bppv的診治 ppt課件

1、神經(jīng)內(nèi)科 黃健康,ＢＰＰＶ的診治,定義,良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV )是在某一特定頭位時，激發(fā)伴有眼震的短暫陣發(fā)性眩暈。,流行病學(xué),BPPV是最常見的眩暈疾病人群中發(fā)病率：10.7~64/10萬BPPV占眩暈患者的20％～50％不等好發(fā)人群：中老年人，美國七十歲以上老人有50％至少發(fā)生過一次bppv,發(fā)病原因,大多數(shù)為原發(fā)性或稱特發(fā)性BPPV，約占50

2、～70%繼發(fā)BPPV中以頭部外傷最多見占7～17%梅尼埃病常合并BPPV，發(fā)病率報道不一，約0.5%～31%病毒迷路炎、前庭神經(jīng)炎、中耳及乳突感染突聾、偏頭痛、內(nèi)耳手術(shù)等,,耳石脫落,前庭系統(tǒng)是維持人體平衡的 重要器官,人體前庭功能概述,半規(guī)管是感受人體旋轉(zhuǎn)運(yùn)動 的主要結(jié)構(gòu),半規(guī)管受到刺激后，通過前 庭眼反射，引起特異性眼震,內(nèi)淋巴液流動是半規(guī)管能夠 感受旋轉(zhuǎn)刺激的主要原因,耳 石,,解 剖,,解

3、剖,聽覺——耳蝸位覺——前庭 半規(guī)管——角加速度（三維） 球囊、橢圓囊——直線加速度,發(fā)病機(jī)制,特發(fā)性BPPV發(fā)病有多種學(xué)說，多數(shù)傾向嵴頂結(jié)石癥（Cupulolithiasis）和管結(jié)石癥（Cana-lithiasis）學(xué)說。,發(fā)病機(jī)制,嵴頂結(jié)石癥學(xué)說黏附于后半規(guī)管壺腹嵴顆粒是移位的耳石，這些顆粒增加了嵴頂?shù)谋戎兀贯枕斉c內(nèi)淋巴液間的比重差發(fā)生了變化，對重力及直線加速度的敏感性升高，直立位時后半規(guī)管嵴

4、頂呈垂直位，如側(cè)臥于患耳，則后半規(guī)管嵴頂成為水平位，因重力作用而偏離壺腹，產(chǎn)生刺激而發(fā)生眩暈和眼震。,發(fā)病機(jī)制,管結(jié)石癥學(xué)說當(dāng)頭位移動至激發(fā)位（懸頭位）時，后半規(guī)管成為垂直方向，壺腹嵴位于上方，耳石受重力作用，向離壺腹的方向牽引內(nèi)淋巴，引起眩暈及眼震。為了克服嵴頂?shù)膹椥约鞍胍?guī)管內(nèi)淋巴的慣性，需經(jīng)數(shù)秒后嵴頂及內(nèi)淋巴才發(fā)生移位，此時間為眼震的潛伏期，眼震的快相向位置在下方之耳。當(dāng)微粒移動至半規(guī)管較水平的位置時，運(yùn)動停止，對內(nèi)淋巴的牽引力也

5、終止，彈性使嵴頂回至中間位，眼震消失，這段時間為眼震的持續(xù)期。反復(fù)處于激發(fā)位可引起微粒的分散，內(nèi)淋巴壓降到低于嵴頂?shù)膹椥曰乜s力，嵴頂不再產(chǎn)生偏移，眼震消失?；謴?fù)直立位時，微粒的重力作用與懸頭位相反，誘發(fā)出反向旋轉(zhuǎn)性眼震。,發(fā)病機(jī)制,BPPV后半規(guī)管開窗所見耳石團(tuán)塊,管結(jié)石癥有以下特點(diǎn),患者處于激發(fā)頭位后眩暈的出現(xiàn)有1—40s的潛伏期；眼震與眩暈的潛伏期相同；眩暈和眼震的強(qiáng)度波動，先重后輕，時程不超過60s。管結(jié)石癥是BPPV最常見

