急性胰腺炎并發(fā)癥及治療

1、急性胰腺炎并發(fā)癥及治療,胰腺的解剖位置,胰腺是人體上腹部的一個(gè)重要器官，胰腺的解剖位置，胰腺在胃的后面，把胃翻起來(lái)就可以看到胰腺，胰腺是一個(gè)重要的消化器官，也是腹腔內(nèi)向消化道排出消化液的最大的消化器官。因?yàn)橐认僭谖傅暮竺妫l(fā)生胰腺炎后，人們會(huì)誤認(rèn)為是胃疼，就是由于胰腺與胃的解剖關(guān)系的緣故。 胰腺有內(nèi)分泌和外分泌的功能，內(nèi)分泌分泌胰島素，外分泌分泌消化液、消化酶，如淀粉酶、脂肪酶，這些都有助于消化，當(dāng)這些酶發(fā)生問(wèn)題時(shí)，就會(huì)產(chǎn)

2、生嚴(yán)重的后果。,概述,急性胰腺炎是常見(jiàn)的急腹癥之一,多見(jiàn)于青壯年,女性較男性多見(jiàn).主要病因?yàn)橐裙茏枞?、胰管?nèi)壓力驟然升高、和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等引起胰腺消化酶對(duì)其自身消化的一種急性炎癥。 可分為急性水腫性胰腺炎（輕型）與急性出血性胰腺炎（重癥）。由于類(lèi)型不同，治療方法和預(yù)后差別很大。,病因,膽道疾病 最常見(jiàn)病因 胰管梗塞 十二指腸乳頭臨近部病變酗酒和暴飲暴食（酗酒原因引起的重癥胰腺炎為條款約定的除外責(zé)任）手術(shù)與

3、損傷其它,發(fā)病機(jī)理,急性胰腺炎的病因很多，其發(fā)病機(jī)理也有爭(zhēng)論。目前認(rèn)為中心環(huán)節(jié)是胰腺消化酶經(jīng)一系列激活過(guò)程，引起胰腺的自身消化，導(dǎo)致胰腺細(xì)胞和間質(zhì)水腫，脂肪壞死及出血。,急性水腫型胰腺炎,多見(jiàn) 、占90％以上。病理表現(xiàn)為胰腺局限和彌漫性水腫、腫大變硬、表面充血、包膜張力增高。鏡下可見(jiàn)腺泡、間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，少量散在出血壞死灶，血管變化常不明顯，滲液清亮。 臨床表現(xiàn)為上腹痛，腹膜刺激癥狀不明顯。體溫一般不高，血及尿淀粉酶

4、明顯升高，腹腔有滲液時(shí)，多為淡黃色液體，量少。,急性水腫型胰腺炎,B超或CT掃描可顯示胰腺增大，輪廓不清，但胰周?chē)鸁o(wú)液體積聚。大多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)治療均可治愈，有時(shí)可殘留假性囊腫。,急性出血壞死型胰腺炎,概述,急性重癥胰腺炎（SAP)是指急性胰腺炎伴有器官功能障礙，或胰腺出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥。多器官功能障礙綜合征(MODS)和全身性感染是重癥胰腺炎患者最突出的問(wèn)題。嚴(yán)密的生命體征、器官功能監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)治療是影響重癥胰腺炎患者

5、預(yù)后的關(guān)鍵。,病理,胰腺高度充血水腫，呈深紅、紫黑色。鏡下見(jiàn)胰組織結(jié)構(gòu)破壞，有大片出血壞死灶、大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。繼發(fā)感染可見(jiàn)膿腫或瘺管，胰周脂肪組織出現(xiàn)壞死，可形成皂化斑。,病理生理,全身炎癥反應(yīng)期：以急性全身炎癥反應(yīng)和MODS為特征。自發(fā)病至2周左右，常發(fā)生休克、呼吸衰竭、腎衰竭和胰性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。 全身性感染期:急性重癥胰腺炎病程1－2周至2月，以全身性細(xì)菌或(和)真菌感染為主要表現(xiàn)。主要包括胰腺壞死組織、腹膜后結(jié)締組織感染，

