ipf診治共識(shí)ppt課件

1、,,代華平,中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,2016-7-30，長(zhǎng)沙,特發(fā)性肺纖維化診斷和治療,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),,,IPF 診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：制定背景,,,? IPF新進(jìn)展,? 定義,? 病因與發(fā)病機(jī)制? 自然病程,? 診斷（HRCT/病理：ＵＩＰ）? 治療,?激素／免疫抑制藥無(wú)效，有害?抗肺纖維化藥物,《IPF診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》制定背景,,,,,《IPF診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》制定背景IPF診治國(guó)際指南更新,ATS/

2、ERS 2000,Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646–664,ATS/ERS/JRS/ALAT 2011,Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788–824,ATS/ERS/JRS/ALAT 2015 Am J Respir Crit Care Med,2015;192:238–248,,,? 2002年7月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定,《特發(fā)性肺（間質(zhì)

3、）纖維化診斷和治療指南（草案）》,? 落后于IPF診治知識(shí)與技術(shù)進(jìn)展,? 更新《特發(fā)性肺纖維化診斷和治療指南》,《IPF診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》制定背景,,,? 目的： 提出適應(yīng)于現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)展的我國(guó)IPF診斷和治,療可參考的標(biāo)準(zhǔn)或意見(jiàn)，規(guī)范IPF診治? 原則：《IPF診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》,? 既往指南為基礎(chǔ)，參照國(guó)際指南? 結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展,? 前沿、簡(jiǎn)單、實(shí)用，可參考性強(qiáng),? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)ILD學(xué)組負(fù)責(zé)，集中

4、專(zhuān)家意見(jiàn),? 2014.10啟動(dòng)，學(xué)組專(zhuān)家討論會(huì)4次，完成8稿,《IPF診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》制定背景,,,,,,特發(fā)性肺纖維化：診斷,,,,,,,,,,,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,定義,慢性、進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎，僅發(fā)生于肺臟HRCT或/和病理：UIP,病因不明，IIP的常見(jiàn)類(lèi)型,主要發(fā)生于老年表現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難和肺功能惡化，預(yù)后差A(yù)TS/ERS/JRS/ALAT AJRCCM 201

5、1; 183:788,典型UIP,已知原因DPLD環(huán)境/drug/CTD,IIP,肉芽腫性DPLD,其它DPLDLAM,PLCH,Diffuse Parenchymal Lung Disease（DPLD) / ILD,ATS/ERS AJRCCM 2002；165： 277-304,UIP+=IPF/CFA,NSIP+=NSIPprovisi

6、onal,OP+=COP,DAD+=AIP,DIP+=DIP,RB+=RB-ILD,LIP+=LIP,——臨床-影像-病理分類(lèi),,,,,,? 特發(fā)性肺纖維化（IPF）/ CFA? 非特異性間質(zhì)性肺炎 （NSIP）provisional?

7、呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）? 脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）? 隱原性機(jī)化性肺炎（COP）? 急性間質(zhì)性肺炎（AIP）,?,罕見(jiàn)的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎? 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）? 胸膜肺彈力纖維增生癥（PPEF）（新認(rèn)識(shí)的疾病實(shí)體）,? 不能分類(lèi)的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,2013年ATS/ERS的IIP分類(lèi)AJRCCM 2013；188：733-748? 主要的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,11,慢性

8、吸煙相關(guān)急性/亞急性,,,? 確定間質(zhì)性肺疾病：與慢阻肺等其他肺病鑒別,? 病史、臨床、影像、功能，等,? 確定IIP：與其他已知原因ILD如CTD-ILD等鑒別? 病史、臨床、影像、化驗(yàn)，包括自身免疫抗體，等,? 確定IPF：與其他IIP如COP、NSIP等鑒別,? HRCT，肺活檢,IPF診斷：需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題,12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非IIP（職業(yè)/環(huán)境、

9、CTD、藥物等）,可能IIPHRCT,UIP的典型CT結(jié)合相應(yīng)臨床特點(diǎn)IPF,病史、體格檢查、胸片/CT、肺功能ILD,典型UIP,UIP pattern(具備以下4條)? 胸膜下，基底部分布為主? 網(wǎng)格改變? 蜂窩肺伴或不伴牽拉性支氣管擴(kuò)張? 缺乏非UIP特征,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非IIP（職業(yè)/環(huán)境、CTD、藥物等）,可能

10、IIPHRCT,HRCT:可能UIP結(jié)合相應(yīng)臨床特點(diǎn)可能IPF,病史、體格檢查、胸片/CT、肺功能ILD,可能UIP,Possible UIP(具備以下3條)? 胸膜下,基底部分布為主? 網(wǎng)格改變? 缺乏與UIP不一致的特征,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非IIP（職業(yè)/環(huán)境、CTD、藥物等）,非UIP的典型CT或臨床表現(xiàn),懷疑其他DPLD

