中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南

1、1,在2012年中國PCI指南基礎(chǔ)上,根據(jù)最新臨床研究成果、特別是結(jié)合中國人群的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，參考(ACC/AHA)以及歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)等組 織發(fā)布的相關(guān)指南、并結(jié)合我國國情及臨床實(shí)踐，對(duì) PCI 治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn) 問題進(jìn)行了全面討論并達(dá)成一致共識(shí)，在此基礎(chǔ)上編寫了本指南。,2,危險(xiǎn)評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)分層血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作PCI主要并發(fā)癥防治措施PCI圍手術(shù)期抗栓治療其他圍手術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理,主

2、要內(nèi)容,3,建立質(zhì)量控制體系,對(duì)于每一個(gè)開展 PCI 的中心，應(yīng)建立質(zhì)量控制體系，包括：(1)回顧分析整個(gè)中心及每個(gè)術(shù)者 的介入治療結(jié)局和質(zhì)量；(2)引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控 措施；(3)對(duì)復(fù)雜病例進(jìn)行同行評(píng)議；(4)隨機(jī)抽取病例作回顧分析。資質(zhì)要求：每年完成的心血管疾病介入診療病例不少于 200 例，其中治療性病例不少于100 例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成 PCI>50 例，血管造影并發(fā)癥發(fā)生率低于 0.5%，心血管病介入

3、診療技術(shù)相關(guān)病死率低于 0.5%。,風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療決策的基礎(chǔ)。運(yùn)用危險(xiǎn)評(píng)分可以預(yù)測心肌血運(yùn)重 建手術(shù)病死率或術(shù)后主要不良心腦血管事件MACCE)發(fā)生率，指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而為選擇適宜的血運(yùn)重建措施提供參考。常用的危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)特點(diǎn)如下。1.歐洲心臟危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ)：EuroSCOREⅡ通過 18 項(xiàng)臨床特點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)病死率。,危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng),2. SYNTAX 評(píng)

4、分：是根據(jù) 11 項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的復(fù)雜程度的危險(xiǎn)評(píng)分方法。對(duì)于病變既適于 PCI 又適于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用 SYNTAX 評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。3. SYNTAXⅡ評(píng)分：是在 SYNTAX 評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合 6 項(xiàng)臨床因素(包括 年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍

5、血管病)的風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估法，在預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，優(yōu)于單純的 SYNTAX 評(píng)分。,來自中國的研究顯示，對(duì)于無保護(hù)左主干病變患者，SYNTAXⅡ評(píng)分預(yù)測 PCI 術(shù)后遠(yuǎn)期病死 率的價(jià)值，優(yōu)于 SYNTAX 評(píng)分。另一項(xiàng)中國的多中心研究顯示，對(duì)無保護(hù)左主干病變患 者，用整合了臨床和冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)因素的 NERSⅡ評(píng)分預(yù)測主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生 率，優(yōu)于 SYNTAX 評(píng)分，NERSⅡ評(píng)分>1

6、9 分是 MACE 獨(dú)立預(yù)測因素。,穩(wěn)定性冠心病強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)、且預(yù)判選擇 PCI 或 CABG 治療其潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的 SCAD 患者，可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略。對(duì)合并左主干和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者，是選擇 CABG 還是 PCI 仍有爭 議。藥物洗脫支架DES)的廣泛應(yīng)用顯著降低了 PCI 術(shù)后長期不良事件發(fā)生率，PCI 在 SCAD 中的適應(yīng)證逐漸

7、拓寬。建議對(duì)上述患者，根據(jù) SYNTAX 和 SYNTAX Ⅱ評(píng)分評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。建議以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄≥90%時(shí)，可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù) FFR≤0.8 的病變進(jìn)行干預(yù)。,血運(yùn)重建策略選擇,SCAD 血運(yùn)重建方式選擇應(yīng)依據(jù)指南，不能開展 CABG 的醫(yī)院，應(yīng)將適宜患者轉(zhuǎn)診至有心臟外科手術(shù)

