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文檔簡介
1、支氣管哮喘(asthma),武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部第二臨床學(xué)院 兒科教研究室 谷小華,對支氣管哮喘的認(rèn)識,哮喘是當(dāng)今世界最常見的慢性呼吸道 疾病之一全球已有哮喘患者3億,近20年來美國、 英國、澳大利亞等國發(fā)病率上升,我國 相似,尤其在兒童2002年我國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果 顯示:(31省市43城市0~14歲兒童)2年 內(nèi)患病率為:0.5%~3.3%較10年前上升了 64.8%,全國估計(jì)有哮喘患者2千萬之多,G
2、IN A,lobal itiative for sthma,認(rèn)識 GINA,(全球哮喘防治創(chuàng)議),,定 義,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞 (如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及 氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分 共同參與的氣道慢性炎癥 導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性,,哮 喘 特 征,常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽 胸悶、喘息、呼吸困難 常在夜間或清晨發(fā)作患兒可經(jīng)治療緩解或自行 緩解,
3、,發(fā)病機(jī)理,變態(tài)反應(yīng)學(xué)說氣道炎癥學(xué)說神經(jīng)受體失衡學(xué)說遺傳學(xué)說其他機(jī)制,發(fā) 病 機(jī) 理,變態(tài)反應(yīng)學(xué)說 特異反應(yīng)性體質(zhì) —特應(yīng)質(zhì)(atopy) 為最確定的危險(xiǎn)因素 包括嬰兒濕疹、過敏性鼻炎等,,發(fā) 病 機(jī) 理,變態(tài)反應(yīng)學(xué)說 特異反應(yīng)性體質(zhì)—特應(yīng)質(zhì)(atopy)為最確定的危險(xiǎn)因素。(嬰兒濕疹、過敏性鼻炎等)當(dāng)變應(yīng)源進(jìn)入機(jī)體內(nèi),產(chǎn)生的
4、IgE抗體吸附在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面,當(dāng)此變應(yīng)源再入體內(nèi),并與IgE抗體結(jié)合,肥大細(xì)胞脫顆粒,釋放組胺、白三烯(LTS)、血小板活化因子(PAF)和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子(ECF)等許多介質(zhì) 使支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、黏膜水腫 分泌增多、管腔狹窄、導(dǎo)致速發(fā)相哮喘反應(yīng),發(fā)病機(jī)理---變態(tài)反應(yīng)學(xué)說,肥大細(xì)胞,嗜酸性細(xì)胞,嗜堿性細(xì)胞,,,,合成與釋放各種生物活性介質(zhì),組胺,白三稀(LTS),血小板活化因子(PAF),前列腺
5、素,,,支氣管平滑肌痙攣 微血管滲漏 粘膜水腫 腺體分泌增多,氣喘、呼吸困難,咳嗽,分泌增加,氣道狹窄,,,,,,,,,,,,,,,ECF…..,,,,,,,,,,發(fā) 病 機(jī) 理,氣道炎癥學(xué)說 哮喘患兒I型樹突狀細(xì)胞成熟障礙,TH1/TH2細(xì)胞功能失衡TH2促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生大量IgE和分泌炎癥性細(xì)胞因子,刺激產(chǎn)生炎癥介質(zhì)(白三烯、內(nèi)皮素、前列腺素、血栓素A2等),誘發(fā)速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)和慢性氣道炎癥,發(fā) 病 機(jī) 理,神
6、經(jīng)受體失衡學(xué)說 哮喘患者β腎上腺素能神經(jīng)的β受體 膽堿能神經(jīng)的M2受體,非腎上腺素能神經(jīng) VIP受體功能低下,而腎上腺素能α受體 膽堿能神經(jīng)的M1 M3受體、非腎上腺素能 非膽堿能神經(jīng)的P物質(zhì)功能增強(qiáng),迷走神經(jīng) 張力亢進(jìn),故氣道對各種免疫和 理化刺激因子呈現(xiàn)高反應(yīng)性,發(fā) 病 機(jī) 理,遺傳學(xué)說 哮喘為多基因遺傳性疾病 約2/3病兒有過敏性疾病家族史