6、彌散性腹膜炎和全身性感染(膿毒癥)。,臨床表現(xiàn)－－癥狀,腹痛：最主要癥狀，大多突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后1-2小時(shí)發(fā)病，持續(xù)性，有陣發(fā)性加劇，呈鈍痛、刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹。惡心、嘔吐與腹?jié)q：2/3病人發(fā)生，發(fā)作頻繁 ，早期為反射性，晚期由于麻痹性腸梗阻引起。腹脹：SAP患者通常腹脹明顯，出現(xiàn)腸郁張或并發(fā)麻痹性腸梗阻。,臨床表現(xiàn)－－癥狀,發(fā)熱：多為中度熱，38-39度之間，輕型3－5天內(nèi)自退，重型呈高熱或持續(xù)不退，度表示

7、胰腺或腹腔有繼發(fā)感染。黃疸：較少見(jiàn)，發(fā)病后2－3天可出現(xiàn)輕度黃疸，數(shù)天后即消退。休克：僅見(jiàn)于急性出血壞死型胰腺炎。,臨床表現(xiàn)－－體征,腹部壓痛及腹肌緊張：上腹壓痛顯著，出現(xiàn)腹膜炎時(shí)壓痛可遍及全腹，并有肌緊張及反跳痛。出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，腸鳴音消失，呈現(xiàn)“安靜腹”。腹部包塊：炎癥包裹粘連，滲出物積聚在小網(wǎng)膜囊或膿腫形成、或發(fā)生假性胰囊腫。,臨床表現(xiàn)－－體征,Cullen征：臍周皮膚出現(xiàn)紫色淤斑。Grey-Turner征：兩側(cè)腰

8、出現(xiàn)棕黃色斑。 以上發(fā)生乃胰酶穿過(guò)腹膜、肌層進(jìn)入皮下引起脂肪壞死所致，是晚期表現(xiàn)。,并發(fā)癥,局部并發(fā)癥： 1、胰腺膿腫 2、假性囊腫－產(chǎn)生胰源性腹水的主要原因 3、節(jié)段性門(mén)脈高壓全身并發(fā)癥：多臟器功能衰竭，如ARDS、、腎功衰竭、心律紊亂、心力衰竭、敗血癥、肺炎、糖尿病、血栓性靜脈炎及DIC等，死亡率極高。,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,血清酶學(xué)檢查：血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎最簡(jiǎn)單而又敏感的方法，約90%

9、的患者出現(xiàn)血清淀粉酶升高，一般常超過(guò)正常的3～5倍。血淀粉酶的升高水平和胰腺病變嚴(yán)重程度不成比例，有些SAP患者血清淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持續(xù)升高超過(guò)10日，則提示有胰管梗阻、胰腺假性囊腫形成或胰腺膿腫等。血清標(biāo)志物：血清標(biāo)志物不是診斷急性胰腺炎的獨(dú)立指標(biāo)，但是可作為判斷胰腺壞死和疾病嚴(yán)重程度的輔助性指標(biāo)。包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6、IL-8和TNF。CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，CRP值的變化與急性胰腺炎的

10、預(yù)后分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，通常認(rèn)為CRP>250mg/L，提示廣泛的胰腺壞死。,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴(yán)重度分級(jí)及并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法?？偟拿舾行詾?7%，對(duì)胰腺壞死的發(fā)現(xiàn)率為90%。對(duì)鑒別水腫型和出血壞死型亦有較大價(jià)值。水腫型可見(jiàn)胰腺非特異性增大和增厚，胰周?chē)吘壊灰?guī)則，出血壞死型可見(jiàn)腎周?chē)鷧^(qū)消失，網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹腔積液，在靜脈注入造影劑后密度減低區(qū)域改變不明顯。其他方

11、法如超聲、ERCP等可從不同角度反映胰腺的病變狀態(tài)。,診斷,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組織在1992年5月第四屆學(xué)術(shù)會(huì)議上提出急性重癥（出血壞死型）胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛，惡心嘔吐，腹?jié)q并有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔。絞窄性腸梗阻等其它急腹癥，并具備以下4項(xiàng)中2項(xiàng)即可診斷為急性重癥胰腺炎：1、血尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或大于500蘇氏單位）；或突然下降到正常但病情惡化；2、血型腹水，其中淀粉酶增高（大于

