(shí) (2) 白天做少許活動(dòng)后,關(guān)節(jié)分量表:(1) 下樓梯 (2) 上樓梯 (3) 坐位起身 (4)

5、 站立 (5) 彎腰 (6)平地行走 (7) 上車/下車 （8）購物(9) 穿襪 (10) 起床(11) 脫襪 (12) 上床躺下 (13) 進(jìn)/出洗澡間 (14) 坐下(15) 坐上/離開馬桶(16) 做重家務(wù)勞動(dòng) (17) 做輕家務(wù)勞動(dòng),評(píng)分方法：無 0輕度 1中度 2重度 3極重 4,①膝關(guān)節(jié)休息痛： ④ 腫脹:0=正常；

6、 0=正常;1= 輕度疼痛、不影響工作； 1=稍腫、膝眼清楚2=較重、不影響睡眠 2=軟組織腫脹、膝眼不太清楚3=重、影響睡眠 3=膝眼不清、浮骸試驗(yàn)(+) ②膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛：

7、 ⑤晨僵：0=正常 0=正常1=上下樓有癥狀、屈伸無影響 1=屈伸僵硬但很快恢復(fù)(30min)③壓痛： ⑥行走能力：0=正常；

8、 0=沒有限制　　　1=超過1 km，但受限制1=重壓時(shí)疼痛 ； 2=約1 km或步行15 min 　 　2=中度壓力疼痛 ； 3=500～900 m或8～15 min分； 3=輕壓疼痛；

9、 4=300～500 m ;　　 5=100～300 m ;　　　　　　　　　　　　 　6=少于100 m；使用單拐加分, 使用雙拐加2,Lequesne指數(shù),鑒 別 診 斷,臨床標(biāo)準(zhǔn) 1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有骨關(guān)節(jié)疼痛2．有骨摩擦音3．晨僵≤30分鐘4．年齡≥38歲5．有骨性膨大 滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷骨關(guān)節(jié)炎 臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.

10、近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間持續(xù)疼痛2. X線片示骨贅形成3. 關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4. 年齡≥40歲5. 晨僵≤30分鐘6,。有骨摩擦音 滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷骨關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),,蛋白聚糖 膠原 透明質(zhì)酸其他基質(zhì)分子 合成 分解,,,,正常關(guān)節(jié)軟骨呈淺藍(lán)白色，半透明，光滑而有光澤，具有耐磨、傳導(dǎo)關(guān)節(jié)負(fù)荷、吸收震蕩和潤滑關(guān)節(jié)等功能。,正常關(guān)節(jié)軟骨模式圖,光

11、鏡下組織學(xué)改變,正常滑膜：平滑、無細(xì)胞增生。,骨關(guān)節(jié)炎病理對(duì)比圖,部分OA滑膜細(xì)胞增生活躍，與RA中類似。,骨關(guān)節(jié)炎病理對(duì)比圖,多數(shù)OA晚期滑膜增生溫和，關(guān)節(jié)囊增厚。,骨關(guān)節(jié)炎病理對(duì)比圖,骨關(guān)節(jié)炎分類,1,17,2,1,18,2,骨關(guān)節(jié)炎分類,治療措施,去除危險(xiǎn)因素，預(yù)防發(fā)生發(fā)展控制癥狀，改善生活質(zhì)量延緩關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)展軟骨保護(hù)抗炎治療免疫療法基因療法,,改變病情藥物DMOADs Disease-Modifying Ost

12、eoarthritis Drugs,改善癥狀藥物對(duì)乙酰氨基酚為解熱鎮(zhèn)痛藥 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) 局部給藥,骨關(guān)節(jié)炎的藥物,改善結(jié)構(gòu)藥物硫酸氨基葡萄糖 粘彈補(bǔ)充（透明質(zhì)酸）雙醋瑞因（diacezein,安必?。?骨關(guān)節(jié)炎的藥物,玻璃酸鈉、葡萄糖胺、硫酸軟膏等軟骨保護(hù)劑是關(guān)節(jié)組織中細(xì)胞外基質(zhì)的重要成分，參與細(xì)胞外液中電解質(zhì)和水分的調(diào)節(jié)，參與關(guān)節(jié)軟骨創(chuàng)傷修復(fù)和電化過程，潤滑關(guān)節(jié)，抑制吞噬細(xì)胞游走和吞噬，遮蔽痛覺受體，在