8、能力的醫(yī)院手術(shù)治療。,血運(yùn)重建策略選擇,非 ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征( NSTE-ACS)在無心電圖 ST 段抬高的前提下，推薦用高敏肌鈣蛋白檢測作為早期診斷工具之一，并在 60min 內(nèi)獲取檢測結(jié)果，根據(jù)即刻和 1 h hs-cTn 水平快速診斷或排除 NSTEMI。建議根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣蛋白作為風(fēng)險(xiǎn)分層的工具。采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(global registry of acute

9、 coronary events，GRACE)預(yù)后評(píng)分進(jìn)行缺血危險(xiǎn)分層，分為緊急(2 h 以內(nèi))、早期(24 h 以內(nèi))和延遲(72 h 以內(nèi))3 種血運(yùn)重建策略(包括 PCI 和 CABG)。,血運(yùn)重建策略選擇,對(duì)首診于非 PCI 中心的患者，極高危者，建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至 PCI 中心行緊急 PCI；高危者， 建議發(fā)病 24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至 PCI 中心行早期 PCI；中危者，建議轉(zhuǎn)運(yùn)至 PCI 中心，發(fā)病 72 h內(nèi)行延遲

10、 PCI；低危者，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行 PCI 或藥物保守治療。,NSTE-ACS血運(yùn)重建策略選擇,急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)減少時(shí)間延誤是 STEMI 實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸(FMC)至 PCI 的時(shí)間和 FMC 至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)首診可開展急診 PCI 的醫(yī)院，要求 FMC 至 PCI 時(shí)間<90 min。對(duì)首診不能開展急診PCI 的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì) FM

11、C 至 PCI 的時(shí)間延遲<120 min 時(shí)，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI 條件的醫(yī)院。,STEMI血運(yùn)重建策略選擇,如預(yù)計(jì) FMC 至 PCI 的時(shí)間延遲>120 min，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于 30 min 內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療。近期 FAST-MI 注冊研究、FAST-PCI 研究、STREAM研究以及 2 項(xiàng)基于中國人群的研究均顯示，溶栓后早期實(shí)施 PCI 的患者 30 d 病死率與直接 PCI 的患

12、者無差異，溶栓后早期常規(guī) PCI 的患者 1 年 MACCE 發(fā)生率有優(yōu)于直接 PCI的趨勢。因此，對(duì) STEMI 患者盡早溶栓并進(jìn)行早期 PCI 治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的患者。溶栓后早期實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影的時(shí)間宜在 3～24 h，其最佳時(shí)間窗尚需進(jìn)一步研究。,STEMI血運(yùn)重建策略選擇,STEMI血運(yùn)重建策略選擇,對(duì)合并多支病變的STEMI患者，美國2013年及中國2015年STEMI指南均建議僅

13、對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)進(jìn)行干預(yù)，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持續(xù)性缺血征象，不應(yīng)對(duì)非IRA行急診PCI。然而，最新薈萃分析均顯示，對(duì)部分STEMI合并多支血管病變的患者行急診PCI或擇期PCI時(shí)，干預(yù)非IRA可能有益且安全。美國2015年STEMI指南更新中，建議對(duì)STEMI合并多支病變、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，可考慮干預(yù)非IRA(可與直接PCI同時(shí)或擇期完成)。HORIZONS-AMI等研究提示，擇

14、期完成多支PCI的臨床獲益可能優(yōu)于直接PCI同期干預(yù)非IRA。對(duì)于合并心原性休克和嚴(yán)重心力衰竭的STEMI患者，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成PCI。,19,PCI術(shù)中操作:介入治療入徑,股動(dòng)脈徑路是PCI的經(jīng)典徑路。目前在我國大多選擇經(jīng)橈動(dòng)脈徑路(血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少)，應(yīng)作為首選推薦(Ⅰ，A)。,20,PCI術(shù)中操作：IVUS,IVUS對(duì)PCI有非常重要的指導(dǎo)價(jià)值，尤其是對(duì)高危病變(包括左主干、鈣化及分叉病變等)，可明確支架

