支氣管哮喘

1、第七章支氣管哮喘南華醫(yī)院呼吸內(nèi)科田科全球哮喘防治創(chuàng)議(GlobalInitiativefAsthmaGINA)1994年美國國立衛(wèi)生研究院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織共同發(fā)起、組織了17個國家的30多名哮喘專家制定了全球哮喘防治創(chuàng)議(GlobalInitiativefAsthmaGINA)并于1995年發(fā)表。1998年和2002年、2006年專家們?nèi)螌INA進(jìn)行了修訂。我國的《支氣管哮喘防治指南》我國1997年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會

2、哮喘學(xué)組根據(jù)GINA制定了我國的《支氣管哮喘防治指南》2002年11月又對該指南作了修訂并于2003年發(fā)表。2008年又進(jìn)行修改。對支氣管哮喘的認(rèn)識過程20世紀(jì)70年代以前人們認(rèn)為哮喘是一種氣道過敏性疾病即有特應(yīng)性體質(zhì)的患者在吸入變應(yīng)原后主要有肥大細(xì)胞參與并在IgE抗體介導(dǎo)下釋放組胺等介質(zhì)從而引起支氣管平滑肌收縮產(chǎn)生哮喘癥狀。因此治療哮喘的策略主要以支氣管擴張、解除支氣管平滑肌痙攣為主。平滑肌收縮治療策略支氣管擴張劑解痙為主5070年代

3、對哮喘的認(rèn)識氣道平滑肌痙攣對支氣管哮喘的認(rèn)識過程80年代以后人們逐漸認(rèn)識到哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性。吸入變應(yīng)原或存在其他激發(fā)因素可導(dǎo)致哮喘發(fā)作或加重。治療策略是在解除支氣管痙攣的基礎(chǔ)上強調(diào)使用抗炎藥物治療。治療策略短效?2受體激動劑快速緩解癥狀吸入激素長期抗炎提倡高劑量8090年代哮喘本質(zhì)認(rèn)識氣道慢性炎癥對支氣管哮喘的認(rèn)識過程近年來人們對哮喘的認(rèn)識又有所提高認(rèn)為哮喘是由包括肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞

4、組分參與的氣道慢性炎癥性疾病在此基礎(chǔ)上又伴隨氣道高反應(yīng)性和氣道重構(gòu)后者即氣道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變表現(xiàn)為支氣管平滑肌細(xì)胞增生、基底膜增厚、細(xì)胞外基質(zhì)增加、纖維化和血管增生等。氣道重構(gòu)后導(dǎo)致氣道阻塞的可逆性降低。健康人的氣道哮喘病人的氣道治療策略：抗炎解痙聯(lián)合治療目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)氣道炎癥平滑肌痙攣氣道重構(gòu)[定義]支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎

5、癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘:由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病IgEICAM13IL1CD4antigenpresentationIL12CD8MCP3IL5IL6NCFMIP1?LTB4SCFIL3IL14tryptaseGMCSFLTC4RANTESTNF?IL8eotaxinIL

6、13LTE4IFN?PGD2histamineIL1PAFchemokinesLTD4IL4GMCSFCkitIL6Th2SCFGMCSFIL13TNF?IL1?IgEIL10IL4IL3IL5IL6Th1TNF?IL2IFN?Th0GMCSFIL2IFN?IL4histaminecytokinesLTC4LTD4LTE4IL13IL4PGSIgEGMCSFPAFproteaseIL6IL8TNF?TGF?1PAFLTD4TXA2IL1

7、?IL6MPOOspeciesBIPIL8LTB4LTC4adhesionmoleculesGMCSFICAM1IL4LinPGSTNF?ET2ET1IL1GCSFIL6TGF?PDGFGMCSFIL1IL6MIP1RANTESCOLLAGENIIIVIL8MCP1PGE2collagenaseICAM1IL11SCFVCAM1IL?IL5MCP3MIP1?iNOSPAFIL10LTB4EAFIL1?TNF?IL6IL1eotaxinP