7、 先天遺傳因素和后天遺傳因素 均起重要作用,發(fā) 病 機(jī) 理,其他機(jī)制(部分病人)感染 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒藥物(阿斯匹林),食物(蛋、魚、蝦等)運(yùn)動,情緒變化,氣候變化非特異性刺激物(灰塵、煙、氣體、油漆、 冷空氣)胃—食道返流,引起哮喘的常見觸發(fā)因素,塵螨,花粉,動物皮毛,還 有,煙霧,煙草,,食物,呼吸道感染,運(yùn)動,情感變化,還 有,藥物,氣候變化,還 有,病 理,大
8、體觀 哮喘死亡患兒肺組織呈肺氣腫 氣道內(nèi)填滿粘液栓 鏡下觀 支氣管及毛細(xì)支氣管的上皮細(xì)胞 脫落,管壁嗜酸性細(xì)胞和單核細(xì)胞 一 廣泛浸潤,血管擴(kuò)張及微血管滲漏 細(xì)胞和粘膜下腺體增生,,病 理 生 理,氣流受阻是哮喘病理生理改變 原因 支氣管痙攣 管壁炎癥性腫脹
9、 粘液栓形成 氣道重塑氣道高反應(yīng)是哮喘的基本特征,臨 床 表 現(xiàn),典型表現(xiàn) 咳嗽、胸悶、喘息及 呼吸困難呈陣發(fā)性發(fā)作,常 于夜間或(和)清晨為重,臨 床 表 現(xiàn),典型表現(xiàn) 癥狀 發(fā)作前有流涕、打噴嚏 發(fā)作時(shí)呼氣相延長伴喘鳴聲 重者端坐呼吸、惶恐不安 大汗淋漓、面色青灰、
10、口唇紫紺,臨 床 表 現(xiàn),典型表現(xiàn) 體征 三凹征,肺部滿布哮鳴音 嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞,哮鳴音 反可消失, 因肺通氣量減少 兩肺幾乎聽不到呼吸音 稱“閉鎖肺”見于哮喘持續(xù)狀態(tài),臨 床 表 現(xiàn),哮喘持續(xù)狀態(tài)(哮喘危重狀態(tài)) 哮喘發(fā)作常規(guī)治療后,仍有嚴(yán)重 或進(jìn)行性呼吸困難。表現(xiàn)為端坐呼吸 語言不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識障礙 心肺
11、功能不全,臨 床 表 現(xiàn),咳嗽變異性哮喘 兒童哮喘可無喘息癥狀 僅有慢性或反復(fù)咳嗽 常于夜間和清晨發(fā)作 運(yùn)動可加重咳嗽,輔 助 檢 查,肺功能檢查(≥5歲) 方法 ?、俨捎靡幻胗昧魵馊莘e(FEV1) /用力肺活量(FVC)比率?、诤魵夥辶魉伲≒EF),,,,,,,,哮喘患者的肺功能檢查,兒童肺功能測定管理,要求患者合作(≤ 5歲 比較困難)
12、 需要一個(gè)了解兒童需求 的技術(shù)人員 多實(shí)踐 安靜的環(huán)境(決定成功的 條件),要求患者最大程度深呼吸(短暫停留) 盡力呼氣至少3秒 吹滅所有生日蠟燭,兒童肺功能測定管理,輔 助 檢 查,肺功能檢查 目的?、俅_定是否有氣流受限 ②支氣管擴(kuò)張劑使用前后確定 支氣管收縮的可逆性 ③監(jiān)測病情變化及晝夜改變 ④哮喘加重時(shí)判斷氣流梗阻 程度及其對治療的反應(yīng),輔
13、助 檢 查,胸部X線檢查 胸片可正?;虺书g質(zhì)性改變 可有肺氣腫或肺不張 還可除外肺炎、先天異?! ?支氣管異物、肺結(jié)核,胸 部 X 線 檢 查,,正常胸片,哮 喘,輔 助 檢 查,過敏原測試 ?、儆米儜?yīng)原作皮試發(fā)現(xiàn)可疑的過敏原 ?、诓檠逄禺愋訧gE ?、厶祷虮欠置谖镎沂人峒?xì)胞,哮 喘 診 斷,肺功能檢查,,,診斷哮喘,哮喘評價(jià)氣流受阻導(dǎo)致的各種癥狀,病史,除外其他喘息性疾病,,,,診
14、 斷,兒童哮喘①反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、胸悶、咳嗽,多 與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性 刺激、呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)②發(fā)作時(shí)雙肺聞呼氣相哮鳴音,呼氣相延長③支氣管舒張劑有明顯療效④除外其他引起喘息的疾病,,診 斷,兒童哮喘 ⑤對癥狀不典型者,肺部聞哮鳴音,采用以下任何一項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷,陽性可診斷哮喘 ⑴β2 受體激動劑溶液或氣霧劑吸入; ⑵0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射