15、大小、膨脹是否充分以及定位是否準(zhǔn)確等。對(duì)選擇性的患者(無保護(hù)左主干、三支、分叉、慢性閉塞及支架內(nèi)再狹窄病變等)，推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入。對(duì)慢性閉塞病變，IVUS指導(dǎo)有助于明確閉塞始點(diǎn)及幫助判斷指引導(dǎo)絲是否走行在真腔，提高PCI成功率。,PCI術(shù)中操作:FFR,21,FFR能特異地反映心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)嚴(yán)重程度，對(duì)開口、分支、多支和彌漫性病變均有一定的指導(dǎo)意義。對(duì)沒有缺血證據(jù)的SCAD患者，推薦對(duì)冠狀動(dòng)脈造影目測直

16、徑狹窄50%～90%的病變行FFR評(píng)估。近期的大樣本注冊研究證實(shí)，F(xiàn)FR指導(dǎo)的血運(yùn)重建在真實(shí)世界中的獲益與隨機(jī)對(duì)照研究中一致；且對(duì)FFR在0.75～0.80之間的病變，介入治療聯(lián)合最佳藥物治療較單純藥物治療預(yù)后更好。,22,PCI術(shù)中操作：支架選擇,新一代DES采用了不同的支架框架材料(包括鈷鉻合金、鉑鉻合金等)、新的抗增生藥物[包括依維莫司(evemlimus)和佐他莫司(zotamlimus)]以及生物可降解材料作涂層，其生

17、物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。,23,PCI術(shù)中操作：支架選擇,對(duì)以下情況推薦置入新一代DES：NSTE-ACS患者，STEMI直接PCI患者，冠心病合并糖尿病患者，冠心病合并慢性腎臟疾?。–KD)患者。對(duì)以下冠狀動(dòng)脈病變推薦置入新一代DES：開口處病變、靜脈橋血管病變及支架內(nèi)再狹窄病變。對(duì)左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮

18、應(yīng)用新一代DES，以降低再狹窄率。,PCI術(shù)中操作：支架選擇,24,對(duì)3個(gè)月內(nèi)計(jì)劃接受擇期非心臟外科手術(shù)的患者行PCI時(shí)，可考慮置入裸金屬支架(BMS)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)(Ⅱa，B)；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)、不能耐受12個(gè)月DAPT，或因12個(gè)月內(nèi)可能接受侵入性或外科手術(shù)必須中斷DAPT的患者，建議置入BMS或行PTCA(Ⅰ，B)。,25,PCI術(shù)中操作：藥物洗脫球囊,推薦用藥物洗脫球囊治療BMS或DE

19、S支架內(nèi)再狹窄病變(Ⅰ，A)。對(duì)BMS和DES相關(guān)的再狹窄病變、多層支架病變、大的分支病變及不能耐受DAPT的患者，藥物洗脫球囊可考慮作為優(yōu)先選擇的治療方案。,26,PCI術(shù)中操作：血栓抽吸裝置,不推薦直接PCI前進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)手動(dòng)血栓抽吸。在直接PCI時(shí)，對(duì)經(jīng)過選擇的患者(如血栓負(fù)荷較重、支架內(nèi)血栓)，可用手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用(Ⅱb，C)。血栓抽吸時(shí)應(yīng)注意技術(shù)方法的規(guī)范化，以發(fā)揮其對(duì)血栓性病變的治療作用。,

20、27,PCI術(shù)中操作：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,對(duì)STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP(Ⅲ，A)，但對(duì)藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定者，可用IABP支持(Ⅱa，B)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)合并機(jī)械性并發(fā)癥患者，發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克時(shí)可置入IABP(Ⅱa，C)。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者中，IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。,28,PCI主要并發(fā)癥防治措

21、施,一、急性冠狀動(dòng)脈閉塞急性冠狀動(dòng)脈閉塞大多數(shù)發(fā)生在術(shù)中或離開導(dǎo)管室之前， 也可發(fā)生在術(shù)后24 h?？赡苡芍髦а軍A層、壁內(nèi)血腫、支架內(nèi)血栓、斑塊和或嵴移位及支架結(jié)構(gòu)壓迫等因素所致。主支或大分支閉塞可引起嚴(yán)重后果，立即出現(xiàn)血壓降低、心率減慢，甚至很快導(dǎo)致心室顫動(dòng)、心室停搏而死亡。上述情況均應(yīng)及時(shí)處理或置入支架，盡快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流。,29,PCI主要并發(fā)癥防治措施,二、無復(fù)流推薦冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣通道阻滯

