急性胰腺炎的藥物治療

1、急性胰腺炎 Acute pancreatitis，AP,,病例分析 男，40歲，7小時前發(fā)生劇烈的上腹脹痛且向背部放射，并伴數(shù)次惡心嘔吐，嘔吐后疼痛無緩解，入急診科收入院治療，追問病史，8小時前曽有暴飲暴食，平常喜歡飲酒,既往體健，無DM及HT等病史。 PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分， BP85/ 60 mmHg 神清，全身皮膚鞏膜無黃染，腹部膨隆，全腹壓痛、反

2、跳痛、肌緊張，以中上腹明顯，移動性濁音(±),血常規(guī)：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL， 尿Amy：11000U/lL。 血鈣1.8 mmol/L, 血糖12.2 mmol/L請問該疾病的診斷及診斷依據(jù)，尚需做哪些檢查及治療原則？,概述,胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所產(chǎn)生的急性化學(xué)性炎癥，可使胰腺發(fā)生出血、壞死，且炎癥迅速擴(kuò)大，產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至多臟器病

3、理生理紊亂。,Acute pancreatitis ，AP,[病因和發(fā)病機(jī)理]一、膽道疾病 （30% ? 75%） 膽道感染 膽石癥（膽道微結(jié)石） 膽道蛔蟲 共同通道假說,1、壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣；2、Oddi括約肌松弛；3、通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散；,膽管下端結(jié)石壓迫、阻塞胰管，胰液排泄不暢,Lerch M et al. Gastroenterolo

4、gy 1993,膽管結(jié)石壓迫－－胰液排泄不暢,二、胰管阻塞 胰液分泌 ?——胰管內(nèi)壓? ——胰腺泡破裂—胰液、消化酶滲入間質(zhì)——急性胰腺炎。 胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎。,三、大量飲酒和暴飲暴食(>30%)1、胰腺外分泌?，Oddi括約肌痙攣；2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3、食糜——乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣；

5、 胰液大量分泌；,,四、其他1、手術(shù)和創(chuàng)傷2、內(nèi)分泌和代謝障礙3、感染4、藥物5、原因不明,,病理生理,幾種主要胰酶對胰腺的病理作用,AP發(fā)生的三步曲：1、胰酶被激活進(jìn)入胰腺間質(zhì)；2、引起胰腺水腫、炎癥；3、胰酶進(jìn)入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。,瀑布學(xué)說,胰蛋白酶原————胰蛋白酶 磷 激

6、 彈 脂 肽 性 酶 釋 蛋 A 放 白

7、 酶 酶,腸激酶,,,,急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理,,二、其他機(jī)制1、炎性介質(zhì)：氧自由基、血小板活化因子、 前列腺素、白細(xì)胞三烯、腫瘤 壞死因子2、微循環(huán)紊亂：NO、TXA23、感染：結(jié)腸細(xì)菌易位 第二次打擊,※病理 一、水腫型（間質(zhì)型）edematous [i'

8、;dem?t?s] 大體： 胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。鏡下： 間質(zhì)水腫、充血和炎細(xì)胞浸潤，點狀脂肪壞死，血管變化 不明顯。特點：充血 水腫,二、出血壞死型 大體： 胰腺紅褐色或灰褐色，可見灰白色或 黃白色壞死斑塊。鏡下：

9、 凝固性壞死，炎性細(xì)胞浸潤。特點：壞死 出血,臨床表現(xiàn)clinical manifestation,一、癥狀1、腹痛（95%）abdominal pain：主要表現(xiàn) & 首發(fā)癥狀 △飲酒或飽餐后發(fā)生，平臥位加重，彎腰抱膝位減輕 △持續(xù)性腹痛，可向腰背部放射，陣發(fā)性加??； △中上腹或全腹； △ 3?5天。,2、腹脹abdominal distenti

10、on 因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐 nausea vomiting 特點：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁 嘔吐后腹痛無緩解 嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重度一致。 麻痹性腸梗阻,4、發(fā)熱