15、; 任何一項(xiàng)試驗(yàn)15分鐘后喘息明顯緩解,肺部哮鳴音明顯減少,>5歲PEF或FEV1上升≥15%為陽性 如雙肺未聞及哮鳴音,且FEV1 > 75 %者,做支氣管激發(fā)試驗(yàn),陽性可診斷哮喘,,診 斷,咳嗽變異性哮喘 ①咳嗽持續(xù)>1個(gè)月,常在夜間和(或) 清晨發(fā)作,臨床上無感染征象,或經(jīng) 較長時(shí)間抗生素治療無效 ②支氣管擴(kuò)張劑可緩解發(fā)作(基本診斷條件) ③有個(gè)人或家族過敏史、家族哮喘史 過
16、敏原檢測陽性 ④支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF每日 變異率≥20% ⑤除外其他引起慢性咳嗽的疾病,,診 斷,哮喘的分期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期,哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級,哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級,,鑒 別 診 斷,毛細(xì)支氣管炎 ①<1歲,冬春季發(fā)病 ②喘憋,呼吸困難 ③呼吸道合胞病毒或 副流感病毒引起,鑒 別 診 斷,氣管、支氣
17、管異物 ①有突然劇烈嗆咳病史 ②持久或間斷的哮喘樣呼吸 困難隨體位變化加重或減輕 ③X線透視可見縱隔擺動 ④支氣管鏡可診斷及治療,鑒 別 診 斷,先天性喉喘鳴 ①喉軟骨軟化致 ②出生時(shí)或生后數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)性 吸氣性喘鳴 ③俯臥位或被抱起喘鳴可有消失 ④6月~2歲消失,鑒 別 診 斷,胃食管返流
18、 ①嬰兒進(jìn)食后返流,引起反射性 氣管痙攣而咳嗽喘息 ?、谕啼^X線檢查,食管黏膜有 炎癥改變 ③食管24小時(shí)PH值檢測有助診斷,治 療,三早: 早診斷 早治療 早預(yù)防,四化:(原則) 長期化 持續(xù)化 規(guī)范化 個(gè)體化,治 療,發(fā)作期 抗炎、平喘 快速緩解癥狀緩解期 堅(jiān)持長期抗炎 避免觸發(fā)因素
19、 自我保健,治 療,目標(biāo) 最少或沒有癥狀,包括夜間癥狀 最少的哮喘發(fā)作 肺功能接近正?!◇w力活動和運(yùn)動不受限 最少或沒有藥物副作用 預(yù)防發(fā)展為不可逆氣道阻塞 防止因哮喘而死亡,哮 喘 常 用 藥 物,快速緩解藥(支氣管擴(kuò)張劑) 吸入型速效β2受體激動劑靜脈糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥短效茶堿控制藥吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯受體調(diào)節(jié)劑長效β2受體激動劑緩釋茶堿肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,吸入療法的各種用具,定量
20、氣霧劑 (pMDI)定量氣霧劑+儲霧罐干粉劑準(zhǔn)納器霧化溶液吸入器,吸入治療的方法可能比較難以掌握,吸 入 治 療,<2歲?、儆谢畎甑膸嬲值膬F罐(spacer) 吸入壓力定量氣霧劑 ( pMDI ) ②氣流量 6L/min的氧氣或壓縮空氣(空 氣壓縮泵)作動力,通過霧化器吸入溶液2~5歲 ①霧化溶液吸入 ②有活瓣的
21、儲霧罐 輔助吸入pMDI ③干粉吸入器5~7歲 ①旋碟式吸入器(diskhaler)舒利迭 ②旋轉(zhuǎn)式吸入器(spinhaler)吸入干粉劑>7歲 ①直接用pMDI ②也可用干粉劑或 有活瓣的儲霧罐吸入 pMDI,哮喘急性發(fā)作期藥物,β2激動劑 可迅速擴(kuò)張氣道平滑肌 緩解氣道高反應(yīng)性 增加黏液纖毛清除功能
22、調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞、嗜堿性 粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放,哮喘急性發(fā)作期藥物,吸入用藥 短效β2激動劑 沙丁胺醇、喘康速 通過氣霧劑或干粉劑吸入 5~10分鐘即可見效 維持4~6小時(shí)
23、 用于哮喘急性發(fā)作,哮喘急性發(fā)作期藥物,急性發(fā)作因呼吸困難,MDI使用受限可用其溶液,以氧氣或空氣壓縮泵為動力霧化吸入給藥注意 長期使用β2激動劑,可致其功能下調(diào),效應(yīng)降低,甚至加重氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性。不可長期規(guī)律用藥,間斷用或盡可能不用,哮喘急性發(fā)作期藥物,靜脈用糖皮質(zhì)激素 嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)盡早用 甲基強(qiáng)的松龍 每次1~2mg/Kg或琥珀酸氫化考地松 每次5~10mg/Kg 每日2~3次
