2023年全國(guó)碩士研究生考試考研英語(yǔ)一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁(yè)
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1、肺癌診治規(guī)范,1,NCCN指南,2,一、肺癌概述 二、早期篩查 三、臨床表現(xiàn) 四、肺癌診斷 診斷依據(jù)影像學(xué)檢查肺癌相關(guān)標(biāo)記物檢測(cè)組織學(xué)活檢病理評(píng)估臨床診斷鑒別診斷TNM分期 五、肺癌治療手術(shù)治療原則放射治療原則化學(xué)治療原則非小細(xì)胞肺癌分期治療原則小細(xì)胞肺癌分期治療原則 六、隨訪,3,腫瘤專委會(huì),核心成員,肺癌診治中心暨肺癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

2、,胸外,呼吸,病理,檢驗(yàn),核醫(yī),營(yíng)養(yǎng),影像,,,,,,,,,,,,腫瘤,非核心成員,,,,,一、肺癌診治中心及肺癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組織構(gòu)架,4,一、肺癌概述,肺癌是最常見(jiàn)的肺原發(fā)性惡性腫瘤,絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮,故亦稱支氣管肺癌。近50年來(lái)許多國(guó)家都報(bào)道肺癌的發(fā)病率明顯增高,在男性癌瘤病人中,肺癌已居首位,在女性發(fā)病率也迅速增高,占女性常見(jiàn)惡性腫瘤的第2位或第3位。肺癌的病因至今尚不完全明確,大量資料表明,長(zhǎng)期大量吸紙煙是肺癌的一

3、個(gè)重要致病因素。,5,二、早期篩查,肺癌的早期篩查方法包括痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X光片(簡(jiǎn)稱胸片)、低劑量螺旋CT、支氣管鏡等。聯(lián)合應(yīng)用這些方法可以提高肺癌的檢出率,診斷時(shí)應(yīng)綜合考慮這些檢查結(jié)果。,6,三、臨床表現(xiàn)1.肺癌的肺部表現(xiàn),肺癌典型的肺部癥狀是刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱、氣短。刺激性咳嗽是肺癌最常見(jiàn)的癥狀,痰中帶血是診斷肺癌最有意義的癥狀。如果是新出現(xiàn)的咳嗽,且治療超過(guò)兩周咳嗽仍未好轉(zhuǎn),或者是既往有長(zhǎng)期慢性咳嗽病史,

4、而近期咳嗽的性質(zhì)發(fā)生改變(如咳嗽有痰變成干咳無(wú)痰、咳嗽音調(diào)改變或帶有血絲痰),就要高度警惕肺癌的可能。痰中帶血即痰中帶有血絲或血塊,常為持續(xù)性或間斷、多次、小量,是肺癌較為特征的表現(xiàn),7,2.肺癌副癌綜合征的表現(xiàn),肺癌副癌綜合征是指由癌細(xì)胞產(chǎn)生的某些特殊激素、抗原、酶或代謝產(chǎn)物引起的一系列臨床表現(xiàn),與肺癌的直接侵蝕、轉(zhuǎn)移、阻塞或壓迫無(wú)關(guān),這些癥狀和體征可表現(xiàn)于肺以外的各個(gè)臟器。,8,,骨骼、肌肉和皮膚表現(xiàn)①杵狀指(趾) ②肺性肥大性骨

5、關(guān)節(jié)?、垡恍┨厥獾钠つw、肌肉病變,如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、硬皮病等。血液系統(tǒng)綜合征①貧血、紫癜(皮膚黏膜的瘀點(diǎn)瘀斑)、紅細(xì)胞增多、類白血病樣反應(yīng)等。②深靜脈血栓,多發(fā)生在下肢,臨床表現(xiàn)為血栓側(cè)肢體腫脹,一旦發(fā)生血栓脫落可引起肺栓塞相關(guān)癥狀,嚴(yán)重者可危及生命。,9,3.肺癌侵及周?chē)M織的表現(xiàn),聲音嘶啞,常在肺癌侵犯喉返神經(jīng)、造成聲帶麻痹時(shí)出現(xiàn)。面、頸部水腫,在肺癌侵犯上腔靜脈、使血液回流障礙時(shí)出現(xiàn)。胸悶氣短,常在肺癌侵犯胸膜引起胸腔積液