11、一般38度左右，SAP伴感染，高熱5 、黃疸: 約25%,6、器官功能障礙的表現(xiàn)低血壓或休克 呼吸急促少尿消化道出血手足抽搐,7、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 脫水 代堿 代酸 鉀? 鎂? 鈣? 鈉?,二、體征 輕型僅有上腹壓痛重癥可有: 望： Grey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍(lán)

12、色 Gullen征：臍周皮膚青紫 黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷 手足抽搐：低血鈣,觸：上腹壓痛，急性腹膜炎體征 ※ 腹膜炎體征 ﹡ 壓痛 ﹡反跳痛 ﹡腹肌緊張 上腹部觸及腫塊叩：高度鼓音，移動性濁音陽性聽：腸鳴音減少、消失,實驗室

13、和其他檢查一、白細(xì)胞計數(shù)：WBC ? 二、淀粉酶測定： 血清Amy：6?12h? ，48h?，持續(xù)3?5 d 尿Amy：12?14h ? ，持續(xù)1?2w 胰源性胸腹水中Amy ?,注意：1、 Amy高低不一定反應(yīng)病情輕重。2、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、 腸梗阻等 可有血清Amy ? ，不﹥正常值2倍。

14、3、Amy同工酶檢測，胰型Amy ?,三、血清脂肪酶測定 24? 72h ?，持續(xù)7? 10d 四、生化檢查1、血糖? 胰島素? 胰高血糖素? 2、轉(zhuǎn)氨酶?、高膽紅素血癥 3、血鈣? 4、血氧? 5、C反應(yīng)蛋白：判斷預(yù)后，>250mg/L重癥。,五、X線腹部平片 排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。六、腹部B超與CT檢查 超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有

15、無膽道疾病。 CT：診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)方法， 可判斷疾病程度。,輕型(mild)、重癥(severe)1、臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛 2、血淀粉酶活性↑≧正常值上限3倍 3、影像學(xué)提示胰腺有／無形態(tài)改變 4、排除其它疾病者,[診斷與鑒別診斷],重癥判斷：1、全腹劇痛及腹膜刺激征陽性2、血鈣降至2 mmol/L以下3、高淀粉酶活性的腹水4、WBC>18?109

16、/L，血尿素氮>14.3 mmol/L， 血糖11.2 mmol/L（無糖尿病史）5、肢體出現(xiàn)脂肪壞死，消化道大出血，低氧血癥，休克,二、鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔 2、膽石癥 急性膽囊炎3、急性腸梗阻4、心肌梗塞,治療 綜合治療 病因不同，病期不同，治療方法不同。,※一、

17、內(nèi)科治療1、監(jiān)護(hù)：T、P、R、BP、尿量、腹部體征、 血尿淀粉酶、電解質(zhì)及血氣2、維持水、電解質(zhì)平衡、保持血容量3、解痙鎮(zhèn)痛 阿托品 atropine 杜冷丁 dolantin 忌用嗎啡 morphine,4、減少胰腺外分泌A 禁食、胃腸減壓  B H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑： 胃酸? 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍C 生

18、長抑素,35,,生長抑素的應(yīng)用： 生理性生長抑素主要存在于丘腦下部、胃腸道。,36,作 用 機(jī) 制,一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影響胃腸道吸收及動力。二、減少內(nèi)臟血流量，但不影響體循環(huán)動脈壓力。三、減少胰腺內(nèi)、外分泌功能四、抑制胰高糖素分泌,37,適應(yīng)癥,一、門靜脈高壓出血二、急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍?nèi)⒁认?炎的內(nèi)、外科治療四、糖尿病酮癥酸中毒,奧曲肽麗枝雪：國產(chǎn) 南京長澳制藥有限公司,人工合成

19、的環(huán)狀十四肽 規(guī)格：0.25mg 3mg 給藥方式：靜脈注射（緩慢） 靜脈滴注 3mg＋鹽水或5％葡萄糖500ml 每小時0.25mg速度持續(xù)12小時,,生長抑素八肽 給藥方式：靜脈注射（緩慢）