12、1500蘇氏單位）；3、難復(fù)性休克（擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn)）4、B超或CT檢查亦證明胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外浸潤(rùn)。,鑒別診斷,消化性潰瘍急性穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗塞急性胃腸炎其它 需注意予腸系膜血管栓塞、脾破裂、異位妊娠破裂等相鑒別,治療-內(nèi)科治療,監(jiān)護(hù)抗休克及維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量解痙鎮(zhèn)痛減少胰腺外分泌、降低胰管內(nèi)壓、減少胰液外滲抗菌藥物抑制胰酶活性腹膜透析處理多器官功能衰竭中醫(yī)中藥治療

13、,治療－外科治療,手術(shù)適應(yīng)癥：1、重型胰腺炎伴嚴(yán)重休克，彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)滲液度，腸麻痹，胰周膿腫及消化道大出血者2、膽源性胰腺炎明確診斷者或合并敗血癥者3、病情嚴(yán)重，非手術(shù)治療無(wú)效，高熱不退及中毒癥狀明顯者4、上腹外傷，進(jìn)行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)探查5、多次反復(fù)發(fā)作，證實(shí)十二指腸乳頭狹窄或胰管狹窄及結(jié)石者6、并發(fā)膿腫或假性胰腺囊腫者,治療－外科治療,手術(shù)方法胰腺被膜切開(kāi)及引流病灶清除術(shù)胰腺切

14、除術(shù)持續(xù)腹腔灌洗膽道手術(shù),治療,對(duì)于重癥膽源性胰腺炎伴有壺腹部嵌頓結(jié)石，合并膽道梗阻或膽道感染者，應(yīng)在發(fā)病后72 h內(nèi)，行纖維腸鏡Oddi括約肌切開(kāi)取石引流(ERCP)，療效顯著，并發(fā)癥少。如無(wú)ERCP的條件，應(yīng)考慮其他膽道引流手段。即使有膽囊或膽道結(jié)石，若無(wú)膽道梗阻或感染，應(yīng)行非手術(shù)治療，待病情緩解后，擇期膽道手術(shù)。,治療－并發(fā)癥的治療,假性囊腫　重癥急性胰腺炎患者通常出現(xiàn)急性液體積聚，其中50%自行吸收消失，另50%發(fā)展為假性

15、囊腫。囊腫直徑小于6cm，無(wú)癥狀者，不作處理，隨訪觀察。若出現(xiàn)癥狀，或體積增大可以先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)；若繼發(fā)感染則需行外引流術(shù)。囊腫直徑大于6cm，作B超、CT、MRI檢查證實(shí)無(wú)感染壞死組織者，可作經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。假性囊腫經(jīng)過(guò)6個(gè)月仍不吸收者，作內(nèi)引流術(shù)，術(shù)前行ERCP以明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系，如果囊腫與胰管相通，可行胰管支架引流。,治療－并發(fā)癥的治療,瘺　　部分重癥急性胰腺炎會(huì)發(fā)生胰管斷裂，其中部分能自行愈合，而胰管破裂持續(xù)存在

16、，可以導(dǎo)致胰液的積聚形成假性囊腫，或胰液滲漏入腹腔形成胰腹水。ERCP能證實(shí)胰管破裂的存在，并且可以置入胰管支架進(jìn)行治療。　　重癥急性胰腺炎也可并發(fā)胃腸瘺，常見(jiàn)部位為十二指腸和橫結(jié)腸。十二指腸或空腸瘺可采用持續(xù)雙腔管低壓負(fù)吸引流，有自愈可能。結(jié)腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結(jié)腸造瘺還納。,治療－并發(fā)癥的治療,胰腺膿腫　　胰腺膿腫為胰腺周?chē)缘幕撔圆≡?，?nèi)不含或含少量的壞死胰腺組織，經(jīng)臨床及CT檢查證實(shí)有膿腫形成者

