教育支氣管哮喘數(shù)學(xué)

1、2024/3/22,1,1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理,講授目的和要求,概 述,2024/3/22,3,“內(nèi)科不治喘”,2024/3/22,4,全球約有1.6億患者。各國患病率1％-13%不等，我國的患病率為1%-4%,13-14歲兒童的患病率為0-30%. 一般認(rèn)為兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢(shì)。

2、城市高于農(nóng)村。,流行病學(xué),2024/3/22,5,我國1990年和2000年不同地區(qū)0-14歲城市兒童哮喘患病率比較,2024/3/22,6,（一）概念 支氣管哮喘（bronchial asthma,簡稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 （二）基本情況 反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患

3、者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,2024/3/22,7,哮喘的定義,氣道的慢性炎癥性疾患多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加廣泛、多變的可逆性氣流受限反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和或清晨發(fā)作、加劇，可自行/經(jīng)治療緩解,G INA,lobal itiative for sthma,全球支氣管哮喘防治的倡議,ginasthma,支氣管哮喘的防治指南,2024/3/22,9,過去的觀點(diǎn)哮喘是

4、由于支氣管平滑肌功能障礙導(dǎo)致支氣管痙攣治療：擴(kuò)張支氣管藥物令人遺憾的是：哮喘的死亡率卻增加了,病因和發(fā)病機(jī)制,2024/3/22,10,哮喘的炎癥學(xué)說,老觀念--痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作,2024/3/22,11,一.病因,哮喘與多基因遺傳有關(guān),同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響,2024/3/22,12,哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”,Inflam

5、mation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療,,2024/3/22,13,危險(xiǎn)因素--宿主因素,遺傳傾向: 哮喘患者親屬患病率高于群體患病率.存在與哮喘相關(guān)的基因 氣道高反應(yīng)性 IgE調(diào)節(jié) 特應(yīng)性相關(guān),2024/3/22,1

6、4,危險(xiǎn)因素--環(huán)境因素,室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原 職業(yè)因素 吸煙空氣污染,呼吸道感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素家庭大小飲食和藥物肥胖,2024/3/22,15,二.發(fā)病機(jī)制,哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚。可概括為免疫-炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機(jī)制、氣道高反應(yīng)性及其相互作用. (一)免疫-炎癥機(jī)制：Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)（免疫學(xué)機(jī)制） 速發(fā)型哮喘反應(yīng)(IAR)、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(LAR)、 雙相型哮喘反應(yīng)(DAR) 氣道炎癥是最重要的哮喘發(fā)病機(jī)制,

7、是哮喘的本質(zhì) 快速釋放性介質(zhì): 組胺 繼發(fā)釋放性介質(zhì): 前列腺素、白三稀,2024/3/22,16,Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：外源性變應(yīng)原進(jìn)入易感者體內(nèi)，產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面。當(dāng)這種變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)并與IgE抗體結(jié)合后，肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯、血小板活化因子、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子等許多介質(zhì)。這些介質(zhì)使支氣管收縮、微血管滲漏、粘膜水腫、分泌增多，使支氣管狹窄，導(dǎo)致速

8、發(fā)相哮喘反應(yīng)（immediate asthmatic reaction，IAR） 。這種Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)通常在幾分鐘內(nèi)發(fā)生，持續(xù)一個(gè)多小時(shí)?；颊哐逯蠭gE常增高，伴過敏性鼻炎等其他變態(tài)反應(yīng)性疾病。,2024/3/22,17,哮喘中涉及的細(xì)胞和介質(zhì),2024/3/22,18,(二) 神經(jīng)機(jī)制 ⊙ β 腎上腺素受體功能↓ ⊙ 迷走神經(jīng)張力↑ (三) 氣道高反應(yīng)性: 表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng),是哮喘

9、發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素.目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一.AHR常有家族傾向,受遺傳因素的影響.,2024/3/22,19,為什么會(huì)喘？,炎癥細(xì)胞浸潤平滑肌收縮粘液分泌增加（粘液栓形成）血管通透性增高（氣道壁腫脹）氣道壁重塑支氣管管腔狹窄 阻塞性氣流受限 哮喘癥狀,,,,2024/3/22,20,哮喘