8、GE2IL12IFN?RANTESIL3GMCSF0speciesIL8proteaseMCP1IL5IL315LDSLPINEPCOX2iNOS15LT5PGF2?PGE2IGFICGRPFGFIL16IL8CPLA2adhesionmoleculesGRO?NOGMCSFMCP2RANTESIL1?TNF?IL6IL11ET1VIP913HODE15HETEeotaxinIL17PDGFIL10MIP1?ICAM1RANTEScyt

9、okineseotaxinGMCSFIL8MCP1PGE2MCP2MCP3MCP3MIP1?NOIL1?TNF?eotaxinPGE2IFN?RANTESIL30speciesIL2TXA2IL8cytokinesIL6IL10IL12LTB4LTC4ICAM1GCSFIFN?B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICSLABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞[

10、流行病學(xué)][病因和發(fā)病機制]一、病因遺傳因素環(huán)境因素吸入物感染食物藥物其他常見誘因◆過敏原:室內(nèi)塵埃微粒、寵物、花粉、霉菌及某些食物◆運動:常見但可預(yù)防◆病毒感染:流感病毒等◆刺激物:香煙、空氣污染、涂料◆溫度變化:寒冷、氣溫驟降◆職業(yè)性激發(fā)因素:木屑、面粉、工業(yè)和化學(xué)物質(zhì)、膠合物◆藥物:阿司匹林及其他非類固醇類抗炎藥、心血管病治療藥物◆情緒:焦慮、緊張、興奮。二、發(fā)病機制(一)免疫學(xué)機制(二)氣道炎癥機制：哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥由炎

11、癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子參與其過程(三)氣道高反應(yīng)性(AHR)：氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)（四）神經(jīng)機制（一）免疫學(xué)機制免疫系統(tǒng)在功能上分為體液（抗體）介導(dǎo)的和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，均參與哮喘的發(fā)病?？乖ㄟ^抗原遞呈細(xì)胞激活T細(xì)胞，活化的輔助性T細(xì)胞（主要是Th2細(xì)胞）產(chǎn)生白細(xì)胞介素（IL4）IL5，IL10和IL13等進(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞，后者合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等表面的IgE受體。若變應(yīng)原再次

12、進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤等。炎癥細(xì)胞在介質(zhì)的作用下又可分泌多種介質(zhì)，使氣道病變加重，炎癥細(xì)胞浸潤增加，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀，這是一個典型的變態(tài)反應(yīng)過程。氣道炎癥：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系GlobalInitiativefAsthma分型根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）和雙相型哮喘反應(yīng)

13、（DAR）。IAR幾乎在吸入變應(yīng)原的同時立即發(fā)生反應(yīng)，15～30分鐘達(dá)高峰，2小時后逐漸恢復(fù)正常。LAR約在吸入變應(yīng)原后6小時左右發(fā)病，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)天；而且臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴(yán)重而持久。LAR是由于氣道慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果。（二）氣道炎癥機制氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)，氣道炎癥的啟動機制：①活化得Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，可以直接激活肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞，使之在氣道浸潤和聚集。

14、這些細(xì)胞相互作用可以分泌出50多種炎癥介質(zhì)和25種以上得細(xì)胞因子，構(gòu)成了一個與炎癥細(xì)胞相互作用的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，使氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增多。根據(jù)介質(zhì)產(chǎn)生的先后可分為快速釋放性介質(zhì)，如組胺；繼發(fā)釋放性介質(zhì)，如前列腺素（PG）、白三烯（LT）、血小板活化因子（PAF）等。肥大細(xì)胞激活后，可釋放出組胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（ECFA）、中性粒細(xì)胞趨化因子（NCFA）、LT等介質(zhì)。肺泡巨噬細(xì)胞激活后可釋放血栓素（TX）、P

15、G、PAF等介質(zhì)。進(jìn)一步加重氣道高反應(yīng)性和炎癥。②各種細(xì)胞因子及環(huán)境刺激因素可作用于氣道上皮細(xì)胞，后者分泌內(nèi)皮素1及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）并活化各種生長因子特別是轉(zhuǎn)移生長因子β（TGFβ）。以上因子共同作用于上皮下成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，使之增殖而引起氣道重塑；③由血管內(nèi)皮及氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生的粘附分子（AMs）可介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，白細(xì)胞由血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至炎癥部位，加重了氣道炎癥過程?！　】傊难装Y反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、