6、的類型。,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,嵴頂結(jié)石癥學(xué)說和半規(guī)管結(jié)石癥學(xué)說最根本的區(qū)別在于耳石沉積是黏附于嵴頂處還是浮游于半規(guī)管內(nèi)。三個半規(guī)管的BPPV均可發(fā)生。在人體直立和平臥時，后半規(guī)管處于最容易受重力作用的位置，故發(fā)病率最高，占91%，上半規(guī)管BPPV極為罕見。,BPPV 分類,原發(fā)性：占34～68％. 繼發(fā)性：以頭部外傷為多見，約17%，其他可見發(fā)生于梅尼挨病、迷路炎、偏頭痛、中耳術(shù)后、頭顱外傷等.按解剖部位分類: PC—BPPV

7、, HC—BPPV, SC—BPPV, NC—BPPV.Schuknecht分類: 自限性、復(fù)發(fā)性和頑固性.,診 斷,典型眩暈發(fā)作史因臥床突然翻身，頸伸或前屈（患耳向下）而突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈，眩暈時間一般小于1分鐘，可自行緩解可伴有惡心嘔吐，一般無耳鳴及聽力改變程度可輕可重，輕者休息后即可消失，重者無法起床 病程可為數(shù)小時至數(shù)周，個別可達(dá)數(shù)月至數(shù)年,BPPV發(fā)病部位 誘發(fā)體位

8、 眼震表現(xiàn),BPPV典型的眼震表現(xiàn)特點(diǎn),,,,,,,,,,,,,左水平半規(guī)管 左側(cè)臥位 左向水平眼震,右水平半規(guī)管 右側(cè)臥位 右向水平眼震,左后半規(guī)管 后120°左45° 順時針眼震,右后半規(guī)管

9、 后120°右45° 逆時針眼震,右上半規(guī)管 后120°右45° 順時針眼震,左上半規(guī)管 后120°左45° 逆時針眼震,鑒別診斷,梅尼埃病前庭神經(jīng)元炎后顱窩腫瘤后循環(huán)腦梗前庭陣發(fā)癥,臨床檢查,體位試驗(yàn)是診斷BPPV的

10、金標(biāo)準(zhǔn)后半規(guī)管（最常見）——Dix－Hallpike手法水平半規(guī)管——Roll test（轉(zhuǎn)動試驗(yàn)）上半規(guī)管（極為罕見）。,后半規(guī)管BPPV PC-BPPV test,Dix M.R. & Hallpike C.S.(1952) ：取坐位,觀察有無自發(fā)性眼震,頭轉(zhuǎn)向一側(cè)45°→ 迅速仰臥, 與水平面呈30°角→觀察有無眩暈及眼震至少40秒鐘。 有上跳性、扭轉(zhuǎn)性眼震（快相向下位耳），左側(cè)順時針方向

11、，右側(cè)反時針方向。 “Reversal nystagmus” occurs when the patient returns to the upright position.,Dix－Hallpike檢查法,Dix－Hallpike檢查法,Dix－Hallpike檢查法,Side－lying test,后半規(guī)管BPPV,1.眩暈特點(diǎn)：①潛伏期②持續(xù)期--漸強(qiáng)、漸弱、短暫、可逆、疲勞③適應(yīng)性（易疲勞性）④互換性（躺下、坐起均有）

12、2.眼震特點(diǎn)： ①同眩暈特點(diǎn)②方向：向地上跳扭轉(zhuǎn)性眼震（眼球上極）右側(cè)后半規(guī)管：逆時針眼震左側(cè)后半規(guī)管：順時針眼震,McClure JA(1985) : Roll test: The patient lying supine and the head moved to both sides.Rahko T(2001) : WRW test : the patient walks forward and rotates bri

13、skly on the rotation direction foot and returns back.,水平半規(guī)管BPPV,Roll test,Roll test,Rahkon WRW test,水平半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：,管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間＜1min；嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間≥1min。側(cè)別判斷：眩暈以向患側(cè)為重，向地性眼震以誘發(fā)眼震較強(qiáng)的一