20、 靜脈滴注 0.3mg＋鹽水或5％葡萄糖500ml思他寧：生長抑素十四肽 給藥方式：靜脈注射（緩慢） 靜脈滴注 3mg＋鹽水或5％葡萄糖500ml,40,不良反應(yīng)：,惡心、眩暈、面色潮紅，注射速度過快時出現(xiàn)惡心、嘔吐，短暫血糖下降,41,加貝酯：,非肽類蛋白酶抑制劑，抑制胰蛋白酶、激

21、肽酶、纖維蛋白酶、凝血酶等酶活性，減輕胰腺損傷，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高 情況,42,不良反應(yīng)：,一、局部血管疼痛，淺靜脈炎二、皮疹、面色潮紅三、個別過敏休克：胸悶、呼吸困難、血壓下降,43,二、抗休克、糾正水、電解質(zhì)平衡,補(bǔ)充血容量（輸血、血漿、代用品）補(bǔ)電解質(zhì)、鈣,44,三、抑酸、抗膽堿能藥物應(yīng)用,?抑酸間接抑制胰液分泌?抗膽堿能藥：解痙止痛?鎮(zhèn)痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止Oddi括約肌痙攣）,5、抗菌藥物：

22、6、血液凈化 hemopurification 血液濾過 采用人工腎或血液濾過裝置，清除血液中各種體 液介質(zhì)，包括細(xì)胞因子，改善腎功能等多臟器功能。 對AP所致MOF有肯定療效。 7、處理多器官功能衰竭,8. 全胃腸外營養(yǎng) (TPN )支持： 1)重要性：ASP的基本治療措施 (1) 早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。允許性低熱卡

23、 使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止 (2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時發(fā) 生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過此期。 2)實施辦法：5d內(nèi)迅速開始，多需維持﹥3~4w； 營養(yǎng)需要量：應(yīng)滿足高代謝需要。 復(fù)方氨基酸：1.5~2.5g/kg/d； 非蛋白熱卡：40~45 kcal/kg/d； 胰島素用量較一般病人大。

24、,,9、中醫(yī)中藥：清胰湯、大黃10、腸內(nèi)營養(yǎng) GI功能正?；虼嬖诓糠止δ堋?EN能保護(hù)腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能，防止粘膜和腸道細(xì)菌移位，利于病人恢復(fù)。 GI及其腺體功能衰竭或需要完全休息時不宜采用EN，而必須行PN。,鼻空腸營養(yǎng)應(yīng)用,11、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST) 膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻二、 外科手術(shù)治療 AP經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，外科僅

25、適合于壞死性胰腺炎。,※1、手術(shù)適應(yīng)證：(1) 膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸 緊急膽道減壓引流，間接引流胰管(2) 腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別困難 低血容量休克初步糾正時及早手術(shù)；(3)急性胰腺中毒癥（超激癥型胰腺炎） 強(qiáng)有力內(nèi)科治療24~48h反應(yīng)不良,休克遷延,出現(xiàn)DIC,MODS進(jìn)行性加重等，應(yīng)緊急手術(shù)。,2 、現(xiàn)時通用的基本手術(shù)方式1）胰腺松解、胰床引流2）膽道探查、引流3）大

26、網(wǎng)膜切除： 大網(wǎng)膜有明顯脂肪壞死皂化斑時必須切除4）術(shù)中胰床和腹腔灌洗,并發(fā)癥※一、局部并發(fā)癥1、胰腺膿腫 起病2? 3w后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成 膿腫，外周為纖維囊壁。 高熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥狀。,2、胰腺假性囊腫 病后3? 4w，由胰液和液化壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，可壓迫臨近組織引起癥狀，囊壁無上皮僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫

27、穿破可致胰源性腹水,二、全身并發(fā)癥 1、消化道出血、DIC 2、敗血癥 真菌感染三、多器官功能衰竭（MOF）：心、肺（ARDS）、 肝、腎、腦四、慢性胰腺炎 糖尿病Diabetes mellitus, DM,Thank you !