肺癌診治規(guī)范 ppt課件

1、肺癌診治規(guī)范,1,NCCN指南,2,一、肺癌概述 二、早期篩查 三、臨床表現(xiàn) 四、肺癌診斷 診斷依據(jù)影像學(xué)檢查肺癌相關(guān)標(biāo)記物檢測(cè)組織學(xué)活檢病理評(píng)估臨床診斷鑒別診斷TNM分期 五、肺癌治療手術(shù)治療原則放射治療原則化學(xué)治療原則非小細(xì)胞肺癌分期治療原則小細(xì)胞肺癌分期治療原則 六、隨訪,3,腫瘤專委會(huì),核心成員,肺癌診治中心暨肺癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

2、,胸外,呼吸,病理,檢驗(yàn),核醫(yī),營(yíng)養(yǎng),影像,,,,,,,,,,,,腫瘤,非核心成員,,,,,一、肺癌診治中心及肺癌多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組織構(gòu)架,4,一、肺癌概述,肺癌是最常見(jiàn)的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。近50年來(lái)許多國(guó)家都報(bào)道肺癌的發(fā)病率明顯增高，在男性癌瘤病人中，肺癌已居首位，在女性發(fā)病率也迅速增高，占女性常見(jiàn)惡性腫瘤的第2位或第3位。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長(zhǎng)期大量吸紙煙是肺癌的一

3、個(gè)重要致病因素。,5,二、早期篩查,肺癌的早期篩查方法包括痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X光片(簡(jiǎn)稱胸片)、低劑量螺旋CT、支氣管鏡等。聯(lián)合應(yīng)用這些方法可以提高肺癌的檢出率，診斷時(shí)應(yīng)綜合考慮這些檢查結(jié)果。,6,三、臨床表現(xiàn)1．肺癌的肺部表現(xiàn),肺癌典型的肺部癥狀是刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱、氣短。刺激性咳嗽是肺癌最常見(jiàn)的癥狀，痰中帶血是診斷肺癌最有意義的癥狀。如果是新出現(xiàn)的咳嗽，且治療超過(guò)兩周咳嗽仍未好轉(zhuǎn)，或者是既往有長(zhǎng)期慢性咳嗽病史，

4、而近期咳嗽的性質(zhì)發(fā)生改變(如咳嗽有痰變成干咳無(wú)痰、咳嗽音調(diào)改變或帶有血絲痰)，就要高度警惕肺癌的可能。痰中帶血即痰中帶有血絲或血塊，常為持續(xù)性或間斷、多次、小量，是肺癌較為特征的表現(xiàn),7,2．肺癌副癌綜合征的表現(xiàn),肺癌副癌綜合征是指由癌細(xì)胞產(chǎn)生的某些特殊激素、抗原、酶或代謝產(chǎn)物引起的一系列臨床表現(xiàn)，與肺癌的直接侵蝕、轉(zhuǎn)移、阻塞或壓迫無(wú)關(guān)，這些癥狀和體征可表現(xiàn)于肺以外的各個(gè)臟器。,8,,骨骼、肌肉和皮膚表現(xiàn)①杵狀指(趾) ②肺性肥大性骨

5、關(guān)節(jié)?、垡恍┨厥獾钠つw、肌肉病變，如多發(fā)性肌炎、皮肌炎、硬皮病等。血液系統(tǒng)綜合征①貧血、紫癜(皮膚黏膜的瘀點(diǎn)瘀斑)、紅細(xì)胞增多、類白血病樣反應(yīng)等。②深靜脈血栓，多發(fā)生在下肢，臨床表現(xiàn)為血栓側(cè)肢體腫脹，一旦發(fā)生血栓脫落可引起肺栓塞相關(guān)癥狀，嚴(yán)重者可危及生命。,9,3．肺癌侵及周?chē)M織的表現(xiàn),聲音嘶啞，常在肺癌侵犯喉返神經(jīng)、造成聲帶麻痹時(shí)出現(xiàn)。面、頸部水腫，在肺癌侵犯上腔靜脈、使血液回流障礙時(shí)出現(xiàn)。胸悶氣短，常在肺癌侵犯胸膜引起胸腔積液