10、是慢性氣道炎癥性疾病氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ),哮喘是一種炎癥性疾病,,2024/3/22,21,病理,疾病早期，肉眼觀解剖學(xué)上較少器質(zhì)性改變。隨著病情發(fā)展，病理學(xué)變化逐漸明顯。肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，肺柔軟疏松有彈性，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜腫脹充血形成皺襞，粘液栓塞局部可發(fā)生肺不張。顯微鏡下可見纖毛上皮細(xì)胞脫落，基底膜露出，杯狀細(xì)胞 增殖及支氣管分泌物增加

11、等病理改變。各種炎性細(xì)胞的浸潤，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留。,2024/3/22,22,哮喘病的主要病理改變,支氣管平滑肌收縮粘膜與粘膜下層水腫，局部有大量炎性細(xì)胞浸潤粘液腺分泌大量粘液，與炎性細(xì)胞和脫落的上皮細(xì)胞形成氣道中的粘液塞氣道管壁增厚和上皮纖維化 以上病理改變的共同結(jié)果是氣道管腔變窄，氣道內(nèi)黏液栓阻塞，通氣功能障礙,2024/3/22,23,支氣管平滑肌痙攣、收縮

12、黏膜及黏膜下層水腫炎性細(xì)胞浸潤粘液分泌亢進(jìn)氣道管壁增厚和上皮纖維化,2024/3/22,24,哮喘氣道的病理改變,,2024/3/22,25,氣道病理改變,,2024/3/22,26,臨床表現(xiàn),一.癥狀發(fā)作性的呼吸困難、喘息、胸悶和/或咳嗽?？砂橛邢Q音特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性，可逆性,可有誘因咳嗽：干咳或咳粘痰?？墒俏ㄒ坏陌Y狀（咳嗽變異性哮喘）可有胸痛、發(fā)紺及粘膜過敏癥狀運(yùn)動(dòng)性哮喘,2024/3/22,27,哮喘病臨床

13、表現(xiàn),反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘憋、胸悶和肺部哮鳴音是最主要的臨床表現(xiàn) 小兒很少有喘息突發(fā)突止的情況，起病依誘發(fā)因素不同急緩有別 哮喘的癥狀和體征可以變化很大，一般夜間重，白天輕,2024/3/22,28,,這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時(shí)由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會(huì)促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。,2024/3/22,31,二.體征一般體

14、征呼氣延長和雙肺哮鳴音（wheezing）肺過度膨脹體征（hyperinflation）呼吸肌疲勞表現(xiàn)重癥哮喘的體征,2024/3/22,32,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（一）痰液檢查 : 嗜酸性粒細(xì)胞 、尖棱結(jié)晶、粘液栓、透明的哮喘珠。（二）呼吸功能檢查: 1 . 通氣功能檢測(cè) FEV? FEV ?/FVC% PEF 2 .支氣管激發(fā)試驗(yàn)

15、 3 .支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 4 .PEF及變異率測(cè)定,2024/3/22,33,呼吸功能檢查,（1）哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速全部指標(biāo)均下降，并可有過度充氣表現(xiàn)。 FEV? FEV? /FVC% MMEF PEF 用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。 （2）可逆性阻塞性通氣功能障礙： 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性

16、 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性 PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≧ 20%,2024/3/22,34,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),適應(yīng)癥： 基礎(chǔ)FEV1=15%則認(rèn)為試驗(yàn)陽性,2024/3/22,35,氣道反應(yīng)性測(cè)定,乙酰甲膽堿、組織胺吸入激發(fā)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)　試驗(yàn)條件：－試驗(yàn)前FEV1>=70%預(yù)計(jì)值－停用茶堿、 ?2激動(dòng)劑、抗膽堿藥物及吸入糖皮質(zhì)激素12小時(shí)，停用口服糖皮質(zhì)激素、抗組織胺藥物48小時(shí) 如FEV? 下降>20％，

