老骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療

1、老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療,四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科池雷霆,我國(guó)人口老齡化問(wèn)題,>60歲 約1.34億 占總?cè)丝?0%以上>65歲 9400萬(wàn) 占總?cè)丝?%60歲以上人口每年以3.2%速度遞增 ——2003年國(guó)家人口普查,21世紀(jì)上半期，中國(guó)是世界老年人口最多的國(guó)家，占世界老年人口20%，上海、天津、江蘇、北京、浙江、重慶、遼寧、山東、四川等11省市人口老齡化水平超過(guò)全國(guó)平均值

2、。,——2006年全國(guó)老齡辦“中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告,“祖母孫三代”,骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis, OP）是以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征的全身性骨骼系統(tǒng)退行性病變，骨量減少和骨質(zhì)量的降低使骨組織物理性能（機(jī)械強(qiáng)度）減弱，骨折易感性明顯↑,老年人群↑ 年齡↑ 骨量↓ 骨微結(jié)構(gòu)退變 骨強(qiáng)度↓OP及脆性骨折發(fā)生率↑全球共計(jì)約2億人患OP，中國(guó)約9000萬(wàn) 美國(guó)1000萬(wàn)以上OP發(fā)病率占人類最常見(jiàn)疾病的第六位全

3、世界每30秒鐘就有1例發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折髖部骨折占1/5,髖部骨折的流行病學(xué)特點(diǎn),80歲人群中1/3女性，1/6男性發(fā)生髖部骨折美國(guó)1年內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折150萬(wàn)人次，其中髖部骨折30萬(wàn)人次骨質(zhì)疏松癥的治療費(fèi)用支出約為150億美金亞洲地區(qū)未來(lái)數(shù)十年中髖部骨折發(fā)生率將猛增,髖部骨折臨床特點(diǎn),高死亡率：1年內(nèi)死亡率約26% 高齡、糖尿病、心腦血管疾病 臥床、肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染

4、 深靜脈血栓形成高致畸率：髖內(nèi)翻畸形 下肢外旋短縮畸形高醫(yī)療費(fèi)用：治療骨折+治療合并癥,髖部骨折的危險(xiǎn)因素,1、骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)量下降：骨折發(fā)生的基礎(chǔ) 顯微骨折：早期松質(zhì)骨骨小梁數(shù)量↓，骨小梁 變細(xì)、斷裂 骨折：骨結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度明顯下降2、跌倒 65～70歲 婦女跌倒率30%，80歲以上50% 65～70歲 男性跌倒率13%，80歲以上31%,原

5、 因,老年內(nèi)在因素：保護(hù)性反射能力、反應(yīng)能力↓ 神經(jīng)系統(tǒng)平衡協(xié)調(diào)能力↓ 骨骼肌肉力最↓ 聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)功能↓外因：路面不平、室內(nèi)裝修、臺(tái)階、浴室?guī)鶡?光昏暗等,3、交通傷,4、醫(yī)生（骨科）對(duì)OP骨折的重視程度不夠 僅3%的髖部骨折患者接受了骨密度檢查 僅15.8%的男性和16.7%的女性患者接受了抗OP 藥物治

6、療,髖部骨折的診斷,病史——外傷史，如跌倒體征——肢體短縮、外旋畸形輔助檢查——標(biāo)準(zhǔn)的髖關(guān)節(jié)正，側(cè)位片，包括雙側(cè) 髖關(guān)節(jié)，必要時(shí)CT及三維重建,骨質(zhì)疏松性髖部骨折的分類,股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨轉(zhuǎn)子下骨折,股骨頸骨折分型,Garden分型 無(wú)移位股骨頸骨折：Ⅰ型 不完全性骨折 Ⅱ型 完全性骨折，無(wú)移位 移位股骨頸骨折：Ⅲ型 完全性骨折，

