支氣管哮喘（）

1、支氣管哮喘,長沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)科付峰波,支氣管哮喘,定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)急性重癥哮喘臨床非典型表現(xiàn)的哮喘鑒別診斷并發(fā)癥治療,,支氣管哮喘(簡稱哮喘)是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。,[支氣管哮喘定義],《哮喘防治的全球戰(zhàn)略》GINA 對哮

2、喘的定義是：由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞(如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分(ceⅡular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。,發(fā)病情況：全球約有1.6億病人。 發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家。

3、 我國患病率：1%~4%。 兒童發(fā)病率高于成人（3%~5%） 城市高于農(nóng)村。 約40%有家族史。,[病因],本病的病因較復(fù)雜，大多在遺傳基礎(chǔ)上受到體內(nèi)外某些因素的激發(fā)。 一、遺傳因素：多基因遺傳 二、環(huán)境因素：激發(fā)因素 哮喘的發(fā)病及反復(fù)發(fā)作有許多復(fù)雜的綜合因素 1、吸入物 特異性及非特異性吸入物 2、呼吸道感染 由病毒或細(xì)菌感染,尤其

4、是病毒性呼吸道感染。,,,[病因],3、哮喘與藥物 所謂的阿司匹林三聯(lián)征大都是反復(fù)發(fā)作的內(nèi)源性哮喘，伴有鼻息肉和對阿司匹林耐受低下的成年患者。 可能機(jī)理是影響環(huán)氧化酶而干擾了花生四烯酸的代謝，使白三烯增加而引起支氣管的強(qiáng)烈收縮；前列腺素E2 I2/前列腺素F2ａ失衡。,[病因],4、哮喘與氣候5、哮喘與飲食物（魚蝦蟹、蛋、牛奶）6、精神因素7、內(nèi)分泌與哮喘（妊娠）8、運(yùn)動性哮喘,

5、[發(fā)病機(jī)理],一、免疫學(xué)機(jī)制 1、IgE介導(dǎo)、T淋巴細(xì)胞調(diào)控機(jī)制 2、非IgE介導(dǎo)、T淋巴細(xì)胞調(diào)控的機(jī)制二、氣道的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制三、哮喘發(fā)病時(shí)氣道高反應(yīng)性的機(jī)制,致敏,TH2,T細(xì)胞,T輔助淋巴細(xì)胞（II型）,TH1,細(xì)胞因子 Cytokine （IL—1-13）,炎癥細(xì)胞（聚集激活 ）（肥大細(xì)胞、嗜酸粒、 中性粒、T淋巴）,IL-4,β細(xì)胞,IgE,,,,抗原

6、 肥大細(xì)胞等 炎癥介質(zhì)（組胺、前列素D2、 、

7、 F2a、白三烯 白三烯、F2a、 主堿基蛋白、

8、 嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白等）,,,,哮喘發(fā)作,收縮、微血管滲漏水腫、分泌增多,氣道靶細(xì)胞,,,,,,,,,,,,,,,再次,,一,,迷走N交感N,,,肥大細(xì)胞上M受體,GTP,cGMP,,,,,（+）,ATP,,,,,,,

9、,cAMP/cGMP,ADP,（+）,支氣管平滑肌收縮,?受體,cAMP,介質(zhì)釋放,氣管收縮,神經(jīng)纖維（NANC）,神經(jīng)肽類,神經(jīng)激肽A、B,P物質(zhì),,,,,,,,,,神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制,氣道炎癥氣道平滑肌收縮基底膜纖維增殖末梢神經(jīng)裸露受刺激內(nèi)皮素（氣道基底細(xì)胞）,氣道高反應(yīng)性,,,,,,,氣道高反應(yīng)性的機(jī)制,,氣道高反應(yīng)性,哮喘臨床癥狀 的最主要病理基礎(chǔ),平滑肌收縮粘膜水腫粘液栓形成氣道重建 （塑）肺

