支氣管哮喘防治指

1、1,定義,哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩

2、個(gè)方面。,2,診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）

3、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20 %。 符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。,3,分 期,急性發(fā)作期：哮喘癥狀突然發(fā)作或在原有的基礎(chǔ)上突然加重。慢性持續(xù)期：指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。,4

4、,分 級(jí),1.病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值,5,病情嚴(yán)重程度的分級(jí),6,控制水平的分級(jí)：,7,.哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí),哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以

5、便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),8,,鄧麗君,9,,10,相關(guān)診斷試驗(yàn),肺功能測定：肺通氣功能、測定氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。呼出氣成分如NO分壓(FeNO)也可作為哮喘時(shí)氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸粒細(xì)胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案。變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個(gè)

6、體哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。,11,常用藥物,（1）控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，吸入糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2-受體激動(dòng)劑（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等。,12,,（2）緩解藥物：是指按需使用的藥物。 藥物通過迅速解除支氣

7、管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2-受體激動(dòng)劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體激動(dòng)劑等,13,激素,激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入為首選途徑。 1.吸入給藥: 吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng);通過吸氣過程給藥,藥物直接作用于呼吸道,所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活,因此全身性不良反應(yīng)較少。成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不

8、會(huì)出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應(yīng)包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。吸入激素可能與白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生有關(guān)吸入激素不會(huì)增加肺部感染（包括肺結(jié)核）的發(fā)生率，因此伴有活動(dòng)性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)核治療的同時(shí)給予吸入激素治療。,14,常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量與互換關(guān)系,15,2.口服給藥:,適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的

9、序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對(duì)于激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式,以減少外源性激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好每天≤10 mg。,16,口服激素的副作用,長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無力。對(duì)于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁

10、或消化性潰瘍的哮喘患者,全身給予激素治療時(shí)應(yīng)慎重并應(yīng)密切隨訪。長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒感染推薦劑量：潑尼松龍30～50 mg/d，5～10 d。具體使用要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，當(dāng)癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達(dá)到個(gè)人最佳值，可以考慮停藥或減量。地塞米松因?qū)Υ贵w-腎上腺的抑制作用大，不推薦長期使用,17,3.靜脈給藥:,嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí),應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松(400～1 000 mg/d)或甲潑尼龍(

11、80～160 mg/d) 。無激素依賴傾向者,可在短期(3～5 d) 內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。,18,β2-受體激動(dòng)劑,通過對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2 -受體的作用,舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等,緩解哮喘癥狀。短效(作用維持4～6 h) 長效(維持12 h)β2-受體激動(dòng)劑?？煞譃?/p>

12、速效(數(shù)分鐘起效) 和緩慢起效(30 min起效)2種,19,β2-受體激動(dòng)劑的分類,20,白三烯調(diào)節(jié)劑,包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑。除吸入激素外，是惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長效控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和作用機(jī)理：通過對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)

13、和二氧化硫（SO2）誘發(fā)的支氣管痙攣等作用,并具有一定程度的抗炎作用。本品尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。扎魯司特20 mg,每天2次；孟魯司特10 mg,每天1次;異丁司特10 mg,每天2次。,21,茶堿,具有舒張支氣管平滑肌作用,并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。短效茶堿治療哮喘發(fā)作或惡化還存在爭議，因?yàn)樗谑鎻堉夤?，與足量使用的快

14、速β2-受體激動(dòng)劑對(duì)比，沒有任何優(yōu)勢，但是它可能改善呼吸驅(qū)動(dòng)力。不推薦已經(jīng)長期服用緩釋型茶堿的患者使用短效茶堿，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進(jìn)行血清茶堿濃度監(jiān)測時(shí)。,22,口服給藥:,包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕至中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天6～10 mg/kg?？诜?緩)釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn),平喘作用可維持12～24 h,尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯(lián)合應(yīng)用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用。但本

15、品與β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí),易出現(xiàn)心率增快和心律失常,應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。,23,靜脈給藥:,氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注射(注射速度不宜超過0.25 mg·kg-1·min-1)或靜脈滴注,適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為4～6 mg/kg,維持劑量為0.6～0.8 mg·kg-1·h-1。副作用：心律失常、血壓下降、甚至死亡。茶堿有效、安全的血

16、藥濃度范圍應(yīng)在6～15 mg/L 。影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度；而肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢,增加茶堿的毒性作用。多索茶堿的作用與氨茶堿相同,但不良反應(yīng)較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，不良反應(yīng)也較少。,24,抗膽堿藥物,吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品( tiotropium bromide)等

17、,可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支,通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2-受體激動(dòng)劑弱,起效也較慢,但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥,對(duì)老年人的療效不低于年輕人。,25,抗IgE治療,抗IgE單克隆抗體 （omalizumab）可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經(jīng)過吸入糖皮質(zhì)激素和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。,26,變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT),通過皮下給予常見吸入變應(yīng)原提取液(如塵螨、貓毛、豚

18、草等),可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評(píng)價(jià)。SIT應(yīng)該是在嚴(yán)格的環(huán)境隔離和藥物干預(yù)無效（包括吸入激素）情況下考慮的治療方法。,27,其他治療哮喘藥物,1．抗組胺藥物:口服第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗劑)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用,在哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛凶儜?yīng)性鼻炎哮喘患者的治療。2．其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物

19、:如曲尼司特(tranilast)、瑞吡司特( repirinast)等可應(yīng)用于輕至中度哮喘的治療。其主要不良反應(yīng)是嗜睡。 3．可能減少口服糖皮質(zhì)激素激素劑量的藥物:包括口服免疫調(diào)節(jié)劑(甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等)、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步研究。,28,中醫(yī)中藥:,采用辨證施治,有助于慢性緩解期哮喘的治療。有必要對(duì)臨床療效較為確切的中(成) 藥或方劑開展多中心隨機(jī)雙盲的臨床研究。,29,長期治療方案

20、的確定,哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。哮喘患者長期治療方案分為5級(jí),30,,31,如果使用該分級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月

21、后，治療方案可考慮降級(jí)。（1）單獨(dú)使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；（2）單獨(dú)使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；3. 聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。,32,急性發(fā)作的處理,哮喘急性

22、發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時(shí)還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。 對(duì)于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應(yīng)當(dāng)盡早到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。高?；颊甙ǎ海?）曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴速效β2-受體

23、激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會(huì)心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（6）有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。,33,家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2-受體激動(dòng)劑，在第1小時(shí)每20 min吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4 h時(shí) 2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2 h時(shí)6～10噴。如果對(duì)吸入性β2-受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計(jì)值>80%或個(gè)人

24、最佳值，且療效維持3～4 h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（潑尼松龍0.5～1 mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時(shí)到醫(yī)院就診。,34,中度和所有重度急性發(fā)作,均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。除氧療外，應(yīng)重復(fù)使用速效β2-受體激動(dòng)劑，推薦在初始治療時(shí)連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4 h 1次）。聯(lián)合使用β2-受體激動(dòng)劑和抗膽堿能制劑（如異丙托溴銨）能夠取得

25、更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA，不良反應(yīng)較大應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對(duì)規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測茶堿血藥濃度。中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對(duì)速效β2-受體激動(dòng)劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，副作用小。潑尼松龍30～50 mg或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時(shí)，可采用靜脈

26、注射或滴注，如甲基潑尼松龍80～160mg，或氫化可的松400～ 1000 mg分次給藥。,35,重度和危重哮喘急性發(fā),經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），等?？上炔捎媒?jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機(jī)械通氣，若無效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。哮喘急性發(fā)作機(jī)械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓（