急性胸痛的診治流程ppt演示課件

1、急性胸痛的診治流程,胸痛概述,胸痛：是指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛,常見(jiàn)病因,胸痛,胸壁疾病,心血管疾病,呼吸系統(tǒng)疾病,縱隔、食道疾病,其他,,肋骨骨折、帶狀皰疹、肋神經(jīng)炎、肋軟骨炎...,ACS、主動(dòng)脈夾層、心肌炎、急性心包炎...,肺栓塞、張力性氣胸、胸膜炎、肺癌...,縱隔腫瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝...,膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、頸椎病、膽心綜合征...,1、胸痛的部位,,胸痛鑒別的臨床特點(diǎn),胸痛鑒別的臨床特

2、點(diǎn),,2、胸痛的性質(zhì),,胸痛鑒別的臨床特點(diǎn),3、影響因素,胸痛鑒別的臨床特點(diǎn),,4、伴隨癥狀,胸痛鑒別的臨床特點(diǎn),,,急性胸痛常規(guī)急診診療路徑,,,穩(wěn)定生命體征T、P、R、BP吸氧、保護(hù)氣道建立靜脈通道做好復(fù)蘇準(zhǔn)備,,,,病史采集持續(xù)時(shí)間胸痛性質(zhì)伴隨癥狀既往病史,體格檢查心臟體征肺部體征頸靜脈腹部體征,輔助檢查 心電圖心肌損傷標(biāo)志物D-二聚體血?dú)夥治鲂馗共坑跋駥W(xué),明確胸痛原因,快快快！,,,,,高危急性

3、胸痛,,急性冠脈綜合征（ACS）,主動(dòng)脈夾層(AAS),急性肺栓塞(PE),張力性氣胸,時(shí)間依賴性強(qiáng)診療不足可能致命,,急性胸痛降階梯診療思路,降階梯病情：高?！臀r(shí)間窗：嚴(yán)格——不嚴(yán)格,1.ACS（STEMI）：發(fā)病 ＜12h(有癥狀可24h)，D-B ＜90min or D-N ＜30min FMC-D ≤ 90min or FMC-B ≤ 120min 1小

4、時(shí)內(nèi)再灌注死亡率1.6%， 6小時(shí) 6%2.AAS（主動(dòng)脈夾層）：發(fā)病48h內(nèi)死亡率每h增加1%3.PE：早期死亡患者中僅有7%生前明確診斷 張力性氣胸：死亡多在早期確診前 心包填塞：明確診斷后極少死亡4.其他原因胸痛,D-B 門(mén)球時(shí)間 D-N 門(mén)針時(shí)間 FMC 首次醫(yī)療接觸時(shí)間STEMI ST段抬高的心肌梗死,時(shí) 間 就 是 生 命!!!,急性高危胸痛的識(shí)別和處理流程,,高危胸痛的初步識(shí)別,接診時(shí)胸

5、痛正在發(fā)作中等程度以上的胸痛靜息或輕微活動(dòng)下發(fā)作的胸痛持續(xù)胸痛（20分鐘以上）近8周內(nèi)反復(fù)發(fā)作或逐漸加重胸痛時(shí)伴有意識(shí)喪失、呼吸困難、乏力、惡心等癥狀,懷疑高危胸痛加快診療進(jìn)程,,一、急性冠脈綜合征,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)不升高,STEMI,NSTEMI,UA,胸痛,病史、體檢、心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,急性冠脈綜合征,,,,,,,,,,,,NSTE

6、MI 非ST段抬高的心肌梗死 UA 不穩(wěn)定性心絞痛,,,,,,,,,,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,,,急性冠脈綜合征 ——易損斑塊,,穩(wěn)定性心絞痛,,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),,,,,,,,,,TnI(Tn

7、T),升高,升高,正常,ECG,,急性心肌梗死,診斷要點(diǎn),胸痛癥狀特征心電圖（18導(dǎo)聯(lián)）心肌損傷標(biāo)志物,典型癥狀胸痛性質(zhì)：胸“痛”，但不一定痛，多被描述為壓迫感、發(fā)悶、緊迫感，可伴恐懼、瀕死感持續(xù)時(shí)間：持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)，一般超過(guò)20min伴隨癥狀：出現(xiàn)氣促、出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、乏力、暈厥等，也有不痛的加重或緩解因素：常發(fā)生于安靜時(shí)或輕微活動(dòng)后發(fā)作，多發(fā)生于清晨（交感興奮增高），休息或含服硝酸甘油不能緩解,