17、可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽性。,2024/3/22,36,（三）動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒（四）胸部X線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 1.體外檢測(cè) 總IgE?、 ECP? 、特異性IgE（+）、吸入和或食物過敏原篩查（+） 2.在體試驗(yàn) ①皮膚變應(yīng)原測(cè)試 ②吸入變應(yīng)原測(cè)試,2024/3/22,37,2024/3/22,38,

18、診 斷,所有有喘息癥狀者，除非證實(shí)是其它疾病引起的，均是哮喘病。 --2002年GINA嬰幼兒哮喘兒童哮喘咳嗽變異性哮喘,2024/3/22,39,,一.診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣

19、相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。,2024/3/22,40,4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。5.癥狀不典型者: 應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。(1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，F(xiàn)EV1增加15％以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml；(3）晝夜（呼氣峰值流速）PEF變異率>20％。 符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘,2024/3/22,41,(1

20、)咳嗽持續(xù)>1個(gè)月，常在夜間或清晨發(fā)作 ，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效（2）支氣管擴(kuò)張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（診斷基本條件）（3）有個(gè)人或家族過敏史，皮膚變應(yīng)原實(shí)驗(yàn)陽性可作輔助診斷（４）氣道呈高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可作輔助診斷（５）排除其他原因引起的慢性咳嗽,咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma),2024/3/22,42,二.支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分

21、級(jí) 支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期 1.急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致.,,2024/3/22,43,2.慢性持續(xù)期：哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）。3.緩解期：系指經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持四周以上.,2

22、024/3/22,44,哮喘急性發(fā)作的病情嚴(yán)重度的分級(jí),2024/3/22,45,非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級(jí),2024/3/22,46,一、左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難 患者多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕羅音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。X線可見心臟增大，肺淤血征。在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡。,鑒別診斷,2024/3/22,47

23、,2024/3/22,48,二、喘息型慢性支氣管炎 多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年 存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕羅音。 三、支氣管肺癌 中央型肺癌可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難。但肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞 。,2024/3/22,49,四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤 致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史。常有發(fā)熱，X線可見多發(fā)性、

24、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。,2024/3/22,50,并發(fā)癥,發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。,2024/3/22,51,治療,治療的目的：控制癥狀，防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒?dòng)能力（包括運(yùn)動(dòng)），避免治療副作用，防止不可逆氣流阻塞，避免死亡。,2024/3/22,52,一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療 （一）緩解哮喘發(fā)作（支氣

25、管舒張藥） 1.β?受體激動(dòng)劑 2.抗膽堿藥 3.茶堿類 （二）控制哮喘發(fā)作（抗炎藥） 1.糖皮質(zhì)激素 2.LT調(diào)節(jié)劑 3.色苷酸鈉及尼多酸鈉 4.其他藥物三、急性發(fā)作期的治療四、哮喘的長期治療五、免疫療法,2024/3/22,53,二. 藥物治療 （一）緩解哮喘發(fā)作 1.β?腎上腺素受體激動(dòng)劑（簡稱.β ?受體激劑） （1）作用

26、機(jī)制：作用于呼吸道的??受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP)含量增加，游離Ca²減少，從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。 （2）常用藥物,2024/3/22,54,2.抗膽堿藥 （異丙托溴胺）為膽堿能受體拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。適用于夜間哮喘及多痰的患者。,2024/3/22,55,3.茶堿類 （1）

27、作用 機(jī)制：能抑磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。 （2）給藥方式：口服－－氨茶堿和控釋茶堿 用于輕~中度哮喘,2024/3/22,56,（3）不良反應(yīng)：胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管癥狀（心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降）及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。 發(fā)熱、妊娠、小兒或老年人，有肝、心腎功能 障礙及甲

28、狀腺功能亢進(jìn)者尤須慎用。 合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物可影響代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。,2024/3/22,57,（二）控制或預(yù)防哮喘發(fā)作 1. 糖皮質(zhì)激素 控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β?受體的反應(yīng)性。給藥方式：吸入 倍氯米松（BDP)、布地奈德、氟替卡松、莫米松 通常需規(guī)律吸入一周以上方能生效。