6、、使肺活動(dòng)受限時(shí)出現(xiàn)。持續(xù)劇烈的胸痛，在肺癌侵犯胸膜及胸壁時(shí)出現(xiàn)。劇烈胸痛、臂痛、上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同一側(cè)的上眼瞼垂、瞳孔編小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等表現(xiàn)，是由于肺癌侵犯肋骨和壓迫神經(jīng)等引起。,10,4．肺癌遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的表現(xiàn),肺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是腦、骨、肝臟和腎上腺。 如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、視物不清、一側(cè)肢體無(wú)力等表現(xiàn)，應(yīng)考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移的可能。 如出現(xiàn)持續(xù)骨痛且部位固定，檢查發(fā)現(xiàn)血漿堿性磷酸酶(一種骨骼病變時(shí)水

7、平升高的酶類)或血鈣升高，應(yīng)考慮肺癌骨轉(zhuǎn)移的可能。 如出現(xiàn)厭食、右上腹痛、肝腫大、黃疸(皮膚和鞏膜黃)和腹水等，肝功能異常，應(yīng)考慮肺癌肝轉(zhuǎn)移的可能。,11,,腎上腺轉(zhuǎn)移的患者可能會(huì)出現(xiàn)高血壓等表現(xiàn)，也可能沒(méi)有任何癥狀。肺癌皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可以在皮下觸及結(jié)節(jié)。肺癌還可以轉(zhuǎn)移到體表淋巴結(jié)，最常見(jiàn)的是雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)?；颊呔植靠沙霈F(xiàn)包塊，但不痛不癢，多在無(wú)意中被發(fā)現(xiàn)。,12,四、肺癌診斷,13,臨床表現(xiàn)及體格檢查,初步影像學(xué)檢查,組織學(xué)

8、活檢,肺癌相關(guān)標(biāo)記物檢查,非小細(xì)胞肺癌,小細(xì)胞肺癌,非腫瘤性疾病,確定臨床分期,基因檢測(cè),選擇治療方案,完善檢查,B超、MRI、CT、骨掃描、PET-CT,1、肺癌診斷流程圖,14,2、診斷依據(jù),1 .高危人群有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史(如石棉)，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。2 .癥狀咳嗽伴痰中帶血的病人，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱和氣促是肺癌的常見(jiàn)癥狀，其中刺激性

9、咳嗽是最常見(jiàn)的癥狀，痰中帶血是對(duì)診斷最有意義的癥狀。年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、痰中帶血、發(fā)熱等，經(jīng)對(duì)癥治療兩周以上不愈，應(yīng)進(jìn)一步檢查。,15,診斷依據(jù),3.體征多數(shù)肺癌病人無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。病人出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外癥狀、體征如：杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等，應(yīng)作肺部X線檢查或胸部CT檢查。臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮腫、Horner征(霍納氏

10、綜合征）、Pancoast綜合征（肺尖腫瘤綜合征）等提示局部轉(zhuǎn)移的可能。臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如上肢發(fā)麻）和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。,16,3、影像學(xué)檢查,胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個(gè)重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一。 胸部CT檢查：進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。B型超聲檢查：主要用于發(fā)

11、現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對(duì)于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變。,17,,MRI檢查：MRI檢查對(duì)肺癌的臨床分期有一定價(jià)值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無(wú)轉(zhuǎn)移。 骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，可對(duì)可疑部位進(jìn)行MRI檢查驗(yàn)證。PET-CT檢查：經(jīng)濟(jì)許可的情況可進(jìn)行此項(xiàng)檢查，有助于明確臨床分期。建議手術(shù)患者術(shù)前必查。,18,4、肺癌相關(guān)標(biāo)記

12、物檢查,以下標(biāo)志物對(duì)于肺癌診斷有一定參考意義：癌胚抗原（CEA）：對(duì)腺癌及SCLC有一定診斷意義。神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：SCLC首選標(biāo)志物。細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：對(duì)肺鱗癌診斷有一定參考意義。鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）：對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌診斷有一定參考意義。,19,5、組織活檢技術(shù),纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，適用于中央型病變。經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)：可以在CT或B超引導(dǎo)下進(jìn)行

13、，適用于周?chē)筒∽?。胸腔穿刺術(shù)：當(dāng)胸水原因不清時(shí)，可以進(jìn)行胸腔穿刺，以進(jìn)一步獲得細(xì)胞學(xué)診斷，并可以明確肺癌的分期。胸膜活檢術(shù)：當(dāng)胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，胸膜活檢可以提高陽(yáng)性檢出率。,20,,骨活檢術(shù)：有骨轉(zhuǎn)移患者必要時(shí)可行骨活檢術(shù)。淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：有淺表淋巴結(jié)腫大者，可以考慮行淋巴結(jié)活檢術(shù)。胸腔鏡檢查：前述方法無(wú)法獲得病理診斷的患者，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變，可行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷?？v隔鏡檢查：

