急性胰腺炎規(guī)范治療及進展

1、胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用引起 臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀 胰腺有水腫、充血，或出血、壞死 化驗血和尿中淀粉酶含量升高 可分為急性及慢性二種,胰腺炎（pancreatitis）定義,,發(fā)病率呈增高趨勢，病死率仍較高 大多數(shù)病程呈自限性，20％-30％患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為5％-10％。 重型胰腺炎死亡率為20％，有并發(fā)癥者可高達50％,中華內科雜志.2004年3月第43卷第3期,236,,輕型

2、,水腫型,胰蛋白酶原不適時提前激活,SIRS,白細胞趨化浸潤,胰腺微循環(huán)障礙,MODS,Simon J F, et al. Ann Clin Biochem 2011; 48: 23–37Shrivastava P, et al.World J Gastroenterol 2010 August 28; 16(32): 3995-4002.,,,感染并發(fā)癥,MODS,SCLS,SIRS,菌群移位,腸粘膜屏障受損,感染,James

3、 Norman, et al. THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY® VOLUME 175 JANUARY 1998,R. Mofidi, et al. British Journal of Surgery 2006; 93: 738–744,暫時性SIRS：48小時內SIRS緩解持續(xù)性SIRS：48小時內SIRS不緩解,時間（天）,累積生存率,無SIRS,暫時性SIRS,持續(xù)性SIRS,P &l

4、t; 0.001,,,BISAP評分系統(tǒng)：5項指標進行AP嚴重程度評分BISAP≥3分，病死率顯著增加，可達5％～20％Ranson評分系統(tǒng)：簡便易行，但需長達48小時才能做出完整的評估Ranson評分≥3分為SAP的指標。 Ranson 標準 <3, 死亡率為 0% ～3%; 如≥ 3, 死亡率為 11% ～15%; 如≥ 6, 則死亡率為 40 %。,Clinical Guidlines.臨床指南 2

5、007 VOL NO.10,急性胰腺炎的預后,輕型：1周內恢復，不留后遺癥壞死型：病情重而兇險，病死率在50%左右， 少數(shù)可變 為慢性胰腺炎影響預后的因素：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血 癥、低血鈣及各種并發(fā)癥,急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥,,內科綜合治療,解痙鎮(zhèn)痛抑制胰腺分泌選擇性腸道去污預防性使用抗生素營養(yǎng)支持內鏡治療,外科治療,治療胰腺炎，我們忽略了什么

6、？,,,急性胰腺炎需要進行抗炎治療,CRRT治療 非特異性抗炎藥,James Norman, et al. THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY® VOLUME 175 JANUARY 1998,急性胰腺炎抗炎治療時間窗是48－72小時,CRRT可以通過清除過多的炎性介質，調節(jié)內環(huán)境穩(wěn)定，糾正機體免疫功能紊亂。,Int J Artif Organs.2010 Jan;33(1):22-9.,CRRT

7、在急性胰腺炎治療中的局限性：,發(fā)病72h有急診手術指征者不宜采取CRRT；輕型急性胰腺炎（APACHE II評分<8分）者不適宜CRRT治療。,Strategy of treatment with high-volume hemofiltration on severe acute pancreatitis and fulminant acute pancreatitis.Zhonghua Wai Ke Za Zhi.200

8、9 Oct 1;47(19):1468-71,,非特異性抗炎藥物,烏司他丁白介素轉化酶抑制劑（ICE）TNF-a抗體PAF拮抗劑粒細胞彈性蛋白酶拮抗劑,抗炎癥治療可阻止急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展 阻斷炎癥信號轉導各通路的關鍵環(huán)節(jié)可能是臨床治療的潛在靶點,烏司他丁分子結構中含有兩個Kunitz型結構域，它們的抑酶譜在很大程度上互不重疊。,Kunitz結構域,,,,,低分子量烏司他丁具有類似完整烏司他丁分子的酶抑制效果，1分子烏司他

9、丁最多能抑制4分子胰蛋白酶,烏司他丁分子中存在多種酶的結合位點，能同時獨立抑制多種酶的活性,烏司他丁抑制胰蛋白酶、α-糜蛋白酶、透明質酸酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等多種酶的活性烏司他丁對粒細胞彈性蛋白酶的抑制活性最強,,,,,白育庭等，中國急救醫(yī)學2002年1月第22卷第1期,中國新藥雜志2001 年第10 卷第3 期,烏司他丁治療后腹痛腹脹完全緩解，5天內癥狀緩解率超過80%,烏司他丁+常規(guī)治療 vs. 常規(guī)治療，有效率：93.12%

10、vs. 73.33%，p<0.00001,中國循征醫(yī)學雜志.2005；5（4）：323-330,17個RCT，1199例患者的系統(tǒng)評價結果,中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組.中華消化雜志.2009;2:75-78中華內科雜志.2004年3月第43卷第3期:236,天普洛安®治療急性胰腺炎參考用藥方案,輕型急性胰腺炎,烏司他丁10-20萬u溶于5%葡萄糖或0.9%生理鹽水500ml (輸液體積可根據(jù)病人情況作適當調整)靜

11、滴，1-2小時/次，1-2次/日，癥狀消退減量，一般2-3天計量即可減半。,參考用藥方案,—— 一經(jīng)確診即開始使用,一經(jīng)確診，立即使用,World J Gastroenterol 2006 June 7; 12(21): 3314-3323,,內科綜合治療原則,規(guī)范治療方案,抑制胰酶減少和阻斷細胞因子、炎癥介質的惡性循環(huán)改善微循環(huán)并發(fā)器官功能衰竭的防治對癥支持治療,臥床休息；禁食、胃腸減壓；補液（液體量約3000ml包括

12、糖，鹽，電解質，vit)止痛；抑制胃酸、胰液分泌；監(jiān)測血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血氣和電解質，B超，CT。,一、水腫型胰腺炎的治療,規(guī)范治療方案,除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護，吸氧減少胰腺外分泌,二、 重癥胰腺炎治療,規(guī)范治療方案,三、補充血容量，糾正低蛋白血癥,氧氟沙星克林霉素三代頭孢菌素嚴重者亞胺培南甲硝唑,規(guī)范治療方案,五、抗生素選擇,包括腸外和腸內營養(yǎng)支持,四、營養(yǎng)支持,丹參注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度