10、實(shí)質(zhì)彈性支持消失,可逆不完全可逆不可逆,,,,,,早期（輕度）中度晚期（重度）,,,,,,,,,,,,,,,病理,基本病理改變?yōu)闅獾姥装Y和重構(gòu)一 慢性剝脫性嗜酸性細(xì)支氣管炎二 氣道重構(gòu) 細(xì)胞外基質(zhì) 最重要的組織學(xué)改變，特別是基底膜增厚和透明樣變。 平滑肌 在大氣道表現(xiàn)為增生，在小氣道表現(xiàn)為肥厚 血管容量 上皮下及外膜血管增生，血管容量增加。,,氣道炎癥和重構(gòu)與AHR密切相關(guān)

11、 1 氣道壁的厚度與氣道開始收縮的閾值呈反比關(guān)系。 2 平滑肌的增生使支氣管對刺激的收縮反應(yīng)更強(qiáng)烈。 3 血管容量增加可使氣道阻力增高。,病理,[臨床表現(xiàn)],一、癥狀：1.典型的哮喘，發(fā)作前多有先兆癥狀，如胸悶、呼吸不暢、干咳、胸部緊迫感或連聲噴嚏等，若不及時(shí)處理，可出現(xiàn)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。2.多在夜間和/或凌晨發(fā)生。嚴(yán)重者有大汗淋漓及頻死感。3.一般可自行緩解或用平喘藥

12、物緩解，但遲緩處理或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致哮喘的持續(xù)狀態(tài)。,4.用支氣管舒張藥或自行緩解。,咳嗽變異型哮喘,無明顯誘因咳嗽兩個(gè)月以上，常于夜間及凌晨發(fā)作，運(yùn)動、冷空氣等誘發(fā)加重，氣道反應(yīng)性測定存在高反應(yīng)性，抗生素或鎮(zhèn)咳祛痰藥物無效，使用支氣管解痙劑或皮質(zhì)激素有效，排除其他引起咳嗽的疾病。,[臨床表現(xiàn)],二、體征1.哮喘緩解期或非典型的哮喘，可無明顯體征。2.典型哮喘發(fā)作時(shí)，患者胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸幅度?。缓魵馄陔p肺散在性或滿布哮鳴音。

13、3.合并感染時(shí)，可聞及濕性啰音。4.重度哮喘可有紫紺、脫水、血壓下降、心率增快、奇脈等表現(xiàn)5.長期反復(fù)發(fā)作者可合并肺氣腫，肺部叩診為過清音,[實(shí)驗(yàn)室檢查],一、血液常規(guī)檢查 發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞可增高，一般為0.5-0.8×109/L。如并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高。二、痰液檢查 可見較多嗜酸細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染時(shí)，痰涂片鏡檢、培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，有助于病原菌診

14、斷及指導(dǎo)治療。,[實(shí)驗(yàn)室檢查],三、血清總IgE和特異性IgE測定 絕大部分外源性哮喘和部分內(nèi)源性哮喘者均可增高。四、過敏原皮膚試驗(yàn) 目前常用方法是用可疑的過敏原作皮內(nèi)試驗(yàn)，可幫助確定過敏原。,[實(shí)驗(yàn)室檢查],五、血?dú)夥治?早期的動脈血氧分壓（PaO2）無改變。 中、重度患者可有低氧血癥，PaCO2正?；蚱?嚴(yán)重氣道阻塞或?yàn)l臨呼吸衰竭時(shí)，PaCO2升高。,[呼

15、吸功能檢查],一、支氣管激發(fā)試驗(yàn) 哮喘緩解期（試驗(yàn)前FEV1占預(yù)計(jì)值≥70%）患者，可以組織胺或乙酰甲膽堿從小劑量遞增吸入，測得PC20（FEV1下降20%所需激發(fā)濃度），當(dāng)PC20≤8mg/ml，則表示氣道反應(yīng)性增高。二、支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 若患者的基礎(chǔ)FEV1≤60%正常預(yù)計(jì)值，可吸入200-400ugβ2受體激動劑（舒喘靈或叔丁喘靈）后10-20分鐘測定FEV1，若FEV1增加≥15%，且FEV1