14、主要用于確診肺癌和評(píng)估N分期，是目前臨床評(píng)價(jià)肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。,21,6、病理評(píng)估原則,標(biāo)本固定：推薦使用10%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液；必須為所固定標(biāo)本體積的10倍或以上?；顧z標(biāo)本：至少取兩條組織，一條行病理檢查，另一條作化療藥物敏感檢測(cè)及基因檢測(cè)；手術(shù)標(biāo)本：描述腫瘤大小、切面情況（伴有/無(wú)出血/壞死/空洞形成）、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變范圍（局灶或轉(zhuǎn)移）以及切除是否充分。視

15、腫瘤大小、發(fā)生部位、范圍等充分取材（常規(guī)4塊），并切取能夠顯示腫瘤與周?chē)谓M織關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。,22,淋巴結(jié)：建議外科醫(yī)師采用AJCC關(guān)于術(shù)中分期系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結(jié)分組方式（N）對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行分組。N2淋巴結(jié)通常單獨(dú)送檢并由外科醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確的分組，因此應(yīng)當(dāng)單獨(dú)報(bào)告這些淋巴結(jié)。診斷報(bào)告內(nèi)容：一是腫瘤部位：腫瘤位于哪一側(cè)肺、肺葉，如果可能，說(shuō)明具體的肺段。二是手術(shù)類型：即肺段切除、肺葉切除、肺切除，包括部分肺切除。三是組織學(xué)類型，具

16、體包括以下幾個(gè)方面：組織學(xué)分級(jí)、切緣的組織學(xué)評(píng)價(jià)、累及胸膜情況、血管淋巴管的侵潤(rùn)情況、神經(jīng)周?chē)那譂?rùn)情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。,23,,鑒別診斷相關(guān)的主要免疫組化項(xiàng)目：鱗狀細(xì)胞癌重點(diǎn)篩查CK14、CK5/6、34βE12和p63；肺腺癌重點(diǎn)篩查CK7和TTF-l；肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌重點(diǎn)篩查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。NSCLC需行化療藥物敏感檢測(cè)：ERCC1，RRM1，BRCA1，TUBB3，TS，APE1

17、。NSCLC需行基因突變檢測(cè)：EGFR，kRAS，ALK-1。,24,6、臨床診斷,根據(jù)臨床癥狀、體征，且符合下列之一者可作為臨床診斷。胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療（2周～4周）無(wú)效或病變?cè)龃笳?。?jié)段性肺炎在2～3個(gè)月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。,25,6、臨床診斷,短期內(nèi)出現(xiàn)無(wú)其他原因的一側(cè)增

18、長(zhǎng)性血性胸水，或一側(cè)多量血性胸水同時(shí)伴肺不張者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者。明顯咳嗽、氣促，胸片CT顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺霉菌病者。胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。單純臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進(jìn)行試驗(yàn)性放化療。,26,確診,經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過(guò)痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣

19、管鏡檢查，淋巴結(jié)活檢術(shù)、胸水細(xì)胞學(xué)檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開(kāi)胸活檢明確診斷者。痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤。肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。,27,7、鑒別診斷,良性腫瘤：常見(jiàn)的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性腫瘤的病變?cè)谟跋駲z查上，均各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)。結(jié)核性病

20、變：是肺部疾病中較常見(jiàn)也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對(duì)于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)反復(fù)做痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開(kāi)胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放化療，但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。,28,鑒別診斷,肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對(duì)起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)高度警惕有肺癌可能。 其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見(jiàn)和罕見(jiàn)的

21、良性腫瘤，如肺纖維瘤，肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。,29,非小細(xì)胞肺癌中央型和周?chē)湍[瘤部位圖解周?chē)湍[瘤是各個(gè)方向距離支氣管樹(shù)近端≥2cm,8、肺癌分期,30,肺癌TNM分期中T、N、M的定義,原發(fā)腫瘤（T）Tx ： 原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可見(jiàn)的腫瘤。T0 ：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis : 原位癌。T1 : 腫瘤最大徑≤3

22、 cm，周?chē)环位蚺K層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒(méi)有超出葉支氣管（即沒(méi)有累及主支氣管）。T1a：腫瘤最大徑≤2cm；T1b：腫瘤最大徑>2cm且≤3cm。,31,定義肺癌TNM分期中T、N、M的,T2 : 腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：腫瘤最大徑＞3 cm；但不超過(guò)7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2 cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一

