經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

1、武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,PCI的適應(yīng)癥與禁忌癥,確定適應(yīng)證和禁忌證實際上是平衡PCI的收益和風險，收益>風險=相對適應(yīng)證收益<風險=相對禁忌證,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,平衡收益和風險需要考慮,患者的全身情況能否耐受操作；心肌缺血的嚴重程度；手術(shù)操作成功的可能性；可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理之的能力；遠期效果；費用。,—針對心絞痛患者,PCI的適應(yīng)癥,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,非糖尿病患者，1或2支血管病變，病變血管支配較大區(qū)域的

2、存活心肌，負荷試驗顯示支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大，,理想的適應(yīng)癥,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,較好的適應(yīng)癥,糖尿病患者，1或2支血管病變，病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌，負荷試驗顯示支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大。靜脈橋局限性病變，不適于再次冠狀動脈搭橋手術(shù)者。,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,≥3支血管病變，病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌，無創(chuàng)負荷試驗顯示心肌缺血的證據(jù)治療成功的把握性很大，2~3支病變，中或高

3、危病變，左前降支近端的病變，糖尿病，左心室功能不全，,有爭議的適應(yīng)癥,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,PCI的相對禁忌癥—心絞痛患者,沒有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù)，尚未進行藥物治療，病變狹窄≤50%；病變血管支配較小區(qū)域的存活心肌，成功的把握性較小，有較高的發(fā)生并發(fā)癥的危險性；適合冠狀動脈搭橋手術(shù)的左主干患者。,—針對心肌梗死患者,PCI的適應(yīng)癥,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,直接PCI的理想適應(yīng)證,伴有ST段抬高的AMI，或新出現(xiàn)的完全左束支傳

4、導阻滯的AMI能在發(fā)病12小時內(nèi)施行PCI，或是發(fā)病12小時后患者仍有癥狀；發(fā)病36小時內(nèi)發(fā)生了心源性休克，年齡＜75歲，可以在休克發(fā)生18小時內(nèi)完成PCI,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的急性心肌梗死患者，屬于較好的適應(yīng)證。,直接PCI的較好適應(yīng)證,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,溶栓失敗后患者仍然有持續(xù)或是反復心肌缺血，此時行PCI再通閉塞的血管稱為補救PCI。溶栓后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通

5、，屬于理想的適應(yīng)證。心源性休克，或血流動力學不穩(wěn)定屬于較好的適應(yīng)證。,補救性PCI（Rescue PCI）,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,PCI的相對禁忌癥—心肌梗死患者,在心肌梗死急性期治療非梗死相關(guān)動脈；已經(jīng)溶栓，目前沒有心肌缺血的癥狀；溶栓失敗后48~72小時常規(guī)PCI； 發(fā)病已經(jīng)超過12小時，目前沒有心肌缺血的癥狀；術(shù)者經(jīng)驗不足；,—針對冠狀動脈搭橋術(shù)后的患者,PCI的適應(yīng)癥,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,理想的適應(yīng)證,冠狀動脈搭橋術(shù)(

6、CABG)后30天內(nèi)心肌缺血，通常由于血栓性靜脈橋閉塞，應(yīng)該急診行PCI；靜脈橋的血流與血壓的關(guān)系密切，如果患者有低血壓，和/或有嚴重的左心收縮功能降低，應(yīng)該考慮在IABP的支持下進行再血管化治療。,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,術(shù)后1~12個月發(fā)生心肌缺血的主要原因是吻合口狹窄。術(shù)后>1年，在移植血管上出現(xiàn)局限的病變，而患者左心室功能良好；由于自體血管新病變引起的心絞痛，如果心絞痛不典型，應(yīng)有客觀的缺血證據(jù)；術(shù)后>3年的靜脈

7、橋病變，通常是粥樣硬化斑塊，斑塊松軟通常伴有血栓。,較好的適應(yīng)證,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,相對禁忌證--CABG,靜脈橋完全閉塞；多支血管病變，多支靜脈橋閉塞，左心室功能受損。,PCI的必備條件,,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,術(shù)前必需急救設(shè)備,除顫器呼吸復蘇設(shè)備供氧系統(tǒng)主動脈內(nèi)球囊反搏裝置臨時人工心臟起搏器,,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,各種藥品和輸液泵,搶救藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、阿拉明、利多卡因、阿托品、西地蘭、地塞米松、心