16、增加絕對值 > 200ml，則為陽性。,[呼吸功能檢查],三、24小時(shí)呼氣峰速（PEF）變異率測定 采用微型峰流速儀監(jiān)測 計(jì)算方法為： PEF最高－PEF最低 24小時(shí)PEF變異率 = ×100%

17、 ½（PEF最高+PEF最低） 若變異率 ≥ 20% 則為陽性,,幾種常見的簡易峰流速儀,呼吸功能檢查],四、肺功能檢查 在哮喘發(fā)作時(shí) - 用力肺活量（FVC） - 一秒鐘用力呼氣容積（FEV1） - FEV1/FVC%、 - 最大呼氣中期流量（MMFR) -

18、 PEF 各指標(biāo)在緩解期可有所恢復(fù),,降低,胸部X線檢查,緩解期胸部X線檢查一般無異常；發(fā)作期表現(xiàn)為肺充氣過度；有慢性感染者肺紋理增多。,[診斷],診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸 變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。 2 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣

19、 相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和 咳嗽。,[診斷],5、對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征） 應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性： (1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性。 ⑵ 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，F(xiàn)EVl增加≥12％，且FEVl增加絕對值≥200 ml；。 ⑶ 呼氣流量峰值(PEF)日內(nèi)(或2周)變異率≥

20、 20％。符合1—4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。,分期,急性發(fā)作期慢性持續(xù)期 每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。臨床緩解期 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。,[診斷],急性重癥哮喘 指哮喘持續(xù)發(fā)作，出現(xiàn)急性呼吸困難，用一般支氣管舒張劑無效，引起嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致血壓下降，意識障礙甚至昏迷、死亡。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上者稱為哮

21、喘持續(xù)狀態(tài)。美國胸科協(xié)會、倫敦皇家內(nèi)科學(xué)院等將成人急性重癥哮喘的嚴(yán)重程度分為重癥哮喘和致命性哮喘。,[診斷],1、重癥哮喘重癥哮喘標(biāo)志： ⑴ 因呼吸困難致語言中斷； ⑵ 呼吸≥ 25次/分；（＞30次/分） ⑶ 心率≥ 100次/分；（＞120次/分） ⑷ PEF低于預(yù)計(jì)值或患者最佳狀態(tài)的50%。,[診斷],2、致命性哮喘致死性哮喘標(biāo)志： ⑴呼吸微弱，面部青紫； ⑵哮鳴音明顯減弱或消失；

22、 ⑶心動過緩或血壓下降； ⑷意識混亂或昏迷； ⑸PEF低于最佳值的33%； ⑹當(dāng)PaCO2正?；蛏?，PaO2＜60mmHg， 且吸氧無明顯改善，PH下降。,[診斷],臨床非典型表現(xiàn)的哮喘 1、咳嗽變異型哮喘（CVA）此類病人常被誤診為支氣管炎 診斷要點(diǎn)： ⑴ 無明顯誘因咳嗽二個(gè)月以上，夜間及凌晨常發(fā)作，運(yùn)動、冷空氣等誘發(fā)加重； ⑵ 體查無陽性體征，肺功能正常，胸片正常，五官科檢查

23、未見異常。,,[診斷],⑶存在有氣道高反應(yīng)性，即組織胺或乙酰甲膽堿 激發(fā)試驗(yàn)陽性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1增加15%）；⑷抗生素或止咳藥物無效，使用支氣管解痙劑或皮質(zhì)激素有效。2、老年人哮喘；3、與支氣管擴(kuò)張并存的哮喘。,哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級,哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)

24、小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命，故應(yīng)對病情做出正確評估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。,哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn),左心衰竭致喘息樣呼吸困難 支氣管哮喘病史 高血壓、冠心病、風(fēng)心病等病史 過敏史、家族史年齡 中老年人 嬰幼兒季節(jié) 不明顯