24、,一般使用1~7天 癥狀緩解即停藥。若需持續(xù)使用糖皮質(zhì) 激素者 改口服潑尼松,哮喘急性發(fā)作期藥物,抗膽堿藥 溴化異丙托品 對氣道平滑肌有較強(qiáng)的松弛作用 作用于大、中氣道,而β2激動劑 作用于小氣道兩者有協(xié)同作用 嬰幼兒哮喘效果好 愛全樂氣霧劑 20ug/撳 ?。薄矒?次,3~4次/日,哮喘急性發(fā)作期藥物,短效茶堿 擴(kuò)張支氣管平滑肌
25、 強(qiáng)心、利尿 擴(kuò)張冠狀動脈作用 興奮呼吸中樞 抗炎、調(diào)節(jié)免疫 (調(diào)節(jié)TH1/TH2細(xì)胞因子),哮喘急性發(fā)作期藥物,靜脈用藥 氨茶堿針急性發(fā)作者首次劑量3~5mg/Kg加入 5%葡萄糖30ml中,20~30分鐘靜脈滴注 6小時(shí)可重復(fù)原劑量一次有效安
26、全的茶堿血濃度5~15ug/ml, 如果大于20ug/ml,不良反應(yīng)明顯增多口服用藥 氨茶堿片,哮喘慢性持續(xù)期治療,吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS) —目前哮喘長期控制的首選藥物 優(yōu)點(diǎn) 吸入藥物直接達(dá)氣道粘膜 起效迅速,用藥劑量較小 極少量藥物進(jìn)入血液循環(huán) 局部抗炎作用強(qiáng) 全身不良反應(yīng)少,哮喘慢性持續(xù)期治療,吸入型糖皮質(zhì)激素藥物 ——為最有效的
27、抗炎藥物 布地奈德(普米克) 氟替卡松(輔舒酮) 倍氯米松(必可酮) 依嚴(yán)重程度不同劑量不同,安全劑量為每日200~400ug,輕~中度以上哮喘患兒吸入治療至少6個(gè)月。每3個(gè)月評估療效后進(jìn)行降、升級 以最小而又有效的并隨病情而變化的劑量,長期治療——哮喘的階梯治療方案,哮喘慢性持續(xù)期治療,吸入治療局部不良反應(yīng) 咽部念珠菌感染 聲嘶啞
28、 上呼吸道不適 加用儲霧罐,吸藥后清水漱口 ——可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收,哮喘慢性持續(xù)期治療,白三烯受體拮抗劑劑 孟魯司特 (順爾寧) 有效抑制白三烯所致氣道嗜酸性 粒細(xì)胞浸潤及支氣管痙攣 減少氣道因變應(yīng)原刺激引起的炎癥物質(zhì) 抑制氣道高反應(yīng),提高吸入激素的療效 兒童 2~5歲 4毫克 6~14歲 5毫克 >14歲 10毫克
29、 每日一次,睡前服,哮喘慢性持續(xù)期治療,緩釋茶堿用于協(xié)助ICS抗炎 每日分1~2次服用維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度,哮喘慢性持續(xù)期治療,長效β2激動劑 沙美特羅、福莫特羅 丙卡特羅、班布特羅 持續(xù)8~12小時(shí)~24小時(shí)
30、 用于防治夜間和 清晨哮喘發(fā)作,哮喘慢性持續(xù)期治療,肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉 抑制肥大細(xì)胞等釋放介質(zhì) 防止1型變態(tài)反應(yīng)和運(yùn)動誘發(fā)哮喘 氣霧劑 2毫克、5毫克/撳 每次2撳,每日3-4次吸入,哮喘慢性持續(xù)期治療,聯(lián)合治療適應(yīng)癥 哮喘重
31、度持續(xù) 哮喘中度持續(xù)ICS單用控制差方法 ICS+吸入型長效β2激動劑 ICS+白三烯受體拮抗劑 ICS+緩釋茶堿,哮喘慢性持續(xù)期治療,其他藥物 免疫調(diào)節(jié)劑反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息 可酌情用胸腺肽、黃芪、槐耳等 特異性免疫治療對過敏原脫敏治療 中藥急性發(fā)作期辨證施治,緩解期 健脾,補(bǔ)腎,扶正預(yù)防治療,
32、哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療,維持保持患兒安靜(必要時(shí)水合氯醛灌腸,慎用或禁用 其他鎮(zhèn)靜劑)吸氧,補(bǔ)充液體和糾正酸中毒靜脈用甲基強(qiáng)的松龍,可在2~3天內(nèi)控制氣道炎癥支氣管擴(kuò)張劑—吸入型速效β2受體激動劑 氨茶堿靜脈點(diǎn)滴;抗膽堿能藥持續(xù)呼吸困難者 PaCO2≥65mmHg(≥8.6KPa) 行機(jī)械呼吸,哮 喘 常 用 藥 物,抗生素 過敏因素致哮喘發(fā)作
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