13、OA早期使用有效。,22,骨關(guān)節(jié)炎的藥物,中藥治療OA,OA屬中醫(yī)所講的骨痹范圍，腎虛是其內(nèi)因，經(jīng)絡(luò)痹阻，風(fēng)寒濕流注關(guān)節(jié)是其外因，因此，補(bǔ)腎肝，益氣活血，祛痹通絡(luò)的中藥具有一定的療效。,23,外科治療OA,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適宜于膝關(guān)節(jié)半月板病變者；關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)于關(guān)節(jié)已毀損者。,24,骨 關(guān) 節(jié) 炎 治 療 總 結(jié)（多學(xué)科綜合治療）,非手術(shù)治療,手術(shù)治療,非藥物治療,藥物治療,病人教育自我保健心理輔導(dǎo)減肥關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練肌力強(qiáng)化

14、訓(xùn)練輔助支具物理療法職業(yè)療法針刺療法,口服止痛藥NSAIDs阿片類氨基葡萄糖 外用關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素透明質(zhì)酸,關(guān)節(jié)清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡截骨術(shù)骨軟骨移植術(shù)軟骨細(xì)胞移植術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù),,,,,干細(xì)胞組織工程基因治療,,,,,,痛 風(fēng),定義：痛風(fēng)為嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組代謝性疾病。臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥（hyperuricemia）痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)性慢性關(guān)節(jié)

15、炎和痛風(fēng)石慢性間質(zhì)性腎炎（痛風(fēng)性腎病）和腎尿酸結(jié)石形成,痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥正常男性：150~380?mol/L（2.4~6.4mg/dl）女性血尿酸水平為100~300?mol/L（1.6~5 mg/dl）37℃時(shí)血清尿酸的飽和濃度約為420 ?mol/L（7 mg/dl ）> 420 ?mol/L（7 mg/dl ）為高尿酸血癥,380,420,高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素但高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)

16、展為臨床痛風(fēng)高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)炎和（或）腎病、腎結(jié)石等時(shí)，才能稱之為痛風(fēng),,高尿酸血癥,痛風(fēng),,,,？,痛風(fēng)的分類,原發(fā)性痛風(fēng)：尿酸排泄減少（≈90%）：腎小球?yàn)V過減少、腎小管重吸收增加、腎小管分泌減少、尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系沉積。 尿酸產(chǎn)生增多（≈10%）：如限制嘌呤飲食5天后，如每日尿尿酸排出超過 3.57mmol（600mg），可認(rèn)為是尿酸生成過多。繼發(fā)性痛風(fēng)：腎臟疾?。阅I功能衰

17、竭）致尿酸排泄減少骨髓增生疾病致尿酸生成增多藥物抑制尿酸的排泄,臨床表現(xiàn),流行病學(xué)：原發(fā)性痛風(fēng)多見于中、老年人，大多在40歲以上發(fā)病，男性占95%以上。痛風(fēng)臨床表現(xiàn)的分期：無癥狀期（無癥狀高尿酸血癥）急性關(guān)節(jié)炎期（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）間歇期慢性關(guān)節(jié)炎與腎病變期,一、無癥狀期：僅有血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于420?mol/L(7.0mg/dl)絕經(jīng)前女性的血尿酸大于350 ?mol/L(5.

18、8mg/dl)稱為高尿酸血癥從血尿酸升高至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀。但隨著年齡的增長出現(xiàn)痛風(fēng)的比率增加。痛風(fēng)癥狀的出現(xiàn)與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。,二、急性關(guān)節(jié)炎期（急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎）：是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀急性發(fā)作性關(guān)節(jié)劇烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而驚醒，突然發(fā)作，下肢遠(yuǎn)端單一關(guān)節(jié)(85%)紅、腫、熱、劇痛和功能障礙。大多24 h內(nèi)癥狀達(dá)到高峰部位：最常見為第一跖趾關(guān)節(jié)(約50%，其他部位依次為