23、點(diǎn)：腫瘤最大徑＞3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：腫瘤最大徑>5cm但≤7cm。,32,肺癌TNM分期中T、N、M的定義,T3 : 任何大小的腫瘤直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2 cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星灶。

24、T4 : 任何大小的腫瘤直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。,33,肺癌TNM分期中T、N、M的定義,區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx :區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。N0 :無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1 : 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2 :轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。N3 :轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)

25、側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。,34,肺癌TNM分期中T、N、M的定義,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。M0: 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1: 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對(duì)側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)；M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,35,肺癌國(guó)際TNM分期,分期

26、 TNM隱性肺癌 TXN0M00 原位癌IA期 T1a,bN0M0IB期

27、 T2aN0M0IIA期 T2aN0M0 T1a,bN1M0  T2N1M0 IIB期 T2bN0M0 T2bN1M0 IIIA期

28、 T3N0M0 T1-2N2M0  T3N1-2M0IIIB期 T4N0-1M0 T4N2M0  任何T，N3，M0IV期 任何T，任何N，M1a,b,分期

29、 TNM隱性肺癌0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTX,N0,M0,36,小細(xì)胞肺癌,對(duì)于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對(duì)于接受外科手術(shù)的患者采用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。局限期：病變局限于一側(cè)胸腔，可以被單一放射野包圍。廣泛期：病變超過(guò)一側(cè)胸腔，胸膜、心包侵犯，或血行轉(zhuǎn)移。 分期注釋：對(duì)側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為局限期病變。對(duì)側(cè)肺門(mén)和

30、對(duì)側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為廣泛期病變。,37,五、肺癌治療,38,1、肺癌治療流程,39,2、手術(shù)治療原則,手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段。分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治性切除。盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時(shí)盡量保留有功能的健康肺組織。電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）主要適用于I期患者。如身體狀況允許，應(yīng)行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如身體狀況不允許，則行局限性切除：肺

31、段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術(shù)式。,40,完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)），應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行肺門(mén)和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對(duì)3個(gè)縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。肺癌完全性切除術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評(píng)估無(wú)法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療

32、以及藥物治療等。,41,手術(shù)適應(yīng)證Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和部分SCLC（T1-2N0-1M0）。經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2期NSCLC。部分Ⅲb期NSCLC（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。,42,部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。臨床高度懷疑

33、肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。,43,手術(shù)禁忌證：全身狀況無(wú)法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細(xì)胞肺癌。,44,肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。根治性放療適用于KPS評(píng)分≥70分（包括因醫(yī)源性或/和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非

34、小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。）姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行全腦放療。,3、放射治療原則,45,輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者，對(duì)于術(shù)后pN2陽(yáng)性的患者，鼓勵(lì)參加臨床研究。預(yù)防性放療適用于化療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。放療通常聯(lián)合化療，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP

35、和含紫衫類方案。建議采用三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）等先進(jìn)的放療技術(shù)。部分姑息性放療可采用立體定向放療技術(shù)。,46,NSCLC放療適應(yīng)癥I-III期不能接受手術(shù)治療的NSCLC患者,建議同步放化療術(shù)后病理手術(shù)切緣陽(yáng)性，建議同步放化療；縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性（pN2），建議加用術(shù)后放療廣泛轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的姑息放射治療。包括骨轉(zhuǎn)移灶的放療，腦轉(zhuǎn)移灶的放療,47,SC

36、LC放療適應(yīng)癥適用于局限期患者；對(duì)于廣泛期患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后，亦可行胸部放療。如病情許可，SCLC的放療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始，可考慮與化療同步進(jìn)行。如病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的話，也可以考慮先2-3周期的化療，然后盡快開(kāi)始放療。預(yù)防性腦照射（PCI）：局限期在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦加用PCI。廣泛期患者在化療有效的情況下，亦可加用PCI降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。,48,49,4、藥物治療原則,化療的適應(yīng)

37、證 PS評(píng)分≤2（附件6，ZPS評(píng)分，5分法），重要臟器功能可耐受化療，對(duì)于SCLC的化療PS評(píng)分可放寬到3。 白細(xì)胞少于3.0×109/L，中性粒細(xì)胞少1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細(xì)胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于80g/L的肺癌患者原則上不宜化療。 肺癌患者肝腎功能異常，其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染發(fā)熱，出血傾向者不宜化