29、 口服 潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍） 靜脈 琥珀酸氫化可的松 甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍） 地塞米松。,2024/3/22,58,糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制,干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化抑制細(xì)胞因子的合成抑制炎癥介質(zhì)的釋放減少微血管滲漏增加細(xì)胞膜上β2受體合成及其反應(yīng)性,202

30、4/3/22,59,糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機(jī)制,,,,,,,,,,,,,,皮質(zhì)激素受體,熱休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反應(yīng)靶基因,,,,,,,,,,,,,,,,,X,細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶環(huán)氧酶－2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受體內(nèi)皮素-1,,,,脂皮素 -1?-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶,GCS,,,GRE糖皮質(zhì)激素反應(yīng)分子,2024/3/22,60,全身循環(huán),,,

31、,,,,,,,,,,,,,,,,,,全身性副作用,全身生物活性,80 - 90% 咽下,10 - 20 % 到肺部,胃腸吸收,局部用激素的安全性,經(jīng)肝臟首過代謝而失活,,,,,,,,,,,2024/3/22,61,吸入皮質(zhì)激素的優(yōu)點(diǎn),用藥劑量少療效好副作用少,,2024/3/22,62,目前常用的吸入皮質(zhì)激素,二丙酸倍氯米松　必可酮　安得新丁地去炎松　　　普米克丙酸氟替卡松　　輔舒酮,2024/3/22,63,BDP/

32、BMP60013.57.5 小時(shí)BUD9809.45.1 小時(shí)FP120018.010.5 小時(shí),藥物,局部抗炎強(qiáng)度(皮膚變白作用),受體親和力,受體結(jié)合時(shí)間半衰期,臨床上藥物效能的評(píng)估,,National Heart, Lung and Blood Institute, 1997,,,,2024/3/22,64,2. LT調(diào)節(jié)劑 扎魯司特、孟魯司特 3. 色苷酸鈉及尼多酸鈉 非糖皮質(zhì)激素抗炎藥

33、物?？刹糠忠种艻gE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)有選擇性抑制作用。能預(yù)防變應(yīng)原引起速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)以及運(yùn)動(dòng)和過度通氣引起的氣道收縮。 4. 其他藥物 酮替酚 阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定,2024/3/22,65,β?激動(dòng)劑分類,起效快，作用時(shí)間短,起效快，作用時(shí)間長,起效慢，作用時(shí)間短,起效慢，作用時(shí)間長,吸入型特布他林吸入型沙丁胺醇,吸入型福莫特羅,口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型福莫特羅,吸入型沙

34、美特羅口服班布特羅,維持藥,急 救 藥 物,,,起效速度,持續(xù)時(shí)間,快,慢,長,短,,,,,Politiek MJ,Boorsma M,Respir Med 1999;93:236-244,2024/3/22,66,治療哮喘藥物的常用裝置,定量霧化器（metered-dose inhaler,MDI）干粉吸入劑（Dry powder inhaler)： 都保 準(zhǔn)納器貯霧瓶（

35、spacer)霧化器,2024/3/22,67,幾種常見的吸入劑,,2024/3/22,68,常用藥物,控制藥物吸入皮質(zhì)激素全身用皮質(zhì)激素色甘酸鈉緩釋茶堿長效?2激動(dòng)劑白三烯調(diào)節(jié)劑,緩解藥物短效吸入?2激動(dòng)劑全身用皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效口服?2激動(dòng)劑短效茶堿,2024/3/22,69,三.急性發(fā)作期的治療,急性發(fā)作的治療目的盡可能快地緩解氣流受限緩解低氧血癥盡可能快地使肺功能恢復(fù)正常預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次

36、發(fā)作防止并發(fā)癥,,,2024/3/22,70,急性發(fā)作期治療措施,消除誘因支氣管擴(kuò)張劑茶堿全身使用糖皮質(zhì)激素抗白三烯藥物促進(jìn)排痰防治感染氧療機(jī)械通氣維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,2024/3/22,71,1. 輕度 吸入糖皮質(zhì)激素（200~500?BDP)。間斷吸入β?或可加用口服β?受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥如異丙托溴 胺氣霧劑吸入。,2024/3/22,72,2. 中度 吸