19、足底>踝>足跟>膝>腕 >指>肘等關(guān)節(jié),全身表現(xiàn)：常有發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血沉增快秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)炎可以迅速緩解初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)2~3天或多到幾周后可自行緩解。急性期過后，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)、外有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)急性發(fā)作誘因：受寒、勞累、飲酒、高蛋白、高嘌呤飲食、穿緊鞋、外傷、手術(shù)、感染等。,三、間歇期急性期緩解

20、之后，患者全無癥狀，稱為間歇期。此期可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。少數(shù)患者僅有一次單關(guān)節(jié)炎，以后不再發(fā)作，但大多數(shù)患者在6個(gè)月至2年內(nèi)復(fù)發(fā)。隨著病情的延長，發(fā)作次數(shù)頻繁，受累關(guān)節(jié)增多，疼痛時(shí)間延長，緩解速度減慢。,pH 7.4 T 37℃尿酸鹽高最溶解度: 380umol/L,,,pH,尿酸鹽結(jié)晶,T,,,白三烯B4（LTB4）,糖蛋白,IL-1,,急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制急性尿酸鈉鹽微結(jié)晶引起炎癥反應(yīng),1、關(guān)節(jié)血管較少；2、組織pH較低；3

21、、基質(zhì)中含粘多糖酸及結(jié)締組織較豐富，因此尿酸鹽容易沉著在關(guān)節(jié),四、慢性關(guān)節(jié)炎與腎病變期（1）慢性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石（tophus）是痛風(fēng)的一種特征性損害痛風(fēng)石：尿酸鹽反復(fù)沉積可使局部組織發(fā)生炎癥、壞死，促使上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及纖維組織增生，形成結(jié)節(jié)，這種內(nèi)含有尿酸鹽結(jié)晶的結(jié)節(jié)稱之為痛風(fēng)石痛風(fēng)石可以存在于任何

22、 關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍 組織。一般以耳輪、跖 趾、指間和掌指等處多 見。痛風(fēng)石大小不一，

23、 小的米粒大，大的乒乓 球大,豆渣樣,,,痛風(fēng)石在關(guān)節(jié)內(nèi)形成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)慢性炎癥和骨、軟骨破壞及周圍組織的纖維化和變性--慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎未經(jīng)治療病人，從第一次痛風(fēng)發(fā)作后平均10年才出現(xiàn)痛風(fēng)石痛風(fēng)石形成與高尿酸血癥程度及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)有效的治療可改變本病的自然發(fā)展規(guī)律，早期如能防治高尿酸

24、血癥，可以沒有本期的表現(xiàn)。,血尿酸鹽值急劇波動(dòng)時(shí)容易誘發(fā)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 急性發(fā)作：尿酸鹽值突然升高時(shí)，可導(dǎo)致尿酸鹽在已經(jīng)飽和狀態(tài)的滑液中形成尿酸鹽結(jié)晶沉淀尿酸鹽值突然下降時(shí)，則可使關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石表面溶解，釋放出尿酸鹽結(jié)晶,（2）腎病變（痛風(fēng)性腎病和尿酸性尿路結(jié)石） 痛風(fēng)性腎?。和达L(fēng)性腎?。耗蛩猁}沉積在腎組織引起慢性進(jìn)行性間質(zhì)性腎炎，可導(dǎo)致腎小管萎縮、變性、纖維化及硬化。這種病理征象在腎髓質(zhì)和錐體部尤為明顯，此稱之為痛風(fēng)性腎

25、病，又稱尿酸鹽腎病病理：尸檢證實(shí)，90~100%痛風(fēng)患者有腎損害。其特征性組織學(xué)表現(xiàn)是腎間質(zhì)內(nèi)有尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉著。表現(xiàn)為小的白色針狀物沉積。其周圍有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。（注：病理標(biāo)本用無水乙醇脫水固定）,人類腎髓質(zhì)存在尿酸梯度，從皮質(zhì)到髓質(zhì)尿酸鹽度呈遞增趨勢(shì)，腎乳頭濃度最高造成腎臟損害最重要的因素不是血尿酸濃度，而是腎小管腔內(nèi)和腎間質(zhì)內(nèi)尿酸鹽濃度和溶解度痛風(fēng)性腎病的發(fā)病機(jī)制：尿酸鹽在腎遠(yuǎn)端小管和集合管內(nèi)的沉積導(dǎo)致梗阻性損