6、、使肺活動(dòng)受限時(shí)出現(xiàn)。持續(xù)劇烈的胸痛,在肺癌侵犯胸膜及胸壁時(shí)出現(xiàn)。劇烈胸痛、臂痛、上肢運(yùn)動(dòng)障礙,同一側(cè)的上眼瞼垂、瞳孔編小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等表現(xiàn),是由于肺癌侵犯肋骨和壓迫神經(jīng)等引起。,10,4.肺癌遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的表現(xiàn),肺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是腦、骨、肝臟和腎上腺。 如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、視物不清、一側(cè)肢體無(wú)力等表現(xiàn),應(yīng)考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移的可能。 如出現(xiàn)持續(xù)骨痛且部位固定,檢查發(fā)現(xiàn)血漿堿性磷酸酶(一種骨骼病變時(shí)水

7、平升高的酶類)或血鈣升高,應(yīng)考慮肺癌骨轉(zhuǎn)移的可能。 如出現(xiàn)厭食、右上腹痛、肝腫大、黃疸(皮膚和鞏膜黃)和腹水等,肝功能異常,應(yīng)考慮肺癌肝轉(zhuǎn)移的可能。,11,,腎上腺轉(zhuǎn)移的患者可能會(huì)出現(xiàn)高血壓等表現(xiàn),也可能沒(méi)有任何癥狀。肺癌皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可以在皮下觸及結(jié)節(jié)。肺癌還可以轉(zhuǎn)移到體表淋巴結(jié),最常見(jiàn)的是雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)?;颊呔植靠沙霈F(xiàn)包塊,但不痛不癢,多在無(wú)意中被發(fā)現(xiàn)。,12,四、肺癌診斷,13,臨床表現(xiàn)及體格檢查,初步影像學(xué)檢查,組織學(xué)

8、活檢,肺癌相關(guān)標(biāo)記物檢查,非小細(xì)胞肺癌,小細(xì)胞肺癌,非腫瘤性疾病,確定臨床分期,基因檢測(cè),選擇治療方案,完善檢查,B超、MRI、CT、骨掃描、PET-CT,1、肺癌診斷流程圖,14,2、診斷依據(jù),1 .高危人群有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史(如石棉),年齡在45歲以上者,是肺癌的高危人群。2 .癥狀咳嗽伴痰中帶血的病人,應(yīng)高度懷疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱和氣促是肺癌的常見(jiàn)癥狀,其中刺激性

9、咳嗽是最常見(jiàn)的癥狀,痰中帶血是對(duì)診斷最有意義的癥狀。年齡在40歲以上,有刺激性咳嗽、痰中帶血、發(fā)熱等,經(jīng)對(duì)癥治療兩周以上不愈,應(yīng)進(jìn)一步檢查。,15,診斷依據(jù),3.體征多數(shù)肺癌病人無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。病人出現(xiàn)原因不明,久治不愈的肺外癥狀、體征如:杵狀指(趾)、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等,應(yīng)作肺部X線檢查或胸部CT檢查。臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮腫、Horner征(霍納氏

10、綜合征)、Pancoast綜合征(肺尖腫瘤綜合征)等提示局部轉(zhuǎn)移的可能。臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如上肢發(fā)麻)和體征,骨痛,肝腫大,皮下結(jié)節(jié),頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。,16,3、影像學(xué)檢查,胸部X線檢查:胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個(gè)重要手段,也是術(shù)后隨訪的方法之一。 胸部CT檢查:進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍,大致區(qū)分其良、惡性,是目前診斷肺癌的重要手段。B型超聲檢查:主要用于發(fā)

11、現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移,也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查;對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變。,17,,MRI檢查:MRI檢查對(duì)肺癌的臨床分期有一定價(jià)值,特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無(wú)轉(zhuǎn)移。 骨掃描檢查:用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí),可對(duì)可疑部位進(jìn)行MRI檢查驗(yàn)證。PET-CT檢查:經(jīng)濟(jì)許可的情況可進(jìn)行此項(xiàng)檢查,有助于明確臨床分期。建議手術(shù)患者術(shù)前必查。,18,4、肺癌相關(guān)標(biāo)記

12、物檢查,以下標(biāo)志物對(duì)于肺癌診斷有一定參考意義:癌胚抗原(CEA):對(duì)腺癌及SCLC有一定診斷意義。神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE):SCLC首選標(biāo)志物。細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21-1):對(duì)肺鱗癌診斷有一定參考意義。鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC):對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌診斷有一定參考意義。,19,5、組織活檢技術(shù),纖維支氣管鏡檢查:纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法,適用于中央型病變。經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù):可以在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行