8、律平、異搏定等麻醉藥：1%利多卡因抗凝藥：普通肝素、低分子肝素造影劑：優(yōu)維顯、歐耐派克、威氏派克其它：0.9%氯化鈉、5％葡萄糖,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,工作人員,術(shù)者和助手各1名、護士1名、心電、壓力監(jiān)護1名、放射線技術(shù)員1名，需要全麻時，臨時配麻醉師1名。,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,完善術(shù)前各種輔助檢查,血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化：肝、腎功能、血糖及電解質(zhì)；出凝血時間、凝血酶原時間及活動度；肝炎及HIV等免疫學檢查,武

9、警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,簽定術(shù)前知情同意書,向病人及其家屬講明冠狀動脈介入手術(shù)的必要性、手術(shù)方法及操作過程，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的意外情況、并發(fā)癥及危險性。病人及家屬表示理解，同意手術(shù)后在知情同意書上簽字。,PCI的術(shù)前術(shù)中用藥,,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,術(shù)前用藥,抗血小板：腸溶阿司匹林100-300mg/d，術(shù)前3天開始使用。既往未服用阿司匹林的急性心肌梗死患者，在決定進行緊急介入治療后應(yīng)立即給予300 mg水溶制劑口服。氯吡格雷首劑300

10、 mg，繼之以75 mg/d，急性心肌梗死行緊急介入治療時口服氯吡格雷300 mg （6小時之內(nèi)）或600mg (3小時之內(nèi)），能迅速發(fā)揮抗血小板效應(yīng)?？剐慕g痛：硝酸脂，β受體阻滯劑，鈣抗劑等。可酌情給予鎮(zhèn)靜劑及H2受體拮抗劑如奧美拉唑碘造影劑過敏，可用糖皮質(zhì)激素。,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,術(shù)中用藥,肝素：7500~10000IU或100IU/KG，手術(shù)每延長1小時，補用肝素1000IU，使ACT≥300s。硝酸甘油：術(shù)中100(R

11、C)/200(LC)μg冠脈內(nèi)注入，可重復使用2~3次。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑：ACS，DM，無再流(no flow)，慢血流(slow flow)，等可考慮使用替羅非班。在“無/慢血流”的情況下，可應(yīng)用腺苷、維拉帕米與硝普納。,PCI的基本操作及注意事項,,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,引導導管的操作,選擇合適引導導管并沖洗之檢查并連接“Y”形適配器(止血閥)鹽水充分灌注適配器及引導導管、完全排除氣體在導引鋼絲引導下送引導導管至

12、冠脈開口并調(diào)整二者的關(guān)系合適多角度投照，充分顯露病變情況,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,引導導管的操作要點,根據(jù)患者升主動脈寬度、冠脈開口情況和病變血管情況選擇合適的引導導管，應(yīng)當充分考慮引導導管的同軸性和支持力； 引導導管一旦進入冠狀動脈首先觀察壓力，在確保無壓力崁頓的情況下進行PCI操作；多角度投照以調(diào)整引導導管于良好的同軸狀態(tài)。,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,引導鋼絲的操作,選擇合適引導鋼絲并適當塑形頭端選擇充分暴露狹窄病變的角度進行操作。

13、應(yīng)用鋼絲引導器輕柔送引導鋼絲進入止血閥及導管，應(yīng)用鋼絲操控鈕或拇指、食指輕柔捻轉(zhuǎn)推送鋼絲穿越病變至血管遠端在確保鋼絲位置不變的前提下卸下操控鈕及引導器,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,引導鋼絲的操作要點,根據(jù)病變的情況選擇合適的鋼絲鋼絲頭部需彎成一定的彎度，彎度的大小應(yīng)根據(jù)病變血管的走形和特點來決定；鋼絲出導管入冠狀動脈口時，動作要輕柔，在確保推送鋼絲無任何阻力情況下，捻轉(zhuǎn)著將其送入血管內(nèi)；鋼絲通過狹窄病變時要邊轉(zhuǎn)動鋼絲邊推送；鋼絲到

14、位后要造影確認其在血管真腔內(nèi)再操作,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,引導鋼絲的選擇,一般病變和血栓病變：BMW(Guidant)、ATW(Cordis) 等迂曲病變和嚴重狹窄病變：Choice PT Floppy(Boston)、 Stablizer supersoft (Cordis) 等迂曲血管需要超強支持置入支架時：Extra support(Guidant、Boston等)需要穿過支架網(wǎng)眼時：Traverse(Guidant)