14、側(cè)定為患側(cè)，背地性眼震以相對弱的一側(cè)定為患側(cè)。,HC-BPPV 診斷標(biāo)準(zhǔn),在床上向左右翻身時發(fā)作，當(dāng)頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時眩暈或眼震變劇烈，做頭部的垂直運(yùn)動如抬頭或彎腰矢狀面運(yùn)動則不引起眩暈.潛伏期稍短，約2～3秒.持續(xù)時間略長,可達(dá)1分鐘.疲勞性不明顯.Roll test陽性, 兩側(cè)均出現(xiàn)向地性水平性眼震,以患側(cè)更強(qiáng)烈(canalithiasis )或背地性水平性眼震,但以健側(cè)更強(qiáng)烈(cupulolithiasis).眼震方向與頭轉(zhuǎn)動

15、方向一致， 稱為向地性水平性眼震,否則為背地性水平性眼震,SC-BPPV 診斷標(biāo)準(zhǔn),典型病史及癥狀：特殊體位出現(xiàn)旋暈、惡心、嘔吐排除PC-BPPV 和HC-BPPV.SC-BPPV test陽性 or a Dix—Hallpike test.有下跳性、扭轉(zhuǎn)性眼震,眼震觀察,佩帶Frenchze 眼鏡,暗視野記錄眼震電圖,眼震的直接觀察,眼震電圖儀,,,治 療,針對原發(fā)病治療除用血管擴(kuò)張劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑外，可用抗眩暈藥及抗膽堿藥

16、。此類藥物對預(yù)防發(fā)作和改變疾病的自然病程沒有作用，可抑制前庭神經(jīng)，減輕眩暈及自主神經(jīng)癥狀。,治 療,體位訓(xùn)練治療病人坐位頭向左轉(zhuǎn)45°(A)，向右側(cè)臥至枕部接觸檢查床（B），保持該位置直至眩暈消失后坐起頭左轉(zhuǎn)（C），頭向右轉(zhuǎn)（D），30秒后再向左側(cè)側(cè)臥（E），最后坐起（F），兩側(cè)交替進(jìn)行直至眩暈癥狀消失?？捎刹∪嗽诩揖毩?xí)，早晚各做10～20次癥狀多在1～2天內(nèi)減輕，通常于7～14天內(nèi)消失。此法依據(jù)嵴頂結(jié)石癥學(xué)說而提出，

17、其機(jī)制可能為體位變換的機(jī)械力有助于分散、溶解嵴頂處的微粒，從而加快恢復(fù)。,治 療——體位訓(xùn)練治療,PC-BPPV 手法復(fù)位,Epley 耳石復(fù)位法CRP ：平仰臥，頭微伸展，振動器固定在患側(cè)乳突 →頭轉(zhuǎn)向患側(cè)呈45° →保持15秒～30秒或至眼震消失，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)呈45° →保持15秒～30秒，身體位慢慢向健側(cè)轉(zhuǎn)呈90°→保持1～2分鐘，坐位微向下視 →保持頭位垂直兩天。 Brandt 體位治療：向患

18、側(cè)側(cè)臥30秒，坐起向?qū)?cè)臥，交替至癥狀消失。Semont手法復(fù)位: 頭轉(zhuǎn)健側(cè)45°→快速向患側(cè)臥 →至眼震消失，約4分鐘后快速坐起向健側(cè)臥 →5分鐘后慢慢坐起→ 保持頭位垂直兩天。,PC-BPPV 手法復(fù)位示意圖,Semont復(fù)位法,頭位1：將患者頭部偏轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，并偏離矢狀位45。頭位2：幫助患者快速側(cè)臥于患側(cè)。頭位3：將患者由患側(cè)臥位快速通過起始坐位側(cè)臥于對側(cè)，相當(dāng)于旋轉(zhuǎn)180。頭位4：將患者慢慢扶起取坐位。,Sem