25、 多有季節(jié)性誘因 感染、勞累、輸液過多過快 接觸過敏源、上 感、劇烈運(yùn)動等癥狀 混合性呼吸困難、白色或 呼氣性呼吸困難、 粉紅色泡沫痰

26、 間歇發(fā)作體征 水泡音、哮鳴音 哮鳴音、過度充氣 心臟增大、奔馬律 征，無心臟異常體征影像學(xué) 以肺門為中心的蝶狀或片 清晰，透亮度增加 狀模糊陰影治療 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 支氣擴(kuò)張劑忌用 腎上腺

27、素 嗎啡,[鑒別診斷],2、COPD3、上氣道阻塞4、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤,[并發(fā)癥],1、肺炎、肺不張或支氣管擴(kuò)張癥2、自發(fā)性氣胸3、肺氣腫、肺源性心臟病4、呼吸衰竭5、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡,常用藥物簡介,治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。(1)控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。 這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床

28、控制，其中包括吸人糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)、全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2受體激動劑(LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用)、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；,,(2)緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通 過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2 一受體激動劑等。,(一)激素,激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。

29、給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入為首選途徑。1 吸入給藥：吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小。通過消化和呼吸道進(jìn)入血液后藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少,,吸入激素可以有效地減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度，降低病死率。多數(shù)成人哮喘患者吸人小劑量激素即可較好的控制哮喘。過多增加吸人激素

30、劑量對控制哮喘的獲益較小而不良反應(yīng)增加。由于吸煙可以降低吸人激素的效果，故吸煙患者須戒煙并給予較高劑量的吸入激素,,吸入激素在口咽局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后應(yīng)及時(shí)用清水含漱口咽部。長期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應(yīng)括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。沒有證據(jù)表明吸入激素可以增加肺部感染(包括肺結(jié)核)的發(fā)生率，因此伴有活動性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)核治療的同時(shí)給予吸人激素治療。,,2口服給

31、藥：適用于輕中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素(如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等)。對于激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式。 潑尼松的維持劑量最好每天≤10 mg,,長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦．垂體一腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀斑、肌無力。對于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松

32、、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予激素治療時(shí)應(yīng)慎重并須密切隨訪。長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。,,3 靜脈給藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松(400～1000 mg/d)或甲潑尼龍(80一160 mg／d)。無激素依賴傾向者可在短期(3—5 d)內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減

33、少激素用量。,(二)β2一受體激動劑,作用機(jī)制1舒張氣道平滑肌 2減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放 3 降低微血管的通透性 4 增加氣道上皮纖毛的擺動可分為短效(維持4—6 h)和長效(維持12 h) 兩種。后者又可分為速效(數(shù)分鐘起效)和緩慢起效(30 min起效)2種,短效β2一受體激動劑(簡稱SABA),藥物

34、如沙丁胺醇和特布他林吸人給藥：松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動性哮喘。如每次吸人100～200ug沙丁胺醇或250—500ug特布他林，必要時(shí)每20 min重復(fù)1次。1 h后療效不滿意者應(yīng)向醫(yī)生咨詢或去急診。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。,,口服給藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙

35、卡特羅片 通常在服藥后15—30 min起效，療效維持4～6 h。如沙丁胺醇2—4 mg，特布他林1．25～2．5 mg，每天3次；丙卡特羅25—50ug，每天2次。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸人給藥時(shí)明顯。長期、單一應(yīng)用β2 -受體激動劑可造成細(xì)胞膜β2一受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予避免。,,注射給藥：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，國內(nèi)較少使用。貼劑給藥：為透皮吸收劑型。

36、現(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅(tulobuter01)，分為0．5 mg、1 mg、2 mg 3種劑量。由于采用結(jié)晶儲存系統(tǒng)來控制藥物的釋放，藥物經(jīng)過皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應(yīng)，每天只需貼敷1次可維持24 h。,,,,長效β2一受體激動劑(簡稱LABA),舒張支氣管平滑肌的作用可維持12 h以上。沙美特羅：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30 min起效，平喘作用維持12 h以上。推薦劑量50ug，每天2次吸入。福莫特羅經(jīng)吸人裝置給藥，