7、部分移位 Ⅳ型 完全性骨折，完全移位,股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型,Evans分型Ⅰ型：無(wú)移位的兩部分骨折，穩(wěn)定Ⅱ型：移位骨折，小轉(zhuǎn)子斷裂，股骨矩完整，復(fù)位 后穩(wěn)定Ⅲ型：移位骨折，后內(nèi)側(cè)粉碎，復(fù)位后不穩(wěn)定Ⅳ型：合并大轉(zhuǎn)子骨折，固定后無(wú)內(nèi)側(cè)支撐，不穩(wěn)定Ⅴ型：反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上向外下,Evans-Jensen分型,ⅠA型：簡(jiǎn)單的二部分骨折，無(wú)移位ⅠB型：簡(jiǎn)單的二部分骨折，有移位

8、ⅡA型：三部分骨折，大轉(zhuǎn)子是單獨(dú)骨折塊ⅡB型：三部分骨折，小轉(zhuǎn)子是單獨(dú)骨折塊Ⅲ型：包括大小轉(zhuǎn)子骨折的四部分骨折,Evans分型：強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折的區(qū)別Evans-Jensen分型（改良Evans分型）：使用簡(jiǎn)便,治療方法的選擇,非手術(shù)治療手術(shù)治療,非手術(shù)治療適應(yīng)癥,傷前已喪失行走能力嚴(yán)重感染患者切口區(qū)域皮膚潰破腫瘤等疾病的終末期患者有嚴(yán)重心、肺功能合并癥，經(jīng)積極內(nèi)科治療后仍不能耐受手術(shù)者3個(gè)月內(nèi)有急性心梗

9、，腦梗和腦出血者，手術(shù)易誘發(fā)6個(gè)月內(nèi)有急性心梗，腦梗和腦出血者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，為相對(duì)適應(yīng)癥,非手術(shù)治療方法,皮牽引或骨牽引 外展中立位 8-12周支持治療鎮(zhèn)痛呼吸道護(hù)理預(yù)防深靜脈血栓形成充氣床墊，預(yù)防褥瘡能耐受疼痛者，助行器、輪椅，室外活動(dòng),骨質(zhì)疏松性髖部骨折手術(shù)治療,治療原則 術(shù)前全面評(píng)估，盡量選擇手術(shù)時(shí)間短、固定方式 簡(jiǎn)單、可靠、創(chuàng)傷小的術(shù)式 選擇內(nèi)植物應(yīng)考慮到對(duì)骨質(zhì)疏松固定相對(duì)牢固， 如PF

10、N、PFNA、OmegaⅡ等 牢固固定，盡早活動(dòng) 術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物使用，促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防 再骨折,術(shù)前準(zhǔn)備,醫(yī)學(xué)評(píng)估 1、術(shù)前健康狀態(tài)評(píng)估 美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA分類（American Society of Anesthesiologist） ASA 1 正常健康狀態(tài) ASA 2 輕度全身疾病、輕度貧血、糖尿病、慢

11、 支炎、已控制的高血壓 ASA 3 嚴(yán)重的全身疾病，活動(dòng)受限如COPD、曾 有過(guò)心梗 ASA 4 具有危及生命的疾病 如心衰、腎衰 ASA 5 臨危病人,2、術(shù)前神智狀況評(píng)估（Confusion Assessment Method）MMSE方法（Mini-Metal State Examination）OBS法（Organic Brain Syndrome）

12、認(rèn)知力、定向力、注意力、對(duì)外界反應(yīng)能力，對(duì)手術(shù)后的治療和康復(fù)有重要關(guān)系,3、全身營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況低下，影響切口愈合，抗感染能力↓，免疫功能差，易發(fā)生并發(fā)癥，康復(fù)時(shí)間↑，死亡率↑營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)：血清白蛋白（ALB）<3.5g/dl 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRA）<700mg/dl 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）<1500cell/mlRainey McDonald計(jì)算合