26、害（原發(fā)性病變）和尿酸鹽在腎間質(zhì)沉積導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎（繼發(fā)性病變）,早期多無癥狀，難以明確何時(shí)開始初期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿（小管性蛋白尿）。一般病程進(jìn)展較為緩慢，隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性腎濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多、等滲尿晚期則可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為浮腫、高血壓、血肌酐升高，最終發(fā)展至終未期腎衰竭,痛風(fēng)性腎病的特點(diǎn),臨床表現(xiàn)多種多樣，難以預(yù)測痛風(fēng)性腎病的發(fā)生，通常患痛風(fēng)已長達(dá)10年以上痛風(fēng)患者GFR下降（超過因年齡

27、老化減低的范圍時(shí)），提示可能發(fā)生痛風(fēng)性腎病腎臟濃縮功能損害早于腎小球功能減退痛風(fēng)性腎病時(shí)痛風(fēng)石沉積見于25%的患者尿路結(jié)石在痛風(fēng)伴腎臟病變者高達(dá)15%高尿酸血癥的程度與腎臟病損的關(guān)系目前尚難以作出明確結(jié)論,臨床上可表現(xiàn)為急性、暴發(fā)性或慢性或輕微表現(xiàn)；腎功能不全進(jìn)展速度可能相當(dāng)快，也可能穩(wěn)定相當(dāng)長時(shí)間，或僅表現(xiàn)輕微的腎功能損害。大多數(shù)患者，特別是經(jīng)過適當(dāng)治療后，并不會(huì)因痛風(fēng)在導(dǎo)致腎病。只要保持腎小管內(nèi)較高的尿流率和堿化尿液，即可

28、預(yù)防其沉積的產(chǎn)生。尿酸對(duì)腎臟損害雖然是完全可逆的，如果不給予及時(shí)治療，也可產(chǎn)生永久性、臨床上難以檢測到的腎小球和腎小管功能受損。,尿酸性尿路結(jié)石：80%以上結(jié)石都是尿酸（而非尿酸鈉）結(jié)石。其余是尿酸與草酸鈣混合結(jié)石。約10%~25%的痛風(fēng)患者有尿酸結(jié)石，比一般人口中的發(fā)生率高出200倍。大部分尿酸性結(jié)石呈細(xì)小泥沙樣結(jié)石，常隨尿排出，無明顯癥狀；較大者有腎絞痛、血尿、尿路感染。有40%的痛風(fēng)患者，尿路結(jié)石可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎發(fā)作之前，

29、在40歲以下的痛風(fēng)患者中，以尿路結(jié)石為首發(fā)癥狀者可達(dá)50%以上,急性腎衰竭：大量尿酸鹽結(jié)晶堵塞腎小管、腎盂及輸尿管，引起尿路梗塞，突然出現(xiàn)少尿甚至無尿，如不及時(shí)處理可迅速發(fā)展為急性腎衰。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血尿酸測定：血清標(biāo)本、尿酸酶法,血清尿酸值波動(dòng)較大，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測,尿尿酸測定,滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查：,關(guān)節(jié)腔穿刺液,結(jié)節(jié)自行破潰物穿刺結(jié)節(jié)內(nèi)容物,,,,,,,,,相差顯微鏡,負(fù)性雙折光針狀結(jié)晶,急性期：關(guān)節(jié)液中有85%可查到尿酸

30、鹽結(jié)晶間歇期和慢性痛風(fēng)：關(guān)節(jié)液中有50%可查到尿酸鹽結(jié)晶,X線檢查：受累關(guān)節(jié)攝片：急性關(guān)節(jié)期可見非特征性軟組織腫脹；慢性期或反復(fù)發(fā)作后，可見軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則；典型者由于尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)，使之呈圓形或不整齊的穿鑿樣、鑿孔樣、蟲蝕樣或弧形、圓形骨質(zhì)透亮缺損，為痛風(fēng)X線特征。,診 斷,診斷依據(jù)：中老年男性有家族史、有代謝綜合征表現(xiàn)及尿酸結(jié)石史典型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作血尿酸升高關(guān)節(jié)腔穿刺取滑液檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)石