22、劑、 硝酸酯類、硝普鈉、腺苷等藥物，或應(yīng)用血栓抽吸及置入IABP，可能有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。關(guān)于給藥部位，與冠狀動(dòng)脈口部給藥比較，經(jīng)灌注導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈靶病變以遠(yuǎn)給予替羅非班可改善無復(fù)流患者心肌灌注。,30,二、PCI主要并發(fā)癥防治措施,三、冠狀動(dòng)脈穿孔若介入手段不能封堵破口，應(yīng)行急診外科手術(shù)。若出現(xiàn)心 臟壓塞則在維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)立即行心包穿刺或心包切開引流術(shù)。指引導(dǎo)絲造成的冠狀動(dòng)脈穿孔易

23、發(fā)生延遲心包填塞，需密切觀測，若穿孔較大，必要時(shí)應(yīng)用自體脂肪顆?；驈椈扇Ψ舛?。無論哪種穿孔類型，都應(yīng)在術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖，以防延遲的心包填塞發(fā)生。,31,PCI主要并發(fā)癥防治措施,四、支架血栓形成與支架血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括：(1)高危患者：如 糖尿病、腎功能不全、心功能不全、高殘余血小板反應(yīng)性、過早停用DAPT等；(2)高危病變：如B2或C型復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變、完全閉塞、血栓及彌漫小血管病變等；(3)操作因素：

24、置入多個(gè)支架、長支架、支架貼壁不良、支架重疊、Crush技術(shù)，支架直徑選擇偏小或術(shù)終管腔內(nèi)徑較小、支架結(jié)構(gòu)變形、分叉支架、術(shù)后持續(xù)慢血流、血管正性重構(gòu)、病變覆蓋不完全或夾層撕裂等操作因素；(4)支架自身因素：對(duì)支架藥物涂層或多聚物過敏、支架引起血管局部炎癥反應(yīng)、支架斷裂、血管內(nèi)皮化延遲等。,32,PCI主要并發(fā)癥防治措施,四、支架內(nèi)血栓支架內(nèi)血栓的預(yù)防措施包括：(1)術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療，對(duì)高?；颊呋虿∽?/p>

25、，可加用GPI，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險(xiǎn)。(2)選擇合適的介入治療方案。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用球囊擴(kuò)張術(shù)、BMS或DES置入術(shù)；支架貼壁要盡可能良好，建議高壓力釋放支架(必要時(shí)選用后擴(kuò)張球囊)，盡量減少支架兩端血管的損傷；對(duì)選擇性患者，可選用IVUS指導(dǎo)。(3)強(qiáng)調(diào)術(shù)后充分使用DAPT。一旦發(fā)生支架血栓，應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影，建議行IVUS或OCT檢查，明確支架失敗原因，對(duì)血栓負(fù)荷大者，可采用血栓抽吸，可應(yīng)用GPI持續(xù)靜

26、脈輸注48 h。球囊擴(kuò)張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時(shí)可給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，應(yīng)檢測血小板功能、了解有無高殘余血小板反應(yīng)性，以便調(diào)整抗血小板治療，對(duì)反復(fù)、難治性支架血栓形成者，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。,33,PCI主要并發(fā)癥防治措施：,五、支架脫載發(fā)生支架脫落后，若指引導(dǎo)絲仍在支架腔內(nèi)，可經(jīng)導(dǎo)絲送入直徑≤1.5 mm小球囊至支架內(nèi)偏遠(yuǎn)端，輕微擴(kuò)張后，將支架緩慢撤入指引導(dǎo)管。若因支架近端變形無法撤入指引導(dǎo)管，可先更換更