37、給藥后3—5 min起效，平喘作用維持8～12 h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性，推薦劑量4．5—9．0ug，每天2次吸人。,,吸入LABA適用于哮喘(尤其是夜間哮喘和運(yùn)動誘發(fā)哮喘)的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效較快，可按需用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。聯(lián)合吸人激素和LABA治療哮喘。具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)應(yīng)用加倍劑量吸入激素時(shí)的療效，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。不推薦長期單獨(dú)使用LABA，應(yīng)該

38、在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用。,（三)白三烯調(diào)節(jié)劑,除吸人激素外，是惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長期控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入激素，也不能取代激素。聯(lián)用本品與吸入激素的療效比聯(lián)用吸入LABA與吸人激素的療效稍差。尤其適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動性哮喘和伴有變應(yīng)性鼻炎哮喘患者的治療,作用機(jī)制,抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致

39、炎作用產(chǎn)生輕度支氣管舒張減輕變應(yīng)原、運(yùn)動和二氧化硫誘發(fā)的支氣管痙攣具有一定程度的抗炎作用通常口服給藥扎魯司特20 mg，每天2次孟魯司特10 mg，每天1次,(四)茶堿,具有舒張支氣管平滑肌及強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。不推薦已經(jīng)長期服用緩釋型茶堿的患者使用短效茶堿，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進(jìn)行血清茶堿濃度監(jiān)測時(shí)。,,影響茶堿代謝的因素較多(如發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結(jié)核治療可以降低茶堿

40、的血藥濃度)；而肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用西咪替丁或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加茶堿的毒性作用。在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度，及時(shí)調(diào)整濃度和滴速。,,口服給藥：包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕至中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天6～10 mg/kg?？诜?緩)釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24 h，尤其適用于夜間哮喘癥狀的控制。靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩

41、慢靜脈注射(速度不宜超過0．25 mg/kg·min。)或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24 h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為4—6 mg／kg，維持劑量為0．6—0．8 mg/kg·h 。,(五)抗膽堿藥物,可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2 一受體激動劑弱，起效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥。本品與β2一受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。本品對有吸煙

42、史的老年哮喘患者較為適宜，但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用,(六)抗IgE治療,抗IgE單克隆抗體(omalizumab)可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前主要用于經(jīng)過吸人激素和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。價(jià)格昂貴使其臨床應(yīng)用受到限制。,(七)變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT),通過皮下給予常見吸人變應(yīng)原提取液(如塵螨、貓毛、豚草等)，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確但難以避

43、免的哮喘患者。其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評價(jià)。變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化也有待加強(qiáng)。哮喘患者應(yīng)用此療法需嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。目前已試用舌下給藥的變應(yīng)原免疫療法。,(八)其他治療哮喘藥物,1．抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物(H，受體拮抗劑)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮革司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，在哮喘治療中作用較弱。可用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者治療。這類藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴(yán)重心血管不良反

44、應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。,,2．其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物：如曲尼司特、瑞吡司特等可用于輕至中度哮喘的治療。其主要不良反應(yīng)是嗜睡。3．可能減少口服激素劑量的藥物：包括口服免疫調(diào)節(jié)劑(甲氨蝶呤、環(huán)胞素、金制劑等)、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步研究。4．中醫(yī)中藥,[治療],哮喘是一種對患者及家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所

45、有時(shí)段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘的臨床癥狀。,(一)長期治療方案的確定,如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級。通常情況下患者在初診后2—4周回訪，以后每1～3個(gè)月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，哮喘發(fā)作后2至4周內(nèi)進(jìn)行回訪。,建議減量方案,1)單獨(dú)使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸人激素劑量減少50％