37、入500~1000 ?BDP。規(guī)則吸入β?受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效受體激動(dòng)劑。亦可加用口服LT拮抗劑，可持續(xù)吸入β?受體激動(dòng)劑，或口服糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。,2024/3/22,73,3. 重度至危重度 持續(xù)霧化吸入 β? 受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服 LT拮抗劑。靜點(diǎn)激素。緩解后改為口服給藥。如病情惡化缺氧不能糾正時(shí)，進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。,2024/3/2

38、2,74,哮喘非急性發(fā)作期的處理,哮喘日記：癥狀、藥物、PEF等注意有無哮喘發(fā)作先兆制定長期治療計(jì)劃哮喘病人教育,四.根據(jù)病情輕重選擇長期藥物治療方案,階梯治療方案（stepwise approach to asthma therapy）,2024/3/22,76,哮喘長期管理嚴(yán)重度分級(jí),2024/3/22,77,GINA, Guidelines 1998,一級(jí):輕度間歇,2024/3/22,78,GINA, Guideline

39、s 1998,二級(jí): 輕度持續(xù),避免接觸過敏原/刺激因素,,STEP 2: 輕度持續(xù),長期預(yù)防用藥:每日吸入激素 (200-500 ?g), 或色甘酸鈉;緩釋茶堿;抗白三烯藥物,快速緩解用藥吸入短效 ?2-激動(dòng)劑按需使用(不超過3-4次/天),,2024/3/22,79,GINA, Guidelines 1998,三級(jí):中度持續(xù),避免接觸過敏原/刺激因素,,STEP 3: 中度持續(xù),長期預(yù)防用藥:每日吸入激素> 500

40、 ?g 每日長效支擴(kuò)劑考慮抗白三烯藥物,快速緩解用藥吸入短效 ?2-激動(dòng)劑按需使用(不超過3-4次/天),,2024/3/22,80,GINA, Guidelines 1998,四級(jí):重度持續(xù),避免接觸過敏原/刺激因素,,STEP 4: 重度持續(xù),快速緩解用藥吸入短效 ?2-激動(dòng)劑按需使用,長期預(yù)防用藥:每日吸入激素800-2000 ?g每日長效支擴(kuò)劑口服激素,,STEP 1: INTERMITTENT,避免接觸過敏

41、原/刺激因素,,STEP 2: MILD PERSISTENT,避免接觸過敏原/刺激因素,,STEP 3: MODERATE PERSISTENT,避免接觸過敏原/刺激因素,,STEP 4: SEVERE PERSISTENT,長期預(yù)防用藥:每日用藥吸入激素或色甘酸鈉;緩釋茶堿;抗白三烯藥物,快速緩解用藥吸入短效 ß2-激動(dòng)劑(按需使用).,長期預(yù)防用藥:每日用藥吸入激素 +長效支擴(kuò)劑考慮抗白三烯藥物,快速緩解用

42、藥吸入短效 ß2-激動(dòng)劑(按需使用).,快速緩解用藥吸入短效 ß2-激動(dòng)劑(按需使用).,快速緩解用藥吸入短效 ß2-激動(dòng)劑(按需使用).,長期預(yù)防用藥:每日用藥吸入激素長效支擴(kuò)劑口服激素,長期預(yù)防用藥:無需用藥,,,,,完全控制后下階梯,上階梯如控制不理想(檢查吸入技術(shù)及病人依從性后),每一級(jí)中病人教育都十分重要病情穩(wěn)定控制至少3個(gè)月才可下階梯應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)病情,GINA,

43、 Guidelines 1998,,,2024/3/22,82,哮喘的教育與管理,應(yīng)使患者了解或掌握以下內(nèi)容：①相信通過長期、適當(dāng)、充分的治療，完全可以有效地控制哮喘發(fā)作；②了解哮喘的激發(fā)因素，結(jié)合每個(gè)人具體情況，找出各自的激發(fā)因素，以及避免誘因的方法；③簡單了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制；④熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理辦法；,2024/3/22,83,⑤學(xué)會(huì)在家中自行監(jiān)測(cè)病情變化，并進(jìn)行評(píng)定，重點(diǎn)掌握峰流速儀的使用方法，有條件的應(yīng)