13、,適用于周?chē)筒∽?。胸腔穿刺術(shù):當(dāng)胸水原因不清時(shí),可以進(jìn)行胸腔穿刺,以進(jìn)一步獲得細(xì)胞學(xué)診斷,并可以明確肺癌的分期。胸膜活檢術(shù):當(dāng)胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性結(jié)果時(shí),胸膜活檢可以提高陽(yáng)性檢出率。,20,,骨活檢術(shù):有骨轉(zhuǎn)移患者必要時(shí)可行骨活檢術(shù)。淺表淋巴結(jié)活檢術(shù):有淺表淋巴結(jié)腫大者,可以考慮行淋巴結(jié)活檢術(shù)。胸腔鏡檢查:前述方法無(wú)法獲得病理診斷的患者,尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變,可行胸腔鏡下病灶切除,即可以明確診斷??v隔鏡檢查:

14、主要用于確診肺癌和評(píng)估N分期,是目前臨床評(píng)價(jià)肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。,21,6、病理評(píng)估原則,標(biāo)本固定:推薦使用10%中性福爾馬林固定液,避免使用含有重金屬的固定液;必須為所固定標(biāo)本體積的10倍或以上?;顧z標(biāo)本:至少取兩條組織,一條行病理檢查,另一條作化療藥物敏感檢測(cè)及基因檢測(cè);手術(shù)標(biāo)本:描述腫瘤大小、切面情況(伴有/無(wú)出血/壞死/空洞形成)、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變范圍(局灶或轉(zhuǎn)移)以及切除是否充分。視

15、腫瘤大小、發(fā)生部位、范圍等充分取材(常規(guī)4塊),并切取能夠顯示腫瘤與周?chē)谓M織關(guān)系的組織(常規(guī)2塊)。,22,淋巴結(jié):建議外科醫(yī)師采用AJCC關(guān)于術(shù)中分期系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結(jié)分組方式(N)對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行分組。N2淋巴結(jié)通常單獨(dú)送檢并由外科醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確的分組,因此應(yīng)當(dāng)單獨(dú)報(bào)告這些淋巴結(jié)。診斷報(bào)告內(nèi)容:一是腫瘤部位:腫瘤位于哪一側(cè)肺、肺葉,如果可能,說(shuō)明具體的肺段。二是手術(shù)類型:即肺段切除、肺葉切除、肺切除,包括部分肺切除。三是組織學(xué)類型,具

16、體包括以下幾個(gè)方面:組織學(xué)分級(jí)、切緣的組織學(xué)評(píng)價(jià)、累及胸膜情況、血管淋巴管的侵潤(rùn)情況、神經(jīng)周?chē)那譂?rùn)情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。,23,,鑒別診斷相關(guān)的主要免疫組化項(xiàng)目:鱗狀細(xì)胞癌重點(diǎn)篩查CK14、CK5/6、34βE12和p63;肺腺癌重點(diǎn)篩查CK7和TTF-l;肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌重點(diǎn)篩查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。NSCLC需行化療藥物敏感檢測(cè):ERCC1,RRM1,BRCA1,TUBB3,TS,APE1

17、。NSCLC需行基因突變檢測(cè):EGFR,kRAS,ALK-1。,24,6、臨床診斷,根據(jù)臨床癥狀、體征,且符合下列之一者可作為臨床診斷。胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物,有分葉或毛刺。肺癌高危人群,有咳嗽或痰血,胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變,經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療(2周~4周)無(wú)效或病變?cè)龃笳?。?jié)段性肺炎在2~3個(gè)月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張,或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。,25,6、臨床診斷,短期內(nèi)出現(xiàn)無(wú)其他原因的一側(cè)增

18、長(zhǎng)性血性胸水,或一側(cè)多量血性胸水同時(shí)伴肺不張者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者。明顯咳嗽、氣促,胸片CT顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變,可排除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺霉菌病者。胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物,伴有肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大,并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀,或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。單純臨床診斷肺癌病例不宜做放化療,也不提倡進(jìn)行試驗(yàn)性放化療。,26,確診,經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。肺部病變可疑為肺癌,經(jīng)過(guò)痰細(xì)胞學(xué)檢查,纖維支氣