31、活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶受累關(guān)節(jié)X線檢查發(fā)現(xiàn)典型的表現(xiàn)秋水仙堿診斷性治療迅速顯效,預(yù)防和治療,原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治防治目的：控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作防止尿酸結(jié)石的形成和腎功能損傷,一般治療：調(diào)節(jié)飲食：控制總熱量攝入，限制高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、蛤、海蟹、魚蝦類等海味、肉類、豆制品等），嚴(yán)禁飲酒。（嚴(yán)格飲食控制使血尿酸下降1~2mg/dl。但無節(jié)制飲食可使血尿酸濃度迅速達(dá)到隨時(shí)發(fā)作

32、的狀態(tài)）。多飲水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排泄不使用抑制尿酸排泄的藥物，如利尿劑、小劑量阿斯匹林等藥適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減輕胰島素抵抗、防止超重和肥胖避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病,尿PH在6.0以下時(shí)，宜服用堿性藥物，如碳酸氫鈉1-2g，3次/日，使尿PH維持在6.2-6.5為宜若晨尿呈酸性時(shí)，晚上加服乙酰唑胺250mg，增加尿酸溶解度，防止結(jié)石形成。,一、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)期的治療：臥床休息（3天）、抬高患肢，避免受累

33、關(guān)節(jié)負(fù)重秋水仙堿（colchicine）：是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物。作用機(jī)制可能是抑制局部組織的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放LTB4、IL-1等炎癥因子抑制炎癥細(xì)胞的變形和趨化（抑制微管），緩解炎癥反應(yīng)。口服法：初始口服劑量為1mg，隨后每小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)1mg，直到癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。第一日最大劑量6mg。靜注法：只限不能口服用藥或開始口服秋水仙堿即出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)。（2mg

34、秋水仙堿溶于10ml生理鹽水，注射時(shí)間不短于5分鐘，如病情需要，每隔6h再給與1mg,24小時(shí)總劑量應(yīng)控制在3mg以內(nèi)）,秋水仙堿的副作用：胃腸道反應(yīng)如水樣腹瀉、惡心、嘔吐、厭食、腹脹。發(fā)生率高達(dá)40~70%。胃腸道反應(yīng)可先于或臨床癥緩解同時(shí)發(fā)生。骨髓抑制（白細(xì)胞減少、血小板減少）、脫發(fā)。肝腎功能不全者應(yīng)減量，痛風(fēng)晚期患者不應(yīng)選用。靜脈注射可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)如骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、肝壞死、癲癇樣發(fā)作甚至死亡，故國

35、內(nèi)極少應(yīng)用。靜脈注射外漏可引起劇烈疼痛和局部組織壞死。,2、非甾體抗炎藥（NSAID）NSAID共同的作用機(jī)制為抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧酶活性，進(jìn)而抑制前列腺素的合成而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用。用法：吲哚美辛（消炎痛）：初始劑量50mg，隨后每次50mg，q 6 h，每日總量<200mg；癥狀減輕后改為25mg tid，共用5~7天后停藥。其他NSAID：布洛芬：0.2~0.4g，bid po，保泰松，炎痛喜康等早期大劑量

36、使用，效果更佳。禁止同時(shí)服用兩種或多種NSAID。,3、糖皮質(zhì)激素用藥指征：上述藥常規(guī)治療無效或因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能使用秋水仙堿和NSAID時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。該類藥的特點(diǎn)是起效快、緩解率高，但容易出現(xiàn)癥狀的“反跳”現(xiàn)象。用法：潑尼松，起始劑量為10mg,TID,癥狀緩解后逐漸減量。,二、發(fā)作間歇期和慢性期的外理治療目的：尿酸維持360 ?mol/L以下水平；預(yù)防急性發(fā)作預(yù)防措施：秋水仙堿 0.