17、，應(yīng)立即作手術(shù)引流。 以上介紹了急性壞死性胰腺炎的一些外科治療，林林總總，有針對(duì)壞死組織的清除、胰腺的部分切除，也有針對(duì)原發(fā)病因治療膽道疾病、還有針對(duì)并發(fā)癥置管引流。在理賠實(shí)務(wù)中，客戶(hù)實(shí)行的手術(shù)是否是符合我司重疾條款約定的手術(shù)，還需理賠人員針對(duì)案例加以甄別。,案例（一）,被保險(xiǎn)人吳XX，女，51歲，2002年12月27日在本公司投保了《康乃馨》4萬(wàn)。2005年12月20日至2006年2月7日被保險(xiǎn)人因“急性壞死性胰

18、腺炎”住院。 現(xiàn)病史:緣于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹痛,自行口服藥物治療,癥狀無(wú)緩解,2小時(shí)前無(wú)明顯誘因癥狀加重,伴大汗.于急診科測(cè)血壓78/43mmHg,血淀粉酶3652u/L,考慮急性胰腺炎入院。 2005.12.23 CT檢查示：胰腺無(wú)明顯腫大,輪廓模糊,胰周?chē)?jiàn)滲出影,考慮急性胰腺炎,慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石; 腹部B超：膽囊多發(fā)結(jié)石，胰腺旁實(shí)性低回聲包塊（炎性？）；,案例（一）,2005.12.

19、27CT:胰腺增粗,密度欠清晰,胰周脂肪間隙模糊,可見(jiàn)大片狀軟組織密度影,符合重癥胰腺炎. 治療及出院情況：入院后給予禁食水，抗炎，補(bǔ)液支持治療，并檢測(cè)多項(xiàng)生化指標(biāo)，給予保肝，抑酸，抗DIC治療，由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)ICU穩(wěn)定后轉(zhuǎn)外三科，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。 被保險(xiǎn)人出院后提交材料申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金，并提出曾在外科手術(shù)治療.,案例（一）,分析： 審核整個(gè)診治過(guò)程,被保險(xiǎn)人

20、急性出血壞死性胰腺炎診斷明確,客戶(hù)發(fā)病時(shí)兇險(xiǎn),一度在ICU搶救治療,病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入外科,在外科治療過(guò)程中病情穩(wěn)定,治療后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn),好轉(zhuǎn)出院,并未實(shí)行外科手術(shù)治療。不符合條款約定的重疾給付標(biāo)準(zhǔn)，拒付保險(xiǎn)金。,案例（二）,被保險(xiǎn)人蘇XX，男,46歲,2003.03.05投保5萬(wàn)元,2005.07.13因急性重癥胰腺炎住院治療. 主訴:進(jìn)肉食后急性上腹痛3小時(shí),既往半年前因急性胰腺炎住院治療.

21、 治療經(jīng)過(guò):住院期間患者出現(xiàn)過(guò)昏迷,腹內(nèi)壓增高,多次病危,三次行穿刺置管引流術(shù),好轉(zhuǎn)出院. 客戶(hù)出院后向我司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金.,案例（二）,分析: 被保險(xiǎn)人在治療過(guò)程種出現(xiàn)過(guò)昏迷,腹內(nèi)壓增高,多次病危,從其嚴(yán)重程度上講,其歸屬重癥胰腺炎,且確實(shí)病情較嚴(yán)重.但該病歷中明確沒(méi)有出現(xiàn)感染,而作為開(kāi)腹清除壞死組織的一個(gè)重要考慮點(diǎn)就是出現(xiàn)感染,可以說(shuō)此案被保險(xiǎn)人沒(méi)有達(dá)到臨床開(kāi)腹的手術(shù)指征,只施行了穿刺

22、置管引流術(shù),治療后好轉(zhuǎn)出院. 不符合條款約定的重疾給付條件,拒付保險(xiǎn)金.,案例（三）,被保險(xiǎn)人嚴(yán)XX,男,36歲,2005.10.28投保6萬(wàn)元.2006.04.18－06.12因急性重癥胰腺炎住院治療. 主訴:上腹痛3天,突發(fā)加重12小時(shí). B超:腹腔見(jiàn)大量游離液體; 腹平片:可見(jiàn)游離氣體; 胰腺CT:胰腺較飽滿(mǎn),胰腺區(qū)可見(jiàn)條形低密度影,胰腺周?chē)?jiàn)低密度影包

