老年髖部骨折的治療策略

1、老年髖部骨折的治療策略,中山市陳星海醫(yī)院骨科劉日新 主任醫(yī)師,目錄,骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥及治療選擇圍手術(shù)期的處理手術(shù)方法,,骨質(zhì)疏松的流行病學(xué),背景,有資料顯示，截至2011年底，中國(guó)60歲及以上老年人口已達(dá)1.85億人，占總?cè)丝诘?3.7%。預(yù)計(jì)到2013年底，中國(guó)老年人口總數(shù)將超過(guò)2億，到2025年，老年人口總數(shù)將超過(guò)3億，2033年超過(guò)4億，平均每年增加1000萬(wàn)老年人口。

2、 全國(guó)老齡委辦公室公布數(shù)據(jù),背景,中國(guó)骨質(zhì)疏松發(fā)生率占60歲以上老年人口的56%，而女性可達(dá)60%-70%?，F(xiàn)有骨松患者約9000萬(wàn)，占人口的7.1%。,骨質(zhì)疏松癥的后果,骨折：常見(jiàn)椎體、髖部、前臂。髖部骨折后果最嚴(yán)重： 20%-30%可發(fā)生不愈合，10%-20%可發(fā)生股骨頭缺

3、血性壞死。 50%的患者會(huì)終身殘疾，生活不能自理 骨折后1年病死率較同年齡、同性別而無(wú)髖部骨折者高15%--20%。 鄧偉民、鄧愛(ài)民主編《骨質(zhì)疏松》,,骨質(zhì)疏松的并發(fā)癥及治療選擇,髖部骨折,股骨頸骨折股骨粗隆間骨折骨盆骨折,

4、各類型骨折,各類型骨折,老年病人常有的合并癥,高血壓 冠心病 各種傳導(dǎo)阻滯 糖尿病 慢支、肺氣腫、肺心病 腦血栓后遺癥 泌尿系感染等 并存2種以上疾病多見(jiàn)，最多并存5種以上疾病，平均并存2.8種疾病,髖部骨折治療的認(rèn)識(shí),一組310例老年髖部骨折 ，并發(fā)癥分析　 手術(shù)組15.54－55.5% 　　 非手術(shù)組67.64－90%　 差異顯著 傷后6

5、個(gè)月內(nèi)死亡率 　手術(shù)組10.88—27.58%　 非手術(shù)組47.05—70.00%　 差異顯著 （胡三寶，唐子華，王邵光,等.老年患者髖部骨折治療方法的選擇與預(yù)后探討[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(10)：668-669.）,粗隆間骨折治療的認(rèn)識(shí),骨質(zhì)疏松癥并發(fā)的粗隆間骨折首選外科手術(shù)治療 　　　　孟增東、裴福興，骨科中的骨質(zhì)疏松問(wèn)題［J］，中國(guó)康復(fù)醫(yī)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　學(xué)雜志，2003，18（9）：570－571.　　高齡是否能勝任手術(shù)，年齡因素不是絕對(duì)因素，更重要的是患者心、肺功能。（ Shirakunat，Tustsnim，Irirk，et al，Results of resection for bronckogenic careinoma in patients over the age of 80[J].Thorax，1997，44(2)：334-33

7、5.）,髖部骨折治療的認(rèn)識(shí),以前由于對(duì)骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療認(rèn)識(shí)不夠、內(nèi)固定器械短缺等原因?qū)е虏糠只颊哌x擇保守治療。保守治療長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥多，致殘致死率高，出現(xiàn)褥瘡、尿路感染及肺部感染等并發(fā)癥最高，嚴(yán)重者死亡，功能恢復(fù)差，出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢短縮及骨折延期愈合的情況也最多。,手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn),骨折固定牢靠 減少臥床時(shí)間（1—2周） 減少并發(fā)癥 降低致殘率 提高生活質(zhì)量,,圍手術(shù)期的處理,入院

8、評(píng)估,并存病 ：冠心病、高血壓、慢阻肺、糖尿病、神經(jīng)病及胃腸道疾病等應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生協(xié)助, 以調(diào)節(jié)患者身體狀況，使其耐受手術(shù)對(duì)身體的打 擊。 ，并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前并存數(shù)量有明顯相關(guān)系,術(shù)前評(píng)估,心臟梗死＞3月 ，心衰６月以上血壓≦160/90mmHg PO2≧60mmHg,PCO2≦45mmHg 血糖≦ 8.90mmol/l以下 ?。萣＞10g/ml尿蛋白＜（++），尿量≧1ml/kg/h BUN≦80mm