11、,具 有 診 斷 其 他DPLD的特征，如PLCH，PLAM,病史、體格檢查、胸片/CT、肺功能ILD,可能IIPHRCT非UIP表現(xiàn),結(jié)核,PLCH,非UIP 表現(xiàn)/非IPF? 上或中肺野分布顯著,? 廣泛磨玻璃改變? 許多微小結(jié)節(jié)? 彌散馬賽克 /氣體陷閉,? 散在囊腔? 支氣管血管束分布顯著,? 支氣管肺段/葉實(shí)變,HP BOOPHP,外科肺活檢,HRCT,

12、非UIP的典型CT或臨床表現(xiàn)TBLB或BAL？,懷疑其他DPLDTBLB，BAL，或其他試驗(yàn),病史、體格檢查、胸片/CT、肺功能ILD可能IIP,UIP/IPF,非UIP表現(xiàn)具 有 診 斷 其 他DPLD的特征，如PLCH，PLAM如果不能診斷,NSIP/NSIPBOOP/COPDAD/AIPDIP/DIPRB/R

13、BILD非IIP/HP,UIP,NSIP,OP,DAD,DIP,RB,LIP,非IIP,BAL，或其,多學(xué)科會(huì)診,UIP,NSIP,OP,DIP,LIP,DAD,RB,非IIP,非IIP（職業(yè)/環(huán)境、CTD、藥物等）,非UIP的典型CT或 具 有 診 斷 其 他 懷疑其他DPLD如果不 TBLB，,臨床表現(xiàn)

14、 DPLD的特征，如PLCH，PLAMTBLB或 能診斷BAL？ 他試驗(yàn)外科肺活檢,病史、體格檢查、胸片/CT、肺功能ILD,可能IIPHRCT非UIP表現(xiàn),UIP的典型CT結(jié)合相應(yīng)臨床特點(diǎn)

15、IPFILD，排除其他原因HRCT：UIP型HRCT ? SLB：UIP,,,IPF：自然病程與急性加重,,,,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,1年61%2年52%5年 39%,IPF 生存分析（n=270),Cai M, et al. CMJ 2014;1127:1868-,,,King T, Pardo A and Selman M, Lancet 2011,IPF：自然病程,,,,,IPF /UIP: CT顯示纖維化進(jìn)展

16、,早期:網(wǎng)格,晚期:廣泛蜂窩,中期:胸膜下蜂窩,,,2011-8-17,2012-2-2,急性加重,,,?,排除其他原因，如左心衰竭、肺血栓栓塞癥和其他原因引起的急性肺損傷Collard H, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007,IPF急性加重：診斷標(biāo)準(zhǔn)? IPF病史，或目前臨床、影像和/或病理符合IPF診斷標(biāo)準(zhǔn)? 近30天內(nèi)呼吸困難加重或肺功能惡化，不能用其他原因

17、解釋? 胸部HRCT示雙肺網(wǎng)格或蜂窩影，符合UIP表現(xiàn)在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的磨玻璃影和（或）實(shí)變影或病理組織學(xué)：UIP+DAD? 氣管內(nèi)分泌物或BALF檢查無(wú)肺部感染的證據(jù),,,特發(fā)性肺纖維化：治療,,,,,? 延緩疾病進(jìn)展? 預(yù)防急性加重? 延長(zhǎng)生存期,IPF治療目標(biāo)? 減輕癥狀減輕癥狀? 改善生活質(zhì)量,降低死亡風(fēng)險(xiǎn),,,IPF治療–基于循證醫(yī)

18、學(xué)的治療推薦（2015沒(méi)變）,ATS/ERS/JRS/ALAT AJRCCM 2011; 183:788；AJRCCM 2015；192:238-248,,,IPF治療–基于循證醫(yī)學(xué)的藥物治療推薦（2015變化）,Am J Respir Crit Care Med. 2015 Jul 15;192(2):e3-e19.,ATS/ERS/JRS/ALAT AJRCCM 2011; 183:788；AJRCCM 20

19、15；192:238-248,,,? 姑息治療：對(duì)癥治療，合并癥治療，等,28,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)ILD學(xué)組，中華結(jié)核和呼吸雜志 2016,39（6）：427IPF的治療推薦? 非藥物治療? 戒煙、氧療、機(jī)械通氣、肺康復(fù)、肺移植? 藥物治療? 酌情使用：吡非尼酮，尼達(dá)尼布，抗酸制劑、NAC? 不推薦使用: Pred+Aza+NAC，華法林，等? 急性加重的治

20、療: 大劑量激素,,,,,? 拮抗炎癥因子的促纖維,化作用,? 拮抗氧化應(yīng)激誘發(fā)的促,纖維化作用,? 拮抗纖維化因子的促纖,維化作用,? 促進(jìn)抗纖維化因子產(chǎn)生,Takeda et al. Patient Preference and Adherence 2014:8 361–370,吡啡尼酮：多靶向抗纖維化治療,29,,,??,減慢6MWT距離的下降延長(zhǎng)無(wú)疾病進(jìn)展的存活（PFS）,吡非尼酮治療IPF的臨床應(yīng)