15、、 ATW(Cordis)等,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,鋼絲的操作,,,,,,,,,,,,,,,,,,,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,鋼絲的操作(血管成角),,,,,,,,,,,,,第二彎,第一彎,第二彎,第一彎,,,,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,鋼絲的操作(血管成角),,,,,,,,,,,,第二彎,第一彎,,,,,,,,,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,鋼絲的操作,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,球囊導管的操作,選擇合適的球囊導管用充有稀釋造影劑的注射器適當負壓抽吸球囊導管連接

16、加壓泵與球囊導管并抽以最大負壓以鹽水紗布清潔潤滑導管外的鋼絲沿鋼絲送入球囊導管至病變處,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,造影定位透視下加壓擴張球囊至完全膨起數(shù)十秒或至破裂壓 負壓抽吸至球囊內(nèi)造影劑完全排空透視下撤出球囊導管，保留鋼絲位置不變造影觀察球囊擴張后病變情況,球囊導管的操作,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,球囊導管的操作,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,球囊導管的操作要點,球囊導管的選擇：以1：1或1：1.1血管直徑之比選擇球囊導管，對于準備置入支架

17、的病變，可采用小一號的球囊進行預擴張，然后置入支架，對于嚴重鈣化或彎曲處的病變，球囊預擴張要充分，只有充分的預擴張，支架才能順利置放到位。球囊擴張時其壓力應(yīng)由小向大逐漸增加，直到球囊上病變壓跡消失為止，,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,支架導管的操作,必要時重復（3）和（4）選擇合適的支架連接加壓泵與支架球囊導管以鹽水紗布清潔潤滑導管外的鋼絲沿鋼絲送入支架球囊導管至病變處,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,造影定位透視下加壓擴張支架球囊至完全膨起十

18、余秒或至破裂壓 負壓抽吸至球囊內(nèi)造影劑完全排空透視下撤出球囊導管，保留鋼絲位置不變造影觀察支架釋放后病變情況,支架導管的操作,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,支架導管的操作,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,支架的選擇：在決定置入支架前，應(yīng)先給予硝酸甘油，然后按照給予硝酸甘油后的血管直徑根據(jù)1：1的原則選擇相應(yīng)大小的支架 支架的釋放壓力: 釋放壓力最低不應(yīng)低于標準釋放壓力，否則支架膨脹不全，最高壓力應(yīng)視支架膨脹是否充分以及與血管直徑之比來決定，一般常用

19、12-16Atm當高壓擴張(>16Atm)仍不能使支架滿意擴張時，為盡可能減少支架近、遠端撕裂、夾層的發(fā)生,可換用長度短的非順應(yīng)性的高壓球囊對未充分膨脹的支架部位再進行高壓擴張。,支架導管的操作要點,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,個別較硬的病變需高壓力擴張，當球囊擴張壓增加至16大氣壓仍不能使球囊上的壓跡消失時，可換用長度短的非順應(yīng)性的高壓球囊再試。如上述操作仍不能使壓跡消失時，在狹窄局部未出現(xiàn)血管夾層情況下，還可換旋磨導管對該病變進行

20、旋磨，然后再放置支架。若多處病變則支架先置入遠端后置入近端。,支架導管的操作要點,,PCI成功的定義,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,PCI使靶部位的管腔明顯增大，殘余狹窄<20%，且獲得TIMI3級血流（血管造影評價）。對狹窄的測量，目測和計算機輔助定量的結(jié)果經(jīng)常不一致，而且成功率由術(shù)者報告時，成功的界定可能有疑問。,血管造影成功,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,成功的PCI應(yīng)達到血管造影成功的標準，同時住院期間無主要住院臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌梗塞

21、、急診冠狀動脈旁路手術(shù)）。,操作成功,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,臨床成功,PCI近期臨床成功是指患者自操作恢復后獲得心肌缺血癥狀和/或體征的緩解的解剖學和操作的成功。遠期臨床成功要求近期臨床成功保持持久，操作后患者心肌缺血癥狀和體征持續(xù)緩解6個月以上。,武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院,術(shù)后處理,腸溶阿斯匹林100~300mg/天氯吡格雷75mg/天觀察BP，HR，心律，尿量，血容量ECG判斷病情趨勢監(jiān)測心肌酶DM和腎功能不好者，72h內(nèi)注意造