8、,急性心肌梗死,胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或位于腹部、頸部、咽部、下頜部（上牙以下，肚臍以上）,急性心肌梗死,,警惕不典型癥狀,持續(xù)時(shí)間超過(guò)48h刺痛、灼痛上腹痛、惡心嘔吐胃腸道藥物、NSAIDS可緩解疼痛胸痛發(fā)生率隨年齡下降：70歲70%，80歲50%，85歲38%老年人和女性不典型表現(xiàn)： 呼吸困難 40% 暈厥 1

9、4% 乏力 7% 眩暈 5% 中風(fēng) 4.5%,,急性心肌梗死,心電圖— 評(píng)估和處理急性缺血事件的決策中心環(huán)節(jié),任何胸痛均應(yīng)盡快行心電圖檢查（18導(dǎo)聯(lián)）！,《2015ESC NSTE-ACS 指南》——建議患者就診后10min內(nèi)迅速行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查《2013AHA STEMI 指南》——所有STEMI患者在FMC 10min內(nèi)記

10、錄ECG,急性心肌梗死,,ST 段 抬 高 導(dǎo) 聯(lián),,,,,,,,,,,,前間壁,前壁,側(cè)壁,,下壁,,廣泛前壁,,急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）,左主干,V7-9 后壁,V3R-5R右室壁,,12導(dǎo)聯(lián)ECG：5種AMI模式,前壁：V1-V4 前間壁：V1-V3 廣泛前壁：V1-V6高側(cè)壁：I、AVL 側(cè)壁：I、AVL、V5、V6下壁：II、III、AVF右室（常合并下壁梗死）：II、II

11、I導(dǎo)聯(lián)ST抬高，STIII抬高大于STII后壁：VI、V2：R＞S，ST壓低，T直立,STEMI,,補(bǔ)充導(dǎo)聯(lián),普通12導(dǎo)聯(lián)可能漏診右室和后壁AMI右側(cè)（V3R-V7R）：右室AMI后壁（V7-V9）：后壁AMI最易獲得的V4R可以診斷近80%的右室AMI,,STEMI,急性心肌梗塞的圖形演變,STEMI,,,超急性期前壁心梗,,急性期下壁、前壁、側(cè)壁心肌梗死,,急性廣泛前壁心肌梗死,,前壁心肌梗死（演變期）,,陳舊性下壁心肌梗死

12、,心肌損傷標(biāo)志物—診斷心梗的重要指標(biāo)（20min內(nèi)完成）,,STEMI,缺血性胸痛心電圖改變心肌損傷標(biāo)志物,STEMI,,,雙聯(lián)抗血小板負(fù)荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷 300mg/600mg再灌注治療：直接PCI/溶栓 直接PCI：癥狀＜12h 12h＜癥狀＜24h，仍有缺

13、血證據(jù) 心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失敗 溶栓治療：FMC-D＞90min D-N＜30min非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院：FMC-D≤90min DIDO（door in - door out）≤30min,

14、,STEMI,處理流程,不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層,,不穩(wěn)定性心絞痛,二、主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi) ,導(dǎo)致血管壁分層 。,,主動(dòng)脈夾層,Ⅰ型夾層起自升主動(dòng)脈 ,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈 Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓,DeBakey分 型,主動(dòng)脈夾層,,Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型DeBakey,38,Stanford分 型

15、,StanfordＡ和Ｂ型 Ａ型 不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型，包括了 DeBakey的Ⅰ型和Ⅱ型； Ｂ型 未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型，為DeBakey的 Ⅲ型。,主動(dòng)脈夾層,A型 A型 B型,診斷要點(diǎn),病史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查,主動(dòng)脈夾層,,,主動(dòng)脈夾層,主要易患因素,高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70-90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣，

16、主動(dòng)脈狹窄妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等,,主動(dòng)脈夾層,臨床表現(xiàn)——多樣性、復(fù)雜性、易漏診、易誤診,疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀,,主動(dòng)脈夾層,疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 —胸痛 可見(jiàn)于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ—腹部劇痛 常見(jiàn)于Ⅲ型

17、ＡＤ—胸痛伴腹部劇痛 常見(jiàn)于Ⅰ型ＡＤ,,主動(dòng)脈夾層,高度傾向性指標(biāo)：1.突發(fā)的，嚴(yán)重的，且常常是遷移性的胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部。2.疼痛開(kāi)始發(fā)作時(shí)很劇烈，呈撕裂樣或刀割樣胸痛。3.疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早，極為劇烈，止痛藥常無(wú)效。,,主動(dòng)脈夾層,合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動(dòng)脈反流 是Ａ型AD常見(jiàn)并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累 ,或撕裂的內(nèi)膜