16、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的相互作用的結(jié)果，關(guān)系十分復(fù)雜，有待進(jìn)一步研究。（三）氣道高反應(yīng)性（AHR）表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素。目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機制之一，當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后，由于多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的參與，氣道上皮的損害和上皮下神經(jīng)末梢的裸露等而導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。AHR常有家族傾向，受遺傳因素的影響。AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理

17、特征，然而出現(xiàn)AHR者并非都是支氣管哮喘，長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等也可出現(xiàn)AHR。（四）氣道神經(jīng)一受體調(diào)節(jié)機制腎上腺能膽堿能神經(jīng)一受體失衡機制　　β2受體功能低下和迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)或同時伴有α腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加可使支氣管平滑肌收縮腺體分泌增多哮喘發(fā)作。非腎上腺能非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào)與神經(jīng)源性炎癥　　非腎上腺素能非膽堿能(nonadrenergicnoncholinergicNANC)

18、神經(jīng)系統(tǒng)可分為抑制性NANC神經(jīng)系統(tǒng)(iNANC)及興奮性NANC神經(jīng)系統(tǒng)(eNANC)1，iNANC功能iNANC可能是人類唯一的舒張支氣管的神經(jīng)其神經(jīng)遞質(zhì)為VIP和NO。VIP是對人類氣道的一種強力松弛劑這種肽如被炎癥細(xì)胞釋放的酶加速降解可能減弱膽堿能神經(jīng)的制約作用從而導(dǎo)致支氣管收縮效應(yīng)加重。NO是由內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血管活性物質(zhì)可介導(dǎo)血管的舒張反應(yīng)。在哮喘發(fā)病機制中NO具有自相矛盾的雙重作用一方面可舒張肺血管和支氣管平滑肌使哮喘癥狀減

19、輕另一面大量NO合成使其毒性作用加強由于作為神經(jīng)遞質(zhì)的NO減少造成iNANC神經(jīng)功能缺陷使支氣管擴張受抑收縮作用增強導(dǎo)致支氣管痙攣。2，eNANC異常eNANC在解剖上相當(dāng)于感覺神經(jīng)C纖維。其神經(jīng)遞質(zhì)為感覺神經(jīng)肽包括SP、NKA、NKB、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)。它們可能是通過局部軸索反射而釋放的。軸索反射可促使局部上皮損傷的炎癥擴散形成神經(jīng)源性炎癥而招致支氣管高反應(yīng)性。氣道上皮細(xì)胞含有中性肽鏈內(nèi)切酶(腦菲肽酶)它可迅速裂解SP和N

20、KA哮喘時上皮細(xì)胞脫落將大大加強氣道中感覺神經(jīng)肽的作用。哮喘發(fā)病機制環(huán)境因素遺傳易感個體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘[病理]早期:較少器質(zhì)性改變進(jìn)展期：肺膨脹、肺氣腫氣道內(nèi)黏液栓管壁增厚、黏膜腫脹、肺不張纖毛脫落、基底膜露出、杯狀細(xì)胞增殖、分泌物增加炎癥細(xì)胞浸潤、組織水腫、微血管通透性增加晚期：平滑肌肥厚、上皮細(xì)胞下纖維化、基底膜增厚、氣道重構(gòu)

21、、周圍肺組織對氣道支持作用消失——支氣管擴張上皮損傷PJefferyin:AsthmaAcademicPress1998基底膜增厚平滑肌肥厚哮喘患者的氣道重塑:非完全可逆性疾病Hollowayetal.AsthmaRhinitis.1995.哮喘時的平滑肌肥大哮喘－氣道的慢性炎性疾病各型、各期哮喘的共同病理學(xué)特征變異的氣流阻塞可逆性自發(fā)性，治療后氣道高反應(yīng)性過敏原，非過敏原炎性細(xì)胞的浸潤炎性介質(zhì)的釋放增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏

22、膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)[臨床表現(xiàn)]一、癥狀：喘、咳、胸悶發(fā)作性、季節(jié)性、有完全的緩解期(正常)二、體征：非發(fā)作期：體檢無異常發(fā)作期：廣泛的哮鳴音，呼氣延長，輕度或嚴(yán)重哮喘可無哮鳴音[實驗室和其它檢查]一、痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增多二、呼吸功能檢查：1、通氣功能檢查：阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1、FEV1FVC、PEF、MMEF下降。2、支氣管激發(fā)試驗：FEV1下降大于2

23、0%3、支氣管舒張試驗：FEV1較前升高大于12%且其絕對值增加大于200ml4、PFE及其晝夜變異率：PEF晝夜變異率大于等于20%[實驗室和其它檢查]三、動脈血氣分析：四、胸部X線檢查五、特異變應(yīng)原的檢測2008年指南增加診斷試驗相關(guān)內(nèi)容肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一，對于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測定氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計數(shù)可評估與哮喘相關(guān)的氣

24、道炎癥。呼出氣成分如NO分壓（FeNO)也可以作為哮喘時氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液中嗜酸性粒細(xì)胞和FeNO檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測定證實哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解個體哮喘發(fā)生和加重的危險因素，也可以幫助確定特異性免疫治療方案。[診斷]一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激，病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺聞及散在或彌

25、漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性:A支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性B支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加12%以上且FEV1增加絕對值200ml]C最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%符合1—4條或4、5條者可以診斷支氣管哮喘。支氣管哮喘診斷流程圖

26、二、分期急性發(fā)作期：癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征。常因接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)所致。慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀。臨床緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。三、哮喘病情的嚴(yán)重程度分級治療前病情嚴(yán)重程度的分級控制水平的分級哮喘急性發(fā)作時的分級哮喘嚴(yán)重度分級目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥分級治療：指導(dǎo)用藥分級標(biāo)準(zhǔn)：癥狀，肺功能，目

27、前用藥情況1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應(yīng)用藥物治療的患者。表1治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級分級臨床特點間歇狀態(tài)癥狀每月2次但30%重度持續(xù)每天有癥狀(第4級)頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV1占預(yù)計值%30%主張繼續(xù)使用病情嚴(yán)重程度分級，該分級法主要用于治療前或初始治療時對嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有價值。3、哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重

28、程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次min輔助呼吸肌活動常無可有常有胸腹矛盾運動及三凹征哮鳴音散在呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率(次min)120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無25mmHg無提示呼吸肌疲勞使用B2激動劑后80%60%80%45S

29、aO2(吸空氣%)959195≤90pH降低哮喘嚴(yán)重程度分級06版指南認(rèn)為哮喘嚴(yán)重程度既與目前的病情有關(guān)也與其對治療的反應(yīng)有關(guān)。哮喘的嚴(yán)重程度易受各種環(huán)境因素影響而改變。原來的哮喘嚴(yán)重程度分級方法主要代表專家組意見缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)難以預(yù)計患者需要怎樣的治療以及患者對治療會出現(xiàn)怎樣的反應(yīng)。因此06版GINA提出原分級方法除了在某些臨床研究中仍有價值外不宜繼續(xù)作為決定治療方案的依據(jù)。而定期評估哮喘控制水平是更可靠、更有效的方法。2，哮喘控制

30、水平的分級為了指導(dǎo)臨床治療06版GINA建議根據(jù)哮喘的臨床控制情況對其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(表1)。表1哮喘控制水平分級強調(diào)該分級適用于在哮喘長期管理中使用，有助于升降級治療方案的調(diào)整，以取得更好的哮喘控制，更易被臨床醫(yī)生掌握。哮喘患者急性加重后都必須對維持治療方案進(jìn)行分析回顧以確保治療方案的合理性。依照定義任意1周出現(xiàn)1次哮喘急性加重表明本周哮喘未得到控制。肺功能結(jié)果對年齡在5歲以內(nèi)的兒童可靠性不佳。PEF代表呼氣峰流速EFV1代表第1秒