9、ol/l,肌酐正常 GTP不能超過(guò)正常一倍，白蛋白＞30g/l,手術(shù)時(shí)機(jī),研究表明早期手術(shù)治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率， 24～48 h內(nèi)為最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī) 。有資料顯示平均手術(shù)時(shí)間為入院后72 h，手術(shù)時(shí)間在入院48 h后的并發(fā)癥發(fā)生率為45.9%。,麻醉方式,資料顯示全麻和局麻對(duì)患者住院期間死 亡率無(wú)明顯影響 。根據(jù)目前研究證據(jù)，對(duì)于老年髖部骨折患者來(lái)說(shuō)局麻和全麻的臨床效果相當(dāng)，而局麻可能減少靜

10、脈血栓的發(fā)生和肺部感染的機(jī)率。,鎮(zhèn)    痛,對(duì)髖部骨折患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，可促進(jìn)其早期活動(dòng)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛獲普遍認(rèn)可,譫    妄,發(fā)生率約10%左右 發(fā)生危險(xiǎn)因素包括年齡增大、術(shù)前意識(shí)差、腦血管疾病史、社會(huì)家庭支持、抑郁、精神藥物史、水電解質(zhì)紊亂、視聽(tīng)覺(jué)障礙缺乏等 患者預(yù)后造成明顯影響，住院時(shí)間及死亡率均增加 治療主要為去除

11、危險(xiǎn)和精神支持療法,深靜脈血栓,危險(xiǎn)因素：惡性腫瘤、制動(dòng)、既往靜脈血栓 史、肥胖及休克等 藥物預(yù)防血栓，預(yù)防時(shí)間應(yīng)達(dá)到術(shù)后3～4周 物理預(yù)防：氣壓泵等,貧    血,老年患者較為常見(jiàn) 資料顯示：輸血組患者術(shù)后一年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均未增加 術(shù)后血紅蛋白水平較高(≥ 110 g/L)或可促進(jìn)患者功能恢復(fù),肺部感染,原因主要是患者老慢支、肺氣腫等呼吸道疾病而術(shù)前未能徹底

12、控制,再加上術(shù)后控制了患者的體位,術(shù)后呼吸道分泌物未及時(shí)排出分泌物在氣道和肺泡內(nèi)積聚極易誘發(fā)墜積性肺炎 處理原則主要是根據(jù)痰培養(yǎng)的結(jié)果選擇敏感的抗生素,加強(qiáng)支持治療,控制原發(fā)病,改善全身情況。,泌尿系感染,主要原因 ：尿潴留 、導(dǎo)尿 預(yù)防：訓(xùn)練臥床姿勢(shì)下練習(xí)小便 、多飲水 、嚴(yán)格無(wú)菌導(dǎo)尿操作,手術(shù)治療,內(nèi)固定術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù),內(nèi)固定選擇,髓內(nèi)系統(tǒng) ：　　　　　Gamma釘、ＰFN釘

13、　髓外系統(tǒng)：　　　　　DHS釘、對(duì)角鋼板,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),人工股骨頭置換術(shù)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),粗隆間骨折,,粗隆間骨折,,粗隆間骨折,粗隆間骨折,傷后　　　　　　傷后半年　　　　　　　　　　　　傷后　　　　　　傷后半年　　　莫某，女，88歲　　　　　　　　　　　　　　　　　朱某，男，82歲,粗隆間骨折,,股骨頸骨折,抗骨質(zhì)疏松治療,羅鈣全]　　　　　降鈣素　　　　　　　　　鈣劑　　　　　　　　　　　　雙磷酸鹽,康復(fù)治療,

14、術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的全身情況，骨質(zhì)疏松程度，內(nèi)固定的穩(wěn)定性綜合判斷，個(gè)體化的循序漸進(jìn)的康復(fù)治療。術(shù)后兩周內(nèi)經(jīng)肌肉自主等長(zhǎng)收縮體療為主，早期應(yīng)用CPM機(jī)行關(guān)節(jié)被動(dòng)功能訓(xùn)練 。 人工關(guān)節(jié)置換可早期下地，扶拐行走鍛煉。,小結(jié),高齡不是手術(shù)的主要禁忌癥，應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，以降低并發(fā)癥和死亡率 　 術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間　 積極圍手術(shù)期處理 　 術(shù)后持續(xù)抗骨質(zhì)疏松 及康復(fù)