19、管鏡檢查,淋巴結(jié)活檢術(shù)、胸水細(xì)胞學(xué)檢查,胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開(kāi)胸活檢明確診斷者。痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤。肺部病變可疑為肺癌,肺外病變經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。,27,7、鑒別診斷,良性腫瘤:常見(jiàn)的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性腫瘤的病變?cè)谟跋駲z查上,均各有其特點(diǎn),若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí),應(yīng)考慮手術(shù)。結(jié)核性病

20、變:是肺部疾病中較常見(jiàn)也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對(duì)于臨床上難于鑒別的病變,應(yīng)反復(fù)做痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查,直至開(kāi)胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放化療,但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。,28,鑒別診斷,肺炎:大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對(duì)起病緩慢,癥狀輕微,抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)高度警惕有肺癌可能。 其他:包括發(fā)生在肺部的一些少見(jiàn)和罕見(jiàn)的

21、良性腫瘤,如肺纖維瘤,肺脂肪瘤等,術(shù)前往往難以鑒別。,29,非小細(xì)胞肺癌中央型和周?chē)湍[瘤部位圖解周?chē)湍[瘤是各個(gè)方向距離支氣管樹(shù)近端≥2cm,8、肺癌分期,30,肺癌TNM分期中T、N、M的定義,原發(fā)腫瘤(T)Tx : 原發(fā)腫瘤不能評(píng)估,或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可見(jiàn)的腫瘤。T0 :沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis : 原位癌。T1 : 腫瘤最大徑≤3

22、 cm,周?chē)环位蚺K層胸膜所包繞,支氣管鏡下腫瘤侵犯沒(méi)有超出葉支氣管(即沒(méi)有累及主支氣管)。T1a:腫瘤最大徑≤2cm;T1b:腫瘤最大徑>2cm且≤3cm。,31,定義肺癌TNM分期中T、N、M的,T2 : 腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng):腫瘤最大徑>3 cm;但不超過(guò)7cm;累及主支氣管,但距隆突≥2 cm;累及臟層胸膜;擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2a:腫瘤最大徑≤5cm,且符合以下任何一

23、點(diǎn):腫瘤最大徑>3cm;累及主支氣管,但距隆突≥2cm;累及臟層胸膜;擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2b:腫瘤最大徑>5cm但≤7cm。,32,肺癌TNM分期中T、N、M的定義,T3 : 任何大小的腫瘤直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者:胸壁(包括肺上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜、心包;或腫瘤位于距隆突2 cm以內(nèi)的主支氣管,但尚未累及隆突;或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm;與原發(fā)灶同葉的單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星灶。

24、T4 : 任何大小的腫瘤直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者:縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突;或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。,33,肺癌TNM分期中T、N、M的定義,區(qū)域淋巴結(jié)(N)Nx :區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。N0 :無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1 : 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié),和肺內(nèi)淋巴結(jié),包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2 :轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。N3 :轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)

25、側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。,34,肺癌TNM分期中T、N、M的定義,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)Mx: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。M0: 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1: 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a:胸膜播散(包括惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié));對(duì)側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié);M1b:胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,35,肺癌國(guó)際TNM分期,分期

26、 TNM隱性肺癌 TXN0M00 原位癌IA期 T1a,bN0M0IB期

27、 T2aN0M0IIA期 T2aN0M0 T1a,bN1M0  T2N1M0 IIB期 T2bN0M0 T2bN1M0 IIIA期

28、 T3N0M0 T1-2N2M0  T3N1-2M0IIIB期 T4N0-1M0 T4N2M0  任何T,N3,M0IV期 任何T,任何N,M1a,b,分期

29、 TNM隱性肺癌0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTX,N0,M0,36,小細(xì)胞肺癌,對(duì)于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法,對(duì)于接受外科手術(shù)的患者采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC)2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。局限期:病變局限于一側(cè)胸腔,可以被單一放射野包圍。廣泛期:病變超過(guò)一側(cè)胸腔,胸膜、心包侵犯,或血行轉(zhuǎn)移。 分期注釋:對(duì)側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為局限期病變。對(duì)側(cè)肺門(mén)和

30、對(duì)側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為廣泛期病變。,37,五、肺癌治療,38,1、肺癌治療流程,39,2、手術(shù)治療原則,手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段。分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù),應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治性切除。盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除;同時(shí)盡量保留有功能的健康肺組織。電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)主要適用于I期患者。如身體狀況允許,應(yīng)行解剖性肺切除術(shù)(肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù))。如身體狀況不允許,則行局限性切除:肺