44、記哮喘日記；⑥學(xué)會(huì)哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡單的緊急自我處理方法；⑦了解常用平喘藥物的作用、正確用量、用法、不良反應(yīng)；⑧掌握正確的吸入技術(shù)； ⑨知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診；⑩與醫(yī)生共同制定出防止復(fù)發(fā)，保持長期穩(wěn)定的方案,2024/3/22,84,,GINA 指南的出版,,?,提高哮喘的管理水平,GINA的哮喘管理目標(biāo),GINA 指南的實(shí)施,2024/3/22,85,哮喘制約了很多患者的正常生活（北京 上海 廣州）,在一年中，因哮

45、喘而需要住院或急診治療的患者33%,因哮喘而誤工的成人患者22%,因哮喘而誤學(xué)的兒童患者49%,因哮喘而有睡眠障礙的患者68%,因哮喘運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)受限的患者79%,得到正確治療的哮喘患者僅有6%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,2024/3/22,86,AIRIAP(亞太地區(qū)哮喘現(xiàn)狀研究) 給我們的啟示,目前我國對(duì)哮喘患者的防治

46、效果遠(yuǎn)未達(dá)到世界衛(wèi)生組織所提出的防治目標(biāo)要在全國繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)患者及醫(yī)療專業(yè)人員有關(guān)全球哮喘防治戰(zhàn)略及中國哮喘防治指南的教育工作 為了有效地控制哮喘，患者的自我監(jiān)測(cè)及對(duì)于用藥的正確理解和使用是關(guān)鍵目前許多病人所認(rèn)可的應(yīng)該和可以達(dá)到的哮喘控制水平仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于GINA的建議要求,2024/3/22,87,患者面臨的風(fēng)險(xiǎn),由于很少使用預(yù)防性療法，患者的哮喘癥狀日益嚴(yán)重。 盡管哮喘致死的病例相對(duì)少見，但仍有約占哮喘患者總數(shù)10%的重

47、癥患者由于治療不力面臨生命危險(xiǎn)。,2024/3/22,88,我們熟知的名人,大文豪-普魯斯特,音樂家-貝多芬,26th US President,35th US President,GOAL Gaining Optimal Asthma ControL,獲得最佳的哮喘控制,2024/3/22,90,326 中心，44 國家，5,068 患者,歐洲 50%,北美 11%,拉丁美洲 10%,亞太地區(qū) 29%,中國是入組病人最多而且

48、是依從性最好、脫落率最少的國家,GOAL – 哮喘研究的里程碑,2024/3/22,91,GOAL試驗(yàn)結(jié)果的總結(jié)(1),力求哮喘的完全控制可使80%的患者達(dá)到哮喘的良好控制多達(dá)40%的患者可以達(dá)到哮喘的完全控制要獲得最大的臨床益處，必須進(jìn)行持續(xù)的治療: 通過持續(xù)不斷的治療 - 越來越多的病人能達(dá)到控制 - 大多數(shù)病人能夠維持控制,2024/3/22,92,GOAL試驗(yàn)結(jié)果的總結(jié)(2),聯(lián)合治療(IC

49、S+LABA)比單用吸入激素達(dá)到哮喘完全控制/良好控制 -病人數(shù)更多 -吸入激素劑量更低 -達(dá)到哮喘控制的時(shí)間更早在聯(lián)合治療基礎(chǔ)上，口服激素僅提供了很小的額外的哮喘控制貢獻(xiàn)以達(dá)到哮喘的全面控制為目標(biāo)的治療并沒有安全性方面的顧慮,2024/3/22,93,力求哮喘的全面控制：來自GOAL的信息,對(duì)所有哮喘病人,都應(yīng)力求哮喘的全面控制，而不要去管疾病的嚴(yán)重度聯(lián)合治療是獲得哮喘控制的最佳治療方案