38、療。,50,晚期NSCLC的藥物治療一線藥物治療 含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制的患者，有條件者可選擇維持治療。二線藥物治療 二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。三線藥物治療 可選擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。,51,不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療

39、 推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見(jiàn)一線治療。,52,NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療 輔助化療：完全切除的II-III期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個(gè)周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開(kāi)始。 新輔助化療：對(duì)可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、

40、2個(gè)周期的術(shù)前新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無(wú)效者則應(yīng)當(dāng)更換方案。,53,SCLC的藥物治療 局限期小細(xì)胞肺癌（II-III期）推薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP或EC方案。 廣泛期小細(xì)胞肺癌（IV期）推薦化療為主的綜合治療。化療方案推薦EP、EC或順鉑加伊立替康（IC）。二線方案推薦拓?fù)涮婵?。鼓?lì)患者參

41、加新藥臨床研究。,54,NSCLC一線化療方案,55,NSCLC一線化療方案,56,SCLC一線化療方案,57,Ⅰ期NSCLC的綜合治療首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用開(kāi)胸或VATS等術(shù)式；對(duì)于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。完全切除的IA期患者，不適宜行術(shù)后輔助化療；完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療。,5、NSCLC分期治療原則,58,切緣陽(yáng)性的

42、Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)。其他任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。因醫(yī)學(xué)原因不能行手術(shù)患者，推薦行立體定向放療聯(lián)合化療。,59,Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的綜合治療首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)；對(duì)肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。完全性切除的Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌推薦術(shù)后輔助化療。當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上

43、下緣各2cm，受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。,60,切緣陽(yáng)性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，其他任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。因醫(yī)學(xué)原因不能行手術(shù)患者，推薦行根治性放療聯(lián)合化療。,61,Ⅲ期NSCLC的綜合治療 局部晚期NSCLC是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療模式是此類患者的最佳選擇?？汕谐木植客砥贜SCLCT3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。N2期肺癌患者的手

44、術(shù)切除是有爭(zhēng)議的。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒(méi)有融合估計(jì)能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術(shù)前新輔助化療，然后手術(shù)治療。,62,一些T4N0-1的患者： 相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)：在新的分期中，此類肺癌為T(mén)3期，首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后輔助化療。 其他可切除之T4N0-1期非小細(xì)胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助

45、化療。如切緣陽(yáng)性，術(shù)后行放療和含鉑方案化療。 肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議先行同步放化療，然后再手術(shù)+輔助化療。對(duì)于不能手術(shù)的肺上溝瘤，行放療加化療。,63,不可切除的局部晚期NSCLC影像學(xué)檢查提示縱隔的團(tuán)塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌。大部分的T4和N3的非小細(xì)胞肺癌。T4N2-3的患者。胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為M1，不適于手術(shù)切除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或

46、胸膜固定術(shù)。,64,Ⅳ期NSCLC的治療Ⅳ期肺癌在開(kāi)始治療前，建議先獲取腫瘤組織進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）是否突變的檢測(cè)，根據(jù)EGFR突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命。,65,孤立性轉(zhuǎn)移Ⅳ期肺癌的治療孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切

47、除的非小細(xì)胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。,66,Ⅳ期肺癌的全身治療EGFR敏感突變的Ⅳ期NSCLC，推薦吉非替尼或厄洛替尼一線治療。 對(duì)EGFR野生型或突變狀況未知的Ⅳ期NSCLC，如果功能狀態(tài)評(píng)分為PS=0～1，應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始含鉑兩藥的全身化療。對(duì)不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。PS=2的晚期NSC

48、LC患者應(yīng)接受單藥化療，但沒(méi)有證據(jù)支持對(duì)PS>2的患者使用細(xì)胞毒類藥化療。,67,目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。 一線化療失敗的NSCLC，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線治療。PS>2的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對(duì)具體的局部情況可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。,68,I期SCLC: 手術(shù)+輔助化療（

49、EP/EC 4-6周期）。I-III期SCLC：放、化療聯(lián)合?？蛇x擇序貫或同步。序貫治療推薦2周期誘導(dǎo)化療后同步化、放療。規(guī)范治療達(dá)到疾病控制者，推薦行預(yù)防性腦照射（PCI）。IV期SCLC：化療為主的綜合治療以期改善生活質(zhì)量。 一線推薦EP/EC、IP、IC。規(guī)范治療3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個(gè)月后疾病進(jìn)展可選擇初始治療方案。,6、SC