31、段切除(首選)或楔形切除,亦可選擇VATS術(shù)式。,40,完全性切除手術(shù)(R0手術(shù)),應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行肺門(mén)和縱隔各組淋巴結(jié)(N1和N2淋巴結(jié))切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對(duì)3個(gè)縱隔引流區(qū)(N2站)的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清除,盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。肺癌完全性切除術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者,在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下,可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評(píng)估無(wú)法接受手術(shù)的I期和II期的患者,可改行根治性放療

32、以及藥物治療等。,41,手術(shù)適應(yīng)證Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1-2M0;T1-2N2M0;T4N0-1M0可完全性切除)NSCLC和部分SCLC(T1-2N0-1M0)。經(jīng)新輔助治療(化療或化療加放療)后有效的N2期NSCLC。部分Ⅲb期NSCLC(T4N0-1M0)如能局部完全切除腫瘤者,包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。,42,部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌,有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移,單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。臨床高度懷疑

33、肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié),經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷,可考慮手術(shù)探查。,43,手術(shù)禁忌證:全身狀況無(wú)法耐受手術(shù),心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌,以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細(xì)胞肺癌。,44,肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。根治性放療適用于KPS評(píng)分≥70分(包括因醫(yī)源性或/和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非

34、小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。)姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行全腦放療。,3、放射治療原則,45,輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者,對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性的患者,鼓勵(lì)參加臨床研究。預(yù)防性放療適用于化療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。放療通常聯(lián)合化療,因分期、治療目的和患者一般情況的不同,聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP

35、和含紫衫類方案。建議采用三維適型放療(3DCRT)與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(IMRT)等先進(jìn)的放療技術(shù)。部分姑息性放療可采用立體定向放療技術(shù)。,46,NSCLC放療適應(yīng)癥I-III期不能接受手術(shù)治療的NSCLC患者,建議同步放化療術(shù)后病理手術(shù)切緣陽(yáng)性,建議同步放化療;縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性(pN2),建議加用術(shù)后放療廣泛轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者,部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的姑息放射治療。包括骨轉(zhuǎn)移灶的放療,腦轉(zhuǎn)移灶的放療,47,SC

36、LC放療適應(yīng)癥適用于局限期患者;對(duì)于廣泛期患者,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后,亦可行胸部放療。如病情許可,SCLC的放療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始,可考慮與化療同步進(jìn)行。如病灶巨大,放射治療導(dǎo)致肺損傷風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的話,也可以考慮先2-3周期的化療,然后盡快開(kāi)始放療。預(yù)防性腦照射(PCI):局限期在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦加用PCI。廣泛期患者在化療有效的情況下,亦可加用PCI降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。,48,49,4、藥物治療原則,化療的適應(yīng)

37、證 PS評(píng)分≤2(附件6,ZPS評(píng)分,5分法),重要臟器功能可耐受化療,對(duì)于SCLC的化療PS評(píng)分可放寬到3。 白細(xì)胞少于3.0×109/L,中性粒細(xì)胞少1.5×109/L、血小板少于6×1010/L,紅細(xì)胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于80g/L的肺癌患者原則上不宜化療。 肺癌患者肝腎功能異常,其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常上限的2倍,或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染發(fā)熱,出血傾向者不宜化

38、療。,50,晚期NSCLC的藥物治療一線藥物治療 含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療;EGFR突變患者,可選擇靶向藥物的治療;有條件者,在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制的患者,有條件者可選擇維持治療。二線藥物治療 二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。三線藥物治療 可選擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。,51,不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療

39、 推薦放療、化療聯(lián)合,根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑(EP/EC)與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見(jiàn)一線治療。,52,NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療 輔助化療:完全切除的II-III期NSCLC,推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個(gè)周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常,一般在術(shù)后3-4周開(kāi)始。 新輔助化療:對(duì)可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、

40、2個(gè)周期的術(shù)前新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效,有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整,無(wú)效者則應(yīng)當(dāng)更換方案。,53,SCLC的藥物治療 局限期小細(xì)胞肺癌(II-III期)推薦放、化療為主的綜合治療?;煼桨竿扑]EP或EC方案。 廣泛期小細(xì)胞肺癌(IV期)推薦化療為主的綜合治療。化療方案推薦EP、EC或順鉑加伊立替康(IC)。二線方案推薦拓?fù)涮婵?。鼓?lì)患者參