50、,2024/3/22,94,在GOAL研究出現(xiàn)以前，GINA指南指出： “…我們理所當(dāng)然的希望，大多數(shù)哮喘病人的疾病可以而且應(yīng)該得到控制，并且能夠維持”,在GOAL研究出現(xiàn)后，GINA指南將變成： “… 對(duì)于絕大多數(shù)哮喘患者，能夠也應(yīng)該達(dá)到和維持對(duì)疾病的控制”,（GOAL 研究：A類證據(jù)）,---Prof. Eric Bateman，2004 GINA科學(xué)委員會(huì)主席,2024/3/22,95,努力的目標(biāo),使大多數(shù)哮喘病人的健康狀

51、態(tài)達(dá)到近乎于完全不受哮喘的影響--Asthmatics without asthmaCan Guideline-defined Asthma Control Be Achieved?Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 836–844, 2004,2024/3/22,96,2024/3/22,97,參考閱讀,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸系病分會(huì)《支氣管哮喘防治指南》美國NHLBI《全球哮喘防治的創(chuàng)議》

52、 ginasthma李明華等《哮喘病學(xué)》,2024/3/22,98,思 考 題,1 哮喘的本質(zhì)是什么？有什么特征？2 為什么抗炎治療是治療哮喘的關(guān)鍵？3 什么是GINA方案？4 如何鑒別哮喘與急性左心衰？5 你應(yīng)怎樣對(duì)哮喘患者進(jìn)行治療指導(dǎo)？6 哮喘的治療原則是什么？常用藥物有哪些？7 如何避免激素的副作用？,2024/3/22,99,最少的(理想，無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作(加重)無急診就醫(yī)

53、最少(或無)需用 ?2激動(dòng)劑無活動(dòng)受限，包括運(yùn)動(dòng)PEF變異率<20%(接近)正常PEF 最少的(或無)藥物副作用,GINA / NIH – 哮喘管理的目標(biāo),GINA 2002,,2024/3/22,100,螨蟲,室內(nèi)變應(yīng)原,2024/3/22,101,雜草花 槭樹花粉,豚草花粉 櫟樹花粉,室外變應(yīng)原,2024/3

54、/22,102,,THANKS,2024/3/22,103,氣霧劑的四步吸入法(一),1.移開噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。,2024/3/22,104,氣霧劑的四步吸入法(二),2.輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....,2024/3/22,105,氣霧劑的四步吸入法(三),3.將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開始通過口部深深地，緩慢地吸氣后，馬上按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。,2024/3/

55、22,106,氣霧劑的四步吸入法(四),4.屏息10秒，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣若需要多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘后再重做第二、三、四步驟用后，將蓋套回噴口上,2024/3/22,107,2024/3/22,108,正確使用都保的方法,2024/3/22,109,Seretide? Accuhaler? 舒利迭TM,2024/3/22,110,準(zhǔn)納器?使用,1,打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上。

56、 向外推動(dòng)拇指直至完全 打開。,2,推開握住準(zhǔn)納器使得吸嘴對(duì) 著自己。向外推滑動(dòng)桿 --直至發(fā)出咔噠聲。表 明準(zhǔn)納器已做好吸藥的 準(zhǔn)備,3,吸入將吸嘴放入口中。由準(zhǔn)納器，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。將準(zhǔn)納器從口中拿出。繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器,,2024/3/22,111,峰流速儀的正確使用,在峰流速儀上安裝一次性的口器站立并水平拿著峰流速儀。游標(biāo)的活動(dòng)不受限制，游標(biāo)在標(biāo)尺的基底部要求深吸氣，嘴唇包緊口器，并盡

57、可能快地呼氣記錄結(jié)果:從步驟2重復(fù)到步驟4。選擇3次讀數(shù)的最高值，并與預(yù)計(jì)值比較提醒兒童通過峰流速儀吹氣就象吹生日蛋糕上的蠟燭一樣,2024/3/22,112,IL-3, IL-5GM-CSF,損傷,,,,炎癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-4,IL-13,IL-9, IL-4,IL-3,環(huán) 境,樹突狀細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞,嗜堿性粒細(xì)胞,平滑肌,神經(jīng),血管,成纖維母