23、繞,胃腸道內(nèi)見(jiàn)氣體積聚. 入院后急診手術(shù)探查,術(shù)中診斷重癥胰腺炎,行胰腺被膜切開(kāi)減壓,腹腔沖洗引流術(shù).,案例（三）,分析： 審核整個(gè)治療過(guò)程，被保險(xiǎn)人發(fā)病兇險(xiǎn)，入院時(shí)病情危急，入院后即施行手術(shù)治療，腹腔探查見(jiàn)腹腔內(nèi)大量黃色渾濁液體，腹膜腸管及網(wǎng)膜表面有大量白色膜狀膿苔，胰腺變硬，被膜水腫，予胰腺被膜切開(kāi)減壓，腹腔沖洗引流，并清除膿苔。其診斷明確，手術(shù)清除了壞死組織，符合條款約定的重大疾病給付標(biāo)準(zhǔn)

24、，我司給付重大疾病保險(xiǎn)金并豁免余下保費(fèi)。,案例分析,問(wèn)題：急性壞死性胰腺炎責(zé)任的給付條件：診斷+手術(shù) 我司非通俗化重疾條款中釋義：由本公司認(rèn)可的醫(yī)師確診為急性壞死性胰腺炎，并需進(jìn)行手術(shù)治療，以進(jìn)行組織清除、病灶切除或胰腺切除。 而通俗化條款的釋義為：由本公司認(rèn)可的醫(yī)師確診為急性壞死性胰腺炎，已經(jīng)進(jìn)行了胰腺組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療。 對(duì)于通俗化條款而言，給付重疾的標(biāo)準(zhǔn)必須實(shí)行手術(shù)治療，

25、而對(duì)于早期的非通俗化條款，是否必須實(shí)行手術(shù)？,案例分析,分析：1、胰腺炎的臨床手術(shù)適應(yīng)癥：A、重型胰腺炎伴嚴(yán)重休克，彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)滲液度，腸麻痹，胰周膿腫及消化道大出血者B、膽源性胰腺炎明確診斷者或合并敗血癥者C、病情嚴(yán)重，非手術(shù)治療無(wú)效，高熱不退及中毒癥狀明顯者D、上腹外傷，進(jìn)行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)探查E、多次反復(fù)發(fā)作，證實(shí)十二指腸乳頭狹窄或胰管狹窄及結(jié)石者F、并發(fā)膿腫或假性胰腺囊腫者

26、 臨床治療中，關(guān)于急性出血壞死性胰腺炎，無(wú)合并感染壞死者可以非手術(shù)保守治療，在非手術(shù)治療的同時(shí)，嚴(yán)密觀察；出現(xiàn)合并感染壞死者，一定需要手術(shù)治療。,案例分析,分析：2、條款表述中，“需”進(jìn)行手術(shù)治療并達(dá)到清除、切除的目的，作為并列的給付條件存在。產(chǎn)品和再保的意見(jiàn)為診斷明確并進(jìn)行手術(shù)治療者； 關(guān)于“必須”與“必需”的文字區(qū)別，“必須”可以理解為是一定要出現(xiàn)的客觀條件，而“必需”的條件作為至少應(yīng)該達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)存在。,案例分析

27、,處理原則：1、一般情況下，未保守治療者，按未達(dá)到給付條件處理；2、對(duì)于符合手術(shù)治療指征而因故未手術(shù)治療者，可以按達(dá)到給付條件考慮；*符合手術(shù)指征的認(rèn)定： 如果治療過(guò)程中，采用內(nèi)科保守治療，由此可以認(rèn)定，雖然其入院診斷成立，但尚未出現(xiàn)臨床外科手術(shù)指征，尚不符合臨床手術(shù)的條件，也未達(dá)到條款約定的需要手術(shù)治療的給付條件； 如果治療過(guò)程中，臨床分析符合臨床手術(shù)指征，并為此進(jìn)行了各項(xiàng)手術(shù)前準(zhǔn)備，由于其他原因而未