27、大外徑指引導(dǎo)管重新嘗試；也可經(jīng)另一血管路徑，送入抓捕器，將支架捕獲后取出。如上述方法無效，可沿指引導(dǎo)絲送入與血管直徑1∶1球囊將支架原位釋放，或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時(shí)行外科手術(shù)，取出脫載支架。,PCI主要并發(fā)癥防治措施：,六、出血出血的預(yù)防措施包括：所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，建議用CRUSADE評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)；建議采用橈動(dòng)脈路徑；對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者(如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等)，

28、圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉等；PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量；監(jiān)測ACT，以避免過度抗凝。,七、血管并發(fā)癥橈動(dòng)脈穿刺主要并發(fā)癥及其防治方法如下。(1)橈動(dòng)脈術(shù)后閉塞：發(fā)生率<5%。術(shù)前常規(guī)行Allen試驗(yàn)檢查橈、尺動(dòng)脈的交通情況，術(shù)中充分抗凝，術(shù)后及時(shí)減壓，能有效預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞和PCI后手部缺血。(2)橈動(dòng)脈痙攣：較常見，穿刺時(shí)麻醉不充分、器械粗硬、操作不規(guī)范或指引導(dǎo)絲進(jìn)入分

29、支，均增加痙攣發(fā)生概率。橈動(dòng)脈痙攣時(shí)，嚴(yán)禁強(qiáng)行拔出導(dǎo)管，應(yīng)首先經(jīng)動(dòng)脈鞘內(nèi)注射硝酸甘油200～400 μg、維拉帕米200～400 μg或地爾硫5 mg(必要時(shí)反復(fù)給藥)，直至痙攣解除后再進(jìn)行操作。(3)前臂血腫：可由親水涂層導(dǎo)絲穿孔橈動(dòng)脈小分支或不恰當(dāng)應(yīng)用橈動(dòng)脈壓迫器引起，預(yù)防方法為透視下推送導(dǎo)絲；如遇阻力，應(yīng)做橈動(dòng)脈造影。術(shù)后穿刺局部壓迫時(shí)應(yīng)注意確壓迫血管穿刺點(diǎn)。(4)筋膜間隙綜合征：少見但后果嚴(yán)重。當(dāng)前臂血腫快速進(jìn)展引起

30、骨筋膜室內(nèi)壓力增高至一定程度時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致橈、尺動(dòng)脈及正中神經(jīng)受壓，進(jìn)而引發(fā)手部缺血、壞死。因此一旦發(fā)生本征，應(yīng)盡快外科手術(shù)治療。(5)假性動(dòng)脈瘤：發(fā)生率低于0.01%，若局部壓迫不能奏效，可行外科手術(shù)治療。,PCI主要并發(fā)癥防治措施,八、對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(CIAKI)水化療法是應(yīng)用最早、被廣泛接受、可有效減少CIAKI發(fā)生的預(yù)防措施。對(duì)CKD合并慢性心力衰竭患者，可在中心靜脈壓監(jiān)測下實(shí)施水化治療，以減少CIAKI的

31、發(fā)生。近年來，包括薈萃分析、尤其是納入2 998例中國患者的TRACK-D研究(瑞舒伐他汀10 mg/d)等提示，他汀治療對(duì)預(yù)防CIAKI有一定效果。,PCI主要并發(fā)癥防治措施：,PCI主要并發(fā)癥防治措施：,PCI圍術(shù)期抗栓治療：抗血小板治療,替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體拮抗劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強(qiáng)效抑制血小板的特點(diǎn)，其良好的療效及安全性已在中國人群中得到證實(shí)。PLATO研究遺傳亞組分

32、析表明，無論是否攜帶CYP2C19功能缺失等位基因，替格瑞洛治療ACS的療效均優(yōu)于氯吡格雷。服用替格瑞洛的患者因不良反應(yīng)停藥，其原因?yàn)楹粑щy者占55.6%。,,PCI圍術(shù)期抗栓治療：抗凝治療,新近發(fā)表的MATRIX研究顯示，與單用肝素對(duì)比，比伐蘆定降低全因死亡和心性死亡，同時(shí)降低出血風(fēng)險(xiǎn)。我國的BRIGHT研究采用延時(shí)注射比伐蘆定的方式(PCI術(shù)后持續(xù)靜脈滴注術(shù)中劑量的比伐蘆定3～4 h)，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者直接PCI