37、5~1 mg/d po可預(yù)防急性發(fā)作，預(yù)防效果達(dá)93%以上；每次發(fā)作之前，可感覺到刺痛的預(yù)兆，此時(shí)若能立即口服秋水仙堿0.5~1mg，?？捎行У念A(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作維持正常血尿酸值，并終生維持,降尿酸藥物的選擇：排尿酸藥：適用于腎功能正?；蛴休p度損害(GFR>30 ml/min)及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不適合使用排尿酸藥物者排尿酸藥+抑制尿酸生成藥：血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積的患者急性發(fā)作期不用降低血尿

38、酸的藥物。因不但不能解除急性炎癥癥狀，約有10~20%患者因組織中尿酸鹽進(jìn)入血液而誘發(fā)急性發(fā)作,痛風(fēng)性骨關(guān)節(jié)炎,定義： 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起病損及炎性反應(yīng)，其多有遺傳因素，好發(fā)于40歲以上男性，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，尤其是踝部與足部關(guān)節(jié)。,痛風(fēng)性骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn),1.急性關(guān)節(jié)炎期多在夜間突然發(fā)病，受累關(guān)節(jié)劇痛，首發(fā)關(guān)節(jié)常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、膝等

39、。關(guān)節(jié)紅、腫、熱和壓痛，全身無力、發(fā)熱、頭痛等?？沙掷m(xù)3～11天。飲酒、暴食、過勞、著涼、手術(shù)刺激、精神緊張均可成為發(fā)作誘因。2.間歇期為數(shù)月或數(shù)年，隨病情反復(fù)發(fā)作，間期變短、病期延長、病變關(guān)節(jié)增多，漸轉(zhuǎn)成慢性關(guān)節(jié)炎。3.慢性關(guān)節(jié)炎期由急性發(fā)病轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎期平均11年左右，關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬畸形、運(yùn)動(dòng)受限。30%左右病人可見痛風(fēng)石和發(fā)生腎臟合并癥，以及輸尿管結(jié)石等。晚期有高血壓、腎和腦動(dòng)脈硬化、心肌梗塞。少數(shù)病人死于腎功能衰竭和心血

40、管意外。,臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、X線檢查有助于診斷，但完全確診要由滑膜或關(guān)節(jié)液查到尿酸鹽結(jié)晶，因?yàn)榕Ｆぐ_性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有時(shí)尿酸含量也升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在1天內(nèi)即達(dá)到發(fā)作高峰。2.急性關(guān)節(jié)炎局限于個(gè)別關(guān)節(jié)，整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛。3.單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。4.有痛風(fēng)石。5.高尿酸血癥。6.非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛。7.發(fā)作可自行停止。凡具備上述條件3條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者即可確診

41、,痛風(fēng)性骨關(guān)節(jié)炎診斷,1.急性期的治療應(yīng)祛除誘因并控制關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。常用藥物包括：（1）非甾類抗炎藥 急性期首選的止痛藥物，如雙氯芬酸鈉或雙氯芬酸鉀，或塞來昔布、美洛昔康等。癥狀控制后停藥。應(yīng)用期間注意監(jiān)測血肌酐水平。（2）秋水仙堿 非甾類抗炎藥無效時(shí)可考慮應(yīng)用，開始時(shí)小量口服，直至癥狀緩解或出現(xiàn)藥物副作用時(shí)停藥。用藥期間監(jiān)測不良反應(yīng)。（3）糖皮質(zhì)激素 如果有腎功能不全的患者，急性期可以考慮糖皮質(zhì)激素，臨床常選用德寶松肌注

42、。2.緩解期的治療主要目的為降低血尿酸水平，預(yù)防再次急性發(fā)作。（1）抑制尿酸生成藥物 別嘌呤醇，根據(jù)尿酸水平從小量開始逐漸加量。（2）促進(jìn)尿酸排泄藥物 苯溴馬隆。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，降尿酸藥物可能誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎，因此在急性期不宜使用，而且此類藥物均應(yīng)從小劑量開始使用。,痛風(fēng)性骨關(guān)節(jié)炎治療,1.飲食低嘌呤、低脂、低鹽、低蛋白飲食，并應(yīng)戒酒，多吃堿性食物，以防痛風(fēng)急性發(fā)作，并有利于尿酸排泄。2.多飲水，每日飲水量應(yīng)大于2000ml,