31、用力呼氣容積。哮喘治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制2006年修訂版《哮喘管理和預(yù)防的全球策略》(以下簡稱2006版《全球策略》)明確指出哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制而且大多數(shù)患者可通過藥物治療實現(xiàn)這一目標(biāo)。哮喘臨床控制定義為:●無(或≤2次周)日間癥狀●無日常活動和運動受限●無夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒●無需(或≤2次周)接受緩解藥物治療●肺功能正?；蚪咏！駸o哮喘急性加重。以哮喘臨床控制為核心的哮喘治療模式2006版《全

32、球策略》提出所有哮喘管理必須圍繞哮喘臨床控制這一新重點展開。起始及調(diào)整治療本質(zhì)上是以患者哮喘控制水平為基礎(chǔ)的一個連續(xù)循環(huán)過程。1.評估哮喘控制水平GINA推薦采用哮喘控制水平分級方法取代過去的哮喘病情嚴(yán)重度分級方法即將哮喘分為控制、部分控制以及未控制3個等級(表1)。這說明哮喘分級不僅應(yīng)體現(xiàn)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度還應(yīng)體現(xiàn)患者對治療的反應(yīng)。2.治療以達(dá)到哮喘控制2006版《全球策略》強調(diào)根據(jù)患者目前的哮喘控制水平確定相應(yīng)治療級別。5歲以上兒童、

33、青少年及成年人的哮喘治療方案被分為5個級別反映了達(dá)到哮喘控制所需治療級別的遞增情況(圖3)。在5個級別的治療中都應(yīng)按需使用緩解藥物。在選擇控制治療方案時應(yīng)該以達(dá)到哮喘控制為主要目的。具有重要里程碑意義的GOAL研究已證實吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)與β2受體激動劑聯(lián)合制劑是最有效的聯(lián)合治療藥物可以使更多哮喘患者在使用更低劑量ICS的情況下更快地達(dá)到哮喘臨床控制。3.監(jiān)測以維持哮喘控制如果現(xiàn)有治療方案未能達(dá)到哮喘控制則應(yīng)升級治療直至達(dá)到哮喘

34、控制。當(dāng)患者已經(jīng)達(dá)到哮喘控制臨床醫(yī)師必須對控制水平進(jìn)行長期監(jiān)測在維持哮喘控制至少3個月后可考慮降級治療并確定維持哮喘控制所需最低治療級別。由此可降低醫(yī)療成本并降低藥物副作用。GINA同時指出哮喘是一種容易反復(fù)的慢性疾病因此一旦患者出現(xiàn)緩解藥物使用次數(shù)增加(尤其在日間)或哮喘癥狀加重等病情惡化的表現(xiàn)或哮喘急性加重則需要重新評估患者的哮喘控制水平及時調(diào)整治療方案以重新達(dá)到并維持哮喘控制。評估患者哮喘控制情況應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行但患者也可以利用有

35、效的評估工具進(jìn)行自身評估?；颊咭话阍诔踉\后1~3個月內(nèi)必須復(fù)診之后每3個月隨訪1次如果出現(xiàn)哮喘急性加重則必須在隨后的2周至1個月內(nèi)復(fù)診。[鑒別診斷]一、心源性哮喘二COPD三、肺癌、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎致上氣道阻塞四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤[并發(fā)癥]氣胸縱隔氣腫肺不張肺部感染COPD支氣管擴張肺纖維化間質(zhì)性肺炎慢性肺源性心臟病[治療]一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療(一)支氣管舒張藥1、B2受體激動劑：短效、長效2、茶堿3、抗膽堿藥(二)抗炎藥1、

36、糖皮質(zhì)激素2、白三烯調(diào)節(jié)劑3、色苷酸鈉、尼多酸鈉（三）其他藥物1、酮替酚2、新一代H1受體拮抗劑速效長效短效慢效非諾特羅吡布特羅丙卡特羅沙丁胺醇特布他林福莫特羅—班布特羅沙美特羅(GINAWkshopRept2003)GINA更新的?2受體激動劑分類BarnesPJ哮喘炎癥發(fā)展過程AcuteonchronicinflammationWoolcock于2000年歐洲呼吸年會上提出了達(dá)到哮喘控制所需的時間認(rèn)為日間、夜間癥狀在治療數(shù)天后緩解數(shù)