33、期間，使用比伐蘆定相比肝素或肝素聯(lián)合GPI可減少總不良事件和出血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。納入22項(xiàng)研究、共22 434例患者的最新薈萃分析表明，比伐蘆定與肝素或LMWH聯(lián)合GPI相比，出血風(fēng)險(xiǎn)最低。,特殊人群的抗栓治療,對(duì)糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛(負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d)，與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)月。替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，CKD患者首選替格瑞洛，且無需調(diào)整劑

34、量。,對(duì)CHA2DS2-VAS評(píng)分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房顫動(dòng)患者，建議置入BMS或新一代DES后，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1個(gè)月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。對(duì)ACS合并心房顫動(dòng)患者，如HAS-BLED評(píng)分≤2分，建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d

35、6個(gè)月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。對(duì)HAS-BLED評(píng)分≥3分需口服抗凝藥物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建議不考慮支架類型，口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d至少1個(gè)月，然后改為口服抗凝藥物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d(持續(xù)時(shí)間根據(jù)臨床具體情況而定)(Ⅱa，C)。,特殊人群的抗栓治療,其他圍術(shù)期藥物治療

36、及術(shù)后管理,康復(fù)治療其措施包括：(1)評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)。(2)了解患者對(duì)疾病的擔(dān)憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持，給予有針對(duì)性的治療措施。(3)對(duì)患者進(jìn)行健康教育和咨詢。促進(jìn)患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢。(4)輕度焦慮抑郁治療以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，對(duì)焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對(duì)癥藥物治療，病情復(fù)雜或嚴(yán)重時(shí)應(yīng)請精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。,其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理,調(diào)脂治療1．術(shù)前他汀預(yù)處理：對(duì)

37、ACS患者，無論是否接受PCl治療，無論基線膽固醇水平高低，均應(yīng)及早服用他汀，必要時(shí)聯(lián)合服用依折麥布，使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<1.8 mmol/L。目前缺少硬終點(diǎn)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)支持在這些患者PCI術(shù)前早期使用負(fù)荷高劑量他汀，亞洲與我國的研究結(jié)果顯示PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀不優(yōu)于常規(guī)劑量，不建議對(duì)ACS患者PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀。,2．長期調(diào)脂治療：對(duì)冠心病患者，不論何種類型，均推薦長期服用

38、他汀類藥物，使LDL-C<1.8 mmol/L(Ⅰ，A)，且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。若應(yīng)用最大可耐受劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合應(yīng)用非他汀類調(diào)脂藥物(Ⅰ，B)。,其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理,三、冠心病合并高血壓進(jìn)行有效的血壓管理(包括藥物和非藥物治療措施)，控制血壓<140/90 mmHg。ACS患者降壓藥物建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)[不能耐受者可用血管緊張素Ⅱ

39、受體拮抗劑(ARB)代替]和β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療。有近期心肌梗死病史的高血壓患者，建議服用β受體阻滯劑和ACEI/ARB。對(duì)有心絞痛的高血壓患者，應(yīng)給予降壓治療，首選β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。,其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理,四、冠心病合并糖尿病積極控制飲食和改善生活方式并給予降糖藥物治療。應(yīng)盡量選擇不易導(dǎo)致低血糖的藥物，如二甲雙胍、DPP-4

40、抑制劑、SGLT2抑制劑等。推薦將糖化血紅蛋白控制在7%以下(Ⅰ，A)。,其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理,五、冠心病合并心力衰竭建議冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF70次/min且LVEF<35%的心力衰竭患者，給予伊伐布雷定治療可降低住院風(fēng)險(xiǎn)；如患者癥狀持續(xù)(NYHAⅡ～Ⅳ級(jí))，可在服用建議劑量的β受體阻滯劑(或已達(dá)最大耐受量)、ACEI/ARB及醛固酮受體拮抗劑的基礎(chǔ)上，給予伊伐布雷定(Ⅱa，B)。,其他圍