18、片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,,主動(dòng)脈夾層,合并急性心肌梗塞冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見(jiàn)這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD,,主動(dòng)脈夾層,合并心包填塞 積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包

19、積血臨床易誤診為心包炎,,主動(dòng)脈夾層,合并休克 多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等,,主動(dòng)脈夾層,合并神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制 無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開(kāi)口 ,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。,,主動(dòng)脈夾層

20、,合并嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見(jiàn)于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭,,主動(dòng)脈夾層,聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等,其它罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn),,主動(dòng)脈夾層,影像學(xué)檢查,主動(dòng)脈造影CTAMRI胸片經(jīng)胸壁或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖血管內(nèi)超聲,,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈造影,優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道

21、其敏感性和特異性為 88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診,,主動(dòng)脈夾層,CTA,其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%,?,?,,主動(dòng)脈夾層,MRI,其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)真腔小，假腔大,?,,主動(dòng)脈夾層,胸片,主動(dòng)脈弓增寬外形不規(guī)則局部膨脹或隆起,,主動(dòng)脈夾層,TOE或TEE,經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為 59%

22、～85%,特異性為77% 食管超聲心動(dòng)圖 (TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%～99%,特異性達(dá)77%～97%,,主動(dòng)脈夾層,超聲心動(dòng)圖,,主動(dòng)脈夾層,血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù) ,可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍。,血管內(nèi)超聲,,主動(dòng)脈夾層,高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕

23、裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克樣證候 ,而血壓反而升高或正常或稍降低 短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù),要點(diǎn)總結(jié),三、急性肺栓塞,,急性肺栓塞,診斷要點(diǎn),臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖影像學(xué)檢查,,急性肺栓塞,急診PE疑似患者臨床特征,,急性肺栓塞,PE臨床可能性評(píng)

24、估新增修訂的Geneva評(píng)分簡(jiǎn)化版,,,急性肺栓塞,實(shí)驗(yàn)室檢查,D-D敏感性高，但特異性差對(duì)于懷疑急性肺栓塞的病人，快速檢測(cè)D-D是首選的排除方法D-D＜500ug/L可排除急性肺栓塞 血?dú)夥治鯬E通常伴有低氧血癥，但超過(guò)20%的患者PaO2正常多數(shù)病例伴有低碳酸血癥，敏感性高于PaO2肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差可增大，敏感性不比PaO2增加,,急性肺栓塞,心電圖,竇性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)SIIIQIIIT完全性或不完全性

25、RBBB順鐘向轉(zhuǎn)位電軸左偏肺型P波肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓,,急性肺栓塞,IIIIII,典型ECG 示SIQIIITIII RBBB,,,心電圖檢查竇性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)SIIIQIIIT,,急性肺栓塞,ECG 示V1－V4導(dǎo)T波倒置,V1,V2,V3,V4,,急性肺栓塞,右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張,超聲心動(dòng)圖,,

26、急性肺栓塞,肺動(dòng)脈造影,敏感性98%，特異性95-98% 主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹(shù)修剪征造影劑排空延遲肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象 間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲肺動(dòng)脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）常見(jiàn)征象為肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，診斷價(jià)值最高,,急性肺栓塞,肺動(dòng)脈造影,,急性肺栓塞,敏感性70-100%，特異性76-100% 可顯示肺血管和栓子 對(duì)段以下PE檢出率低 --- 直

27、接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。 --- 間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全,肺動(dòng)脈CT（CTPA）,,急性肺栓塞,CTPA,主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓,左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸,?,?,完全型充盈缺損,急性肺栓塞,75,軌道征,急性肺栓塞,?,?,?,,急性肺栓塞,MRI對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷

28、的敏感性和特異性較高適用于碘造影劑過(guò)敏的患者核素肺通氣-灌注顯像,肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配,,急性肺栓塞,根據(jù)有無(wú)休克或低血壓劃分為高?；蚍歉呶?,急性肺栓塞,伴休克或低血壓的疑似PE,是否可立即CT肺動(dòng)脈造影,否a,是,超聲心動(dòng)圖,右室超負(fù)荷b,否,是,可CT肺動(dòng)脈造影且患者情況穩(wěn)定,CT肺動(dòng)脈造影,患者情況不穩(wěn)定或無(wú)其它檢查方法b,陽(yáng)性,陰性,尋找其它導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因,PE特異性治療：初始再灌注治