37、周后FEV1改善數(shù)月后PEF改善并且不需使用短效β2受體激動劑而要消除氣道高反應(yīng)性需數(shù)年。達(dá)到哮喘的控制:(%改善)WoolcockERS2000GINA的哮喘管理方案（成人）哮喘的治療對未經(jīng)規(guī)范治療的初診患者可選擇第2級治療方案，對病情較嚴(yán)重者應(yīng)直接選擇第3級治療方案。在選擇的方案不能控制病情時應(yīng)升級治療直至達(dá)到哮喘控制。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個月，可考慮降級治療。推薦的降級治療方案單獨使用中高劑量ICS哮喘控制后，減少50%劑量。單

38、獨使用低劑量ICS，哮喘控制后，改為每天用藥一次。聯(lián)合治療者哮喘控制后，ICS減少50%，LABA不變?？刂凭S持后，停用LABA單獨使用ICS或每天一次聯(lián)合治療。若患者使用最小劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀未再發(fā)作可考慮停藥。哮喘相關(guān)死亡高危因素曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘病史在過去1年中因哮喘住院或看急診正使用或近期剛停用口服糖皮質(zhì)激素目前未使用ICS過分依賴速效B2受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇超過1支

39、者有心理疾病或社會心理問題者，包括使用鎮(zhèn)靜劑對哮喘治療依從性差者治療前吸入布地奈德(1200g天3月)LaitinenLAetal.JAllergyClinImmunol199290:3242糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎治療目前的治療策略強調(diào)對哮喘應(yīng)盡早進(jìn)行抗炎治療對中、重度哮喘應(yīng)給予長期規(guī)律的抗炎與長效支氣管擴張藥物的聯(lián)合治療。將解除支氣管平滑肌痙攣、減輕氣道炎癥和減少氣道重構(gòu)作為主要治療原則。哮喘病人的治療方案加吸入長效2激動劑加緩釋茶

40、堿如控制不好:低劑量吸入激素長效?2受體激動劑與激素的互補作用模式三、急性發(fā)作期的治療原則1、按級治療、綜合治療2、解痙為主、抗炎為輔3、糾正缺氧、維持內(nèi)環(huán)境平衡4、必要時機械通氣四、非急性發(fā)作期的治療目的：防止再次急性發(fā)作原則：個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最小，達(dá)到最佳控制癥狀。免疫治療特異性免疫治療：脫敏療法非特異性免疫治療：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子哮喘的控制哮喘雖然無法治愈但是可以預(yù)防。堅持規(guī)律地預(yù)防治療是控制哮喘的關(guān)

41、鍵哮喘管理的總體目標(biāo)是控制癥狀、預(yù)防發(fā)作使患者的生活盡可能正常。成功控制哮喘的管理方案包括:◆明確診斷◆選擇合適的藥物◆確定并且避免哮喘發(fā)作的誘因◆對患者自我管理的教育◆長期監(jiān)測并不斷調(diào)整哮喘的治療方法。[哮喘的教育與管理]教育內(nèi)容：1、相信通過治療，可有效控制哮喘發(fā)作。2、了解誘因，避免誘因。3、了解哮喘本質(zhì)和發(fā)病機制。4、熟悉發(fā)作先兆表現(xiàn)處理辦法。5、學(xué)會自行監(jiān)測病情，掌握峰流速儀的使用方法。6、學(xué)會發(fā)作時簡單自我處理。7、了解平喘

42、藥、抗炎藥。8、掌握吸入技術(shù)。9、知道就診適應(yīng)征。10、與醫(yī)生共同制定防復(fù)發(fā)，保長期穩(wěn)定的方案。長期管理的目標(biāo)1、盡可能控制、消除有關(guān)癥狀，包括夜間癥狀。2、預(yù)防、控制哮喘發(fā)作，使去醫(yī)院就診的次數(shù)達(dá)到最低限度。3、使肺功能盡可能接近正常水平。4、保證患者能參加正?；顒?，包括體育鍛煉。5、B2受體激動劑用量最少，乃至不用也能控制病情。6、任何藥物副作用減至最少(或無)。7、預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞。8、預(yù)防患者發(fā)生猝死。哮喘管理建立醫(yī)患