21、用療效? 吡非尼酮治療顯著減緩IPF疾病進(jìn)展? 減慢FVC的下降速度,? 吡非尼酮減少了全因死亡和IPF相關(guān)死亡的發(fā)生? ASCEND和CAPACITY匯聚分析N Engl J Med 2014;370:2083-92,,,,,,FVC,FVC%下,降?10%或死亡病人比例降低47.9%6MWT下降>50m或死亡病人比例降低27.5%

22、,下降減緩45%減少進(jìn)展/死亡風(fēng)險(xiǎn)43%,-235ml193ml(45%)-428ml,N Engl J Med 2014;370:2083-92,吡非尼酮治療IPF的療效與安全性ASCEND研究—主要/關(guān)鍵次要終點(diǎn),? Double-blind, modified placebo-controlled randomized phase II trial? 76 IPF cases in

23、 china were enrolled?A group: pirfenidone +NAC 38?B group: placebo+NAC 38? Pirfenidone+NAC prolonged the PFS of Chinese IPF patients with mild,to moderate impairment of pulmonary function,Medicine. 2015,94(42)

24、: 1-,,,? 當(dāng)出現(xiàn)副反應(yīng)，暫停，減量或治療,吡非尼酮長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性與注意事項(xiàng)? 吡非尼酮具有良好的安全性和耐受性? 胃腸道反應(yīng)：惡心、消化不良、嘔吐、厭食? 皮膚癥狀：皮疹和光過(guò)敏? 不良反應(yīng)：輕到中度，劑量相關(guān)，可逆? 注意事項(xiàng)? 副反應(yīng)呈劑量關(guān)系，餐中服用，逐步遞增? 避免陽(yáng)光直射，定期復(fù)查肝功能,N Engl J Med 2014;3

25、70:2083-92,,,,,,,34,尼達(dá)尼布(Nintedanib)：抗PDGFR/VEGFR/FGFR尼達(dá)尼布(Nintedanib)Nintedanib：一種絡(luò)氨酸激酶抑制劑?抑制血小板衍化生長(zhǎng)因子受體(PDGFR)?,??抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)1,2,3,?抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(FGFR)1,2,3,,,? 尼達(dá)尼布 ni

26、ntedanib治療抑制IPF疾病進(jìn)展的效果,? 尼達(dá)尼布，150mg bid,? 降低全因和呼吸疾病相關(guān)死亡? 安全性和耐受性良好,? 最常見(jiàn)的不良反應(yīng)腹瀉,? 定期復(fù)查肝功能，注意出血可能? 當(dāng)出現(xiàn)副反應(yīng)，暫停，減量或治療,尼達(dá)尼布的臨床應(yīng)用,N Engl J Med 2014;370:2083-92,,,,,FVC年下降ml/yr,FVC較基線(xiàn)的變化（ml)

27、N Engl J Med 2014;370:2083-92,尼達(dá)尼布治療IPF的療效與安全性INPULSIS研究——主要終點(diǎn),,,IPF合并高發(fā)的胃食管反流,,,(中位生存1967天),非抗GER治療,抗GER治療延長(zhǎng)IPF患者生存時(shí)間HR=0.51， P<0.01抗GER治療,(中位生存896天)Lee J

28、S, Am J Respir Crit Care Med, 2011,,,接受尼森胃底手術(shù)的IPF患者生存時(shí)間延長(zhǎng),尼森胃底手術(shù),非尼森胃底手術(shù),,,胃食管反流的治療,? 改變生活方式(證據(jù) IV類(lèi))：,? 包括提高床頭、睡前3小時(shí)不進(jìn)食、避免高脂食物、戒煙酒、減少攝入降低食管下段擴(kuò)約肌壓力的食物,? 抑制胃酸分泌：初始和維持治療(證據(jù)I類(lèi)),? 包括H2RA、PPI,? 選擇性使用促動(dòng)力藥物(證據(jù)II類(lèi))? 抗

29、反流手術(shù)和內(nèi)鏡治療。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì). 胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn)，2007.,中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)，2007.,,,抗氧化劑：NAC的抗纖維化作用,41,,,Am J Respir Crit Care 2015;192:1475-1482,,,Composite endpoint-free survival between N-acetylcysteine (NAC) and placebo groups afterstr

30、atification by rs3750920 (TOLLIP) genotype,CC genotype,CT genotype,TT genotypeTOLLIP TT基因型的IPF患者對(duì)NAC治療反應(yīng)好Am J Respir Crit Care 2015;192:1475-1482,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,診斷IPF,疾病進(jìn)展監(jiān)測(cè)：每4-6 月或更短(如果需要)

31、急性加重糖皮質(zhì)激素呼吸衰竭(由于 IPF進(jìn)展）不推薦機(jī)械通氣,肺移植評(píng)估肺移植等待,治療考慮非藥物治療—氧療—肺康復(fù)藥物治療建議推薦：吡非尼酮尼達(dá)尼布酌情 N-乙酰半胱氨酸合并癥—肺動(dòng)脈高壓—胃食管反流：抑酸治療對(duì)癥治療,IPF治療–綜合治療TIME如果死亡危險(xiǎn)高,診斷時(shí)推薦 肺移植,預(yù)防感染鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)ATS/ERS/ JRS/ALAT