13、成營(yíng)養(yǎng)指數(shù) =1.2ALB+0.013TRA-6.43 其值為0或負(fù)數(shù)，表示營(yíng)養(yǎng)不良,手術(shù)時(shí)機(jī),全身情況相對(duì)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)治療不需要急診手術(shù)傷后24到72小時(shí)手術(shù)，并發(fā)癥及死亡率相對(duì)較低,股骨頸骨折的手術(shù)治療,無(wú)移位的股骨頸骨折 閉合復(fù)位、三枚空心螺釘內(nèi)固定 年齡85歲，合并OA，嚴(yán)重 OP，內(nèi)植物無(wú)法牢固固定,移位股骨頸骨折,閉合復(fù)位三枚空心螺釘內(nèi)固定

14、年齡70歲，未合并OATHR 年齡>60歲，合并OA,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療,目標(biāo)：放置位置理想的能提供足夠機(jī)械強(qiáng)度的內(nèi)置物 骨折良好固定，早期無(wú)痛活動(dòng) 允許患者早期下地行走 盡早恢復(fù)傷前社會(huì)活動(dòng)狀態(tài),決定股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后穩(wěn)定性的因素,骨的質(zhì)量：骨的質(zhì)量差內(nèi)固定失效的概率較高骨折類型：嚴(yán)重粉碎、復(fù)位困難，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗復(fù)位情況：爭(zhēng)取達(dá)到骨折穩(wěn)定復(fù)位是維持

15、良好內(nèi)固定的 必要條件內(nèi)植物的選擇內(nèi)植物在股骨頸中的位置,內(nèi)固定方法的選擇,髓外固定 DHS、OHS、DCS、OmegaⅡ、空心釘、解 剖型鋼板、Medoff鋼板等髓內(nèi)固定 Gamma釘、PFN、PFNA、股骨重建釘?shù)韧庵Ъ芄潭?Evnas Ⅰ、Ⅱ型骨折特點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便、固定確切、滑動(dòng)加壓,髓外固定適應(yīng)癥,xdytzhdydtj,動(dòng)力髖螺釘Dynamic Hip Screw

16、DHS,xdytzhdydtj,動(dòng)力髁螺釘Dynamic Condylar Screw DCS,DHS的滑動(dòng)加壓和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,各種類型轉(zhuǎn)子間骨折，尤其復(fù)雜類型高位轉(zhuǎn)子下骨折逆轉(zhuǎn)子間骨折特點(diǎn)：防旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定性好、微創(chuàng)、釘直徑較細(xì)減少股 骨頭切割,髓內(nèi)固定適應(yīng)癥,AO 股骨近端髓內(nèi)釘PFN Proximal Femoral Nail,PFNA,Antirotation and optimal stability

17、 with one single element,A=81.3 mm2,A=26.7 mm2,AO分類 A1、A2型骨折嚴(yán)重OP局部軟組織條件不佳、感染、壓瘡等全身情況差優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小 閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)固定,外支架固定適應(yīng)癥,住院期間死亡率：11.7～22% 原因：心腦血管疾病及其它并發(fā)癥、手術(shù)技 巧、手術(shù)類型、年齡、性別等長(zhǎng)期死亡率：傷后3個(gè)月 6% 傷后8年 75

18、.6%早期并發(fā)癥：感染、尿潴留、深靜脈血栓形成、心腦 血管意外、慢性腎功能衰竭長(zhǎng)期并發(fā)癥：慢性疼痛、股骨頭缺血壞死、再次骨折,骨質(zhì)疏松性髖部骨折的預(yù)后,髖部保護(hù)支具股四頭肌和外展肌功能鍛煉：↑肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度體育運(yùn)動(dòng)：增加骨密度抗阻力訓(xùn)練：↑肌力，改善神經(jīng)協(xié)調(diào)能力，阻止和逆轉(zhuǎn) 骨丟失抗骨質(zhì)疏松治療補(bǔ)充鈣劑前庭功能訓(xùn)練 改善平衡功能,老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的預(yù)防——防跌倒