29、療c,尋找其它導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因,,急性肺栓塞,不伴休克或低血壓的疑似PE,PE可能性評(píng)估（臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分）a,臨床低、中可能性或PE不可能,臨床高度可能性或PE可能,D二聚體檢測(cè),陰性,陽(yáng)性,CT肺動(dòng)脈造影,陰性排除,陽(yáng)性確診c,陰性排除,陽(yáng)性確診c,CT血管造影,不治療b,治療b,不治療b或進(jìn)一步檢查d,治療b,,急性肺栓塞,PE預(yù)后評(píng)估指標(biāo)：PESI和簡(jiǎn)化的PESI(sPESI),,四、張力性氣胸,,張力性氣胸

30、,癥狀：突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè) 肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類似AMI或急腹癥 80%的老年氣胸表現(xiàn)為呼吸困難，但胸痛癥狀不明顯體征：患者胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱或消失，叩診成鼓音，呼 吸音消失,診斷要點(diǎn),,張力性氣胸,胸部X片,肺外周部分空氣，無(wú)肺紋理，縱隔心臟向健側(cè)移位,處理：迅速排氣,急性胸痛的處理原則,,首先要迅速排除急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急

31、性肺栓塞、張力性氣胸等最危險(xiǎn)、最緊急的疾病對(duì)于不能明確診斷的患者要常規(guī)留院觀察病情變化，防止離院后發(fā)生嚴(yán)重不良事件,胸痛,病史、體征、ECG（10min）,生命體征不穩(wěn)定,生命體征穩(wěn)定,迅速進(jìn)入相應(yīng)的急救程序,病因分析,病史、體征、輔助檢查、心肌損傷標(biāo)志物（20min）、D-二聚體等,心源性胸痛,非心源性胸痛,針對(duì)病因的處理,,,,,,,,,,,,急診胸痛處理流程圖,急性胸痛鑒別診斷流程（簡(jiǎn)圖）,2015中國(guó)STEMI救治指南--

32、-STEMI患者急救流程,STEMI再灌注策略,急性高危胸痛-1,急性冠脈綜合征包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的15-20%。具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（具備ST-T動(dòng)態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測(cè)定（心肌酶升高）3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷AMI。要求10分鐘內(nèi)完成初步評(píng)價(jià)，20分鐘確立診斷。 首先結(jié)合病史、體檢、18導(dǎo)聯(lián)ECG和初次心臟標(biāo)記物檢測(cè)，判斷是否存在ACS。 對(duì)于懷疑ACS，但

33、ECG和心臟標(biāo)記物正常的患者，15分鐘后復(fù)查ECG。6-9h, 12-24h復(fù)查心臟標(biāo)記物。,急性高危胸痛-2,主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層。最常發(fā)生于50-70歲，男女比約3:1。40歲以下發(fā)病者應(yīng)除外有家族史及馬凡綜合征或先天性心臟病等。診斷要點(diǎn)：（1）突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛（2）類似“動(dòng)脈栓塞”表現(xiàn)（3）有高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化病史，大多血壓均較高，也有以休克為

34、初始癥狀者，常已累及心包（4）心底部及主動(dòng)脈走形區(qū)可聞及血管雜音（5）主動(dòng)脈CT掃描可確診，可顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間夾層等。,急性高危胸痛-3,急性肺栓塞病死率高，發(fā)病1h內(nèi)猝死率11％，總死亡率32％。漏診率和誤診率高，誤診率達(dá)20％。臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）者不足30％。主要體征為肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭及下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的體征。ECG可呈急性右室負(fù)荷的特

35、征性改變（SIQⅢTⅢ倒置型），D-二聚體、UCG及肺增強(qiáng)螺旋CT可助診。,急性高危胸痛-4,張力性氣胸指受傷組織形成活瓣，空氣“只進(jìn)不出”，可嚴(yán)重危及心肺功能。突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類似AMI或急腹癥。喘憋癥狀尤為明顯，80％的老年氣胸表現(xiàn)為呼吸困難，而胸痛癥狀不明顯。如果氣胸發(fā)生在左側(cè)，會(huì)出現(xiàn)ECG異常Q波，酷似AMI，排氣后ECG恢復(fù)正常。體檢病側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位，叩鼓，呼吸