46、2)單獨(dú)使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥3)聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50％，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。4）當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸人激素治療。5）若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作可考慮停用藥物治療,,對于我國貧困地區(qū)或低經(jīng)濟(jì)收入的哮喘患者，視其病情嚴(yán)重程度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用：(1)吸人低劑量激素；(2

47、)口服緩釋茶堿；(3)吸人激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；(4)口服激素和緩釋茶堿。,(二)急性發(fā)作的處理,治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時(shí)還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。,,高?；颊甙?(1)曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史； (2)在過去1年中因?yàn)橄≡夯蚣痹\； (3)正在使用或最近剛剛停用口服激素； (4)目前未使用吸入激素； (5)過分依賴速效β2受體

48、激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過1支的患者； (6)有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑； (7)有對哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。,,輕度和部分中度急性發(fā)作的患者可以在家庭或社區(qū)中治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2受體激動劑，在第l小時(shí)每20 min吸入2—4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4 h時(shí)2—4噴，中度急性發(fā)作每1～2 h6～10噴治療。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)

49、上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)口服激素(潑尼松龍o．5—1 mg/kg或等效劑量的其他激素),,部分中度和所有重度急性發(fā)作的患者均應(yīng)去急診室或醫(yī)院治療。 1 氧療 2 重復(fù)使用速效β2受體激動劑。在初始治療時(shí)間斷(每20 min)或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥(每4 h 1次) 3 茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA，不良反應(yīng)較大應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測茶堿血藥濃度。,,4 中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)

50、盡早使用激素，特別是對速效β2受體激動劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持。 推薦用法：口服潑尼松龍每日30～50 mg或等效的其他激素。靜脈注射或滴注甲潑尼龍80～160 mg，或氫化可的松400～1000 mg分次給藥。 靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2～3 d，繼之以口服激素3—5 d。,,若病情繼續(xù)惡化并有下列指征：1、神志改變，意識模糊；2、心率 ≥ 140次／分；3

51、、Pa02 ≤ 8Kpa(60mmHg);4、 PaC02 ≥ 6.67kpa(50mmHg);5、血PH ＜ 7.25；6、一般狀態(tài)衰竭 應(yīng)及時(shí)作氣管插管或氣管切開，予機(jī)械通氣治療，改善通氣和血氧，挽救病人生命。,,大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物使用指征，除非有細(xì)菌感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作。,哮喘管理,盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的管理，通常可以實(shí)現(xiàn)哮喘控制。成功的哮喘管

52、理目標(biāo)是：(1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正常活動，包括運(yùn)動能力；(3)維持肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性加重；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。,,建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導(dǎo)患者自我管理，對治療目標(biāo)達(dá)成共識，制定個(gè)體化的書面管理計(jì)劃，其中對患者進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。,教育內(nèi)容,(1)通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；(2)避免

53、觸發(fā)、誘發(fā)因素的方法；(3)哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制；(4)哮喘長期治療方法；(5)藥物吸入裝置及使用方法；,,(6)自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容：癥狀評分、應(yīng)用藥物、PEF，哮喘控制測試(AcT)變化；(7)哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何及何時(shí)就醫(yī)；(8)哮喘防治藥物知識；(9)如何根據(jù)自我監(jiān)測結(jié)果判定控制水平來選擇治療；(10)心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。,教育方式,(1)初診教育：是最重要的

54、基礎(chǔ)和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個(gè)體化教育，首先應(yīng)提供患者診斷信息，了解患者對哮喘治療的期望和可實(shí)現(xiàn)的程度，并至少進(jìn)行以上(1)一(6)內(nèi)容教育，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，提供教育材料；(2)隨訪教育和評價(jià)：是長期管理方法，隨訪時(shí)應(yīng)回答患者的疑問、評估最初療效。定期評價(jià)、糾正吸入和監(jiān)測技術(shù)，評價(jià)書面管理計(jì)劃，理解實(shí)施程度，反復(fù)提供更新教育材料；(3)集中教育：定期開辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂部、聯(lián)誼會進(jìn)行大課教育和集中答疑；,,(4)自學(xué)教育