19、ont復(fù)位法,Semont 氏復(fù)位中體位與半規(guī)管內(nèi)耳石漂移的關(guān)系,HC-BPPV 手法復(fù)位,Lempert manoeuvre (1996) [17] or Barbecue manoeuvre : The patient is lying supine. He rotates the head to the healthy side by 90°, then turns to the prone position, the

20、 head is turned nose-down and again the head is turned with the affected ear down, each phase 30 s. Finally, the patient sits up. Gufoni’s liberatory manoeuvre(1998) [18] :(A) The patient is seated. (B) The patient is

21、quickly brought to the side-lying position on the affected side. (C) The head of the patient is quickly turned 45 degrees upward. (D) The patient returns to the sitting position. Positions B and C are maintained for 2 mi

22、nutes.,Barbecue復(fù)位法,SC-BPPV 手法復(fù)位,Honrubia manoeuvre (1999) [19] : The treatment was a reverse Epley manoeuvre or a reverse Semont manoeuvre.Rahko T manoeuvre [16] : the patient lies on the healthy side, the head is tilte

23、d downwards 45°, then horizontally, upwards 45° for 30 s each, and finally the patient sits up and stays there well supported for at least 3 min.,Rahko T manoeuvre,注意事項(xiàng),每完成一步觀察眩暈及眼震，待其終結(jié)后才做下一步，在治療中，此法可以重復(fù)進(jìn)行，直至眩

24、暈及眼震消失，如此反復(fù)2～3次，直到任何頭位均引不出眼震，為一次治療。對雙側(cè)患者需行雙側(cè)復(fù)位。治療后囑患者保持健側(cè)臥位1周，同時避免劇烈活動，不作體育活動和體力勞動。對一次治療無效者，間隔7-10天可重復(fù)治療，重復(fù)3次無效者采用其他方法治療。,注意事項(xiàng),經(jīng)過治療后，需要進(jìn)行以下囑咐：1. 治療后休息10分鐘再回家，以防隨后耳石復(fù)位后立即引發(fā)短暫的眩暈發(fā)作。切勿駕車返回。2. 半臥位休息兩個晚上，也就是說患者的頭部處于仰臥和直立之間，

25、抬高45度。白天，盡可能保持頭部的垂直位置，不要護(hù)發(fā)和看牙醫(yī)，不要進(jìn)行活動頭部的鍛煉。3. 至少保持一周，避免可能引起B(yǎng)PPV復(fù)發(fā)的誘發(fā)性頭位，諸如睡覺時填上兩個枕頭，避免朝患側(cè)臥位，不要過于抬頭和低頭，小心避免仰臥時頭部過于后仰，盡量保持直立位。,主觀性BPPV:在誘發(fā)位置期間典型眩暈,無眼震-手法復(fù)位有效.,416例BPPV病人病因分布圖,416不同類型BPPV病例發(fā)病情況,復(fù)位技術(shù)的影響因素,準(zhǔn)確做出定側(cè)、定位是選擇合適復(fù)位技術(shù)

26、治療的關(guān)鍵前提。許多學(xué)者認(rèn)為眼震判定的困難或誤差，是造成HSC-BPPV(90％)。 治療者的技術(shù)熟練程度、經(jīng)驗(yàn)，患者的可配合程度?；旌闲虰PPV,治 療,外科治療保守治療無效之頑固性（Intractable）位置性眩暈可行手術(shù)治療。后半規(guī)管填塞術(shù)，眩暈控制率達(dá)100％。目的封閉嵴頂與阻塞部位間的液體空間，使嵴頂處于生理固定狀態(tài)。,藥物在BPPV治療中的作用,復(fù)位前藥物治療可減輕病人在檢查/復(fù)位時產(chǎn)生的激惹癥狀1復(fù)

27、位有效者減輕病人的“眩暈殘余癥狀”，提高病人治療滿意度復(fù)位無效者服用藥物+前庭康復(fù)鍛煉，實(shí)現(xiàn)“帶石生存”,Bhattacharyya N, Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81,后半規(guī)管填塞術(shù),Thank You!