41、加新藥臨床研究。,54,NSCLC一線化療方案,55,NSCLC一線化療方案,56,SCLC一線化療方案,57,Ⅰ期NSCLC的綜合治療首選手術(shù)治療,包括肺葉切除加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù),可采用開(kāi)胸或VATS等術(shù)式;對(duì)于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。完全切除的IA期患者,不適宜行術(shù)后輔助化療;完全切除的IB期患者,不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療。,5、NSCLC分期治療原則,58,切緣陽(yáng)性的

42、Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)。其他任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者,推薦術(shù)后化療加放療。因醫(yī)學(xué)原因不能行手術(shù)患者,推薦行立體定向放療聯(lián)合化療。,59,Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療首選手術(shù)治療,包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù);對(duì)肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。完全性切除的Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌推薦術(shù)后輔助化療。當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上

43、下緣各2cm,受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。,60,切緣陽(yáng)性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù),其他任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者,推薦術(shù)后化療加放療。因醫(yī)學(xué)原因不能行手術(shù)患者,推薦行根治性放療聯(lián)合化療。,61,Ⅲ期NSCLC的綜合治療 局部晚期NSCLC是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療模式是此類患者的最佳選擇??汕谐木植客砥贜SCLCT3N1的NSCLC患者,首選手術(shù)治療,術(shù)后行輔助化療。N2期肺癌患者的手

44、術(shù)切除是有爭(zhēng)議的。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒(méi)有融合估計(jì)能完全切除的病例,推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查,明確診斷后行術(shù)前新輔助化療,然后手術(shù)治療。,62,一些T4N0-1的患者: 相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié):在新的分期中,此類肺癌為T(mén)3期,首選治療為手術(shù)切除,也可選擇術(shù)前新輔助化療,術(shù)后輔助化療。 其他可切除之T4N0-1期非小細(xì)胞肺癌,可酌情首選新輔助化療,也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除,考慮術(shù)后輔助

45、化療。如切緣陽(yáng)性,術(shù)后行放療和含鉑方案化療。 肺上溝瘤的治療:部分可手術(shù)患者,建議先行同步放化療,然后再手術(shù)+輔助化療。對(duì)于不能手術(shù)的肺上溝瘤,行放療加化療。,63,不可切除的局部晚期NSCLC影像學(xué)檢查提示縱隔的團(tuán)塊狀陰影,縱隔鏡檢查陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌。大部分的T4和N3的非小細(xì)胞肺癌。T4N2-3的患者。胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者,新分期已經(jīng)歸類為M1,不適于手術(shù)切除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或

46、胸膜固定術(shù)。,64,Ⅳ期NSCLC的治療Ⅳ期肺癌在開(kāi)始治療前,建議先獲取腫瘤組織進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)是否突變的檢測(cè),根據(jù)EGFR突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段,治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命。,65,孤立性轉(zhuǎn)移Ⅳ期肺癌的治療孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌,腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療,胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切

47、除的非小細(xì)胞肺癌,腎上腺病變可考慮手術(shù)切除,胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié),可分別按兩個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。,66,Ⅳ期肺癌的全身治療EGFR敏感突變的Ⅳ期NSCLC,推薦吉非替尼或厄洛替尼一線治療。 對(duì)EGFR野生型或突變狀況未知的Ⅳ期NSCLC,如果功能狀態(tài)評(píng)分為PS=0~1,應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始含鉑兩藥的全身化療。對(duì)不適合鉑類治療的患者,可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。PS=2的晚期NSC

48、LC患者應(yīng)接受單藥化療,但沒(méi)有證據(jù)支持對(duì)PS>2的患者使用細(xì)胞毒類藥化療。,67,目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。 一線化療失敗的NSCLC,推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療,以及吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線治療。PS>2的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌,可酌情僅采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對(duì)具體的局部情況可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。,68,I期SCLC: 手術(shù)+輔助化療(

49、EP/EC 4-6周期)。I-III期SCLC:放、化療聯(lián)合??蛇x擇序貫或同步。序貫治療推薦2周期誘導(dǎo)化療后同步化、放療。規(guī)范治療達(dá)到疾病控制者,推薦行預(yù)防性腦照射(PCI)。IV期SCLC:化療為主的綜合治療以期改善生活質(zhì)量。 一線推薦EP/EC、IP、IC。規(guī)范治療3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個(gè)月后疾病進(jìn)展可選擇初始治療方案。,6、SC

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