心力衰竭臨床評(píng)估與治療

1、慢性心力衰竭臨床評(píng)估與治療,麗水市中心醫(yī)院 韋鐵民,心力衰竭----挑戰(zhàn)新世紀(jì),國(guó)際著名的心臟病學(xué)者Braunwald預(yù)言，在新世紀(jì)中心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)： —充血性心力衰竭 （Congestive Heart Failure,CHF) —心房顫動(dòng) （Atrial Fibrillation,AF),主要內(nèi)容,心力衰竭概念心力衰竭流行病學(xué)心力衰竭診斷

2、心功能判斷心力衰竭的臨床評(píng)估心力衰竭治療,一.心力衰竭定義,2009前內(nèi)科學(xué)教材 簡(jiǎn)稱心衰。是指各種病因?qū)е滦呐K舒縮功能受損或心室血液充盈受限，在有足夠循環(huán)血量的情況下，使心排出量明顯減少，以致不能滿足機(jī)體代謝需要，出現(xiàn)全身組織器官灌流不足，肺循環(huán)和/或體循環(huán)靜脈瘀血的病理過(guò)程。 2009內(nèi)科學(xué)教材（第七版） 心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，引

3、起的一組綜合征。 2013內(nèi)科學(xué)教材（第八版） 是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損， 心排出量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)瘀血，器官組織血液灌流不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。,心力衰竭的定義,心力衰竭是一個(gè)臨床綜合征，應(yīng)具備以下特點(diǎn)：心力衰竭的典型癥狀 休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難、容易勞累和乏力、踝部水腫心力衰竭的典型體征 心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈怒張、肝

4、臟腫大、外周水腫靜息時(shí)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的客觀依據(jù) 心臟肥大、第三心音、心臟雜音、UCG異常、 BNP升高,2008 ESC 指南,概 念 區(qū) 分,充血性心力衰竭 因心力衰竭時(shí)通常伴有肺循環(huán)和 /或體循環(huán)的被動(dòng)性充血故又稱之為充血性心力衰竭。心功能不全 在理論上是一個(gè)更廣泛的概念， 心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全。,心力衰竭與心功能不全,心力衰竭指伴有臨床癥狀的心功能不全。心功能不全不一定有心力衰竭。,,

5、美國(guó)心衰患者約520萬(wàn)，每年新增病例超過(guò)50萬(wàn)。據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院住院患者的調(diào)查，如以出現(xiàn)臨床癥狀的心衰統(tǒng)計(jì)，患病率為1.3%-1.8%；約有400萬(wàn)心衰患者。如以超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)算，患病率為3%左右，無(wú)癥狀性心衰約占總數(shù)的一半。,二.心力衰竭流行病學(xué),慢性心力衰竭的預(yù)后,Framingham的研究（1948年～1988年）：有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時(shí)間為3.2年，女性為5.4年。,據(jù)我國(guó)2003年抽樣調(diào)查：

6、 心力衰竭患者4年死亡率達(dá)50% 嚴(yán)重心力衰竭患者1年死亡率50%。,心力衰竭是心血管疾病終末期表現(xiàn)和主要死因。我國(guó)過(guò)去以心臟瓣膜病為主，但近年來(lái)其所占比例已經(jīng)下降，而高血壓和冠心病的比例占據(jù)主要位置。 發(fā)病率日益增高！,心力衰竭流行病學(xué)特點(diǎn),患病率高死亡率高醫(yī)療費(fèi)用更高,三.如何確立心力衰竭的診斷,癥狀：胸悶、氣短、

7、心慌、乏力、水腫體征：端坐呼吸、呼吸急促、肺部濕啰音、舒張期奔馬律、頸靜脈充盈、肝臟腫大、下肢水腫胸部x 光片：肺淤血和肺水腫心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的客觀證據(jù)心衰的生物標(biāo)志物：血漿BNP、NT-proBNP升高,三.1.心力衰竭癥狀,左心功能不全臨床表現(xiàn),癥狀 肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難?端坐呼吸?夜間陣發(fā)性呼吸困難?急性肺水腫 心輸出量不足,肺淤血的表現(xiàn)：呼吸困難,（1）. 勞力性呼吸困難,是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀,隨體

8、力活動(dòng)而發(fā)生的呼吸困難，休息后緩解,機(jī)制：,心率加快，舒張期縮短，冠脈供血不足；心室充盈減少；回心血量增多，肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低。,左心功能不全臨床表現(xiàn),（2）. 端坐呼吸,心衰病人平臥時(shí)，呼吸困難加重，被迫采取端坐或半坐位以減輕呼吸困難,機(jī)制：,端坐時(shí)，血液轉(zhuǎn)移到下肢，減輕肺淤血；端坐時(shí)，膈肌下移，胸腔增大，通氣改善；端坐時(shí)，下肢的水腫液吸收減少，減輕血容量。,左心功能不全臨床表現(xiàn),（3）.夜間陣發(fā)性呼吸困難,患者夜間入

9、睡后突感氣悶被驚醒，端坐后咳喘緩解,機(jī)制：,平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣，入睡后，迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮，氣道阻力增加，入睡后，中樞敏感性降低，對(duì)缺氧不敏感，當(dāng)PO2分壓明顯降低時(shí)才引起中樞的反應(yīng)。,左心功能不全臨床表現(xiàn),（4）急性肺水腫 是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展， 是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式 —急性左心衰,左心功能不全臨床表現(xiàn),肺淤血的表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、咯血,肺泡和支氣管粘膜淤血所致?？人裕?/p>

10、開(kāi)始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)可減輕?？忍担撼榘咨菽瓲钐担嗡[時(shí)可為粉紅色泡沫狀痰?？┭河袝r(shí)痰中帶血絲，偶有大咯血。,左心功能不全臨床表現(xiàn),心排血量（CO）不足為主的癥狀,（1）乏力、疲倦、頭昏、心慌： 由于CO↓、器官、組織灌注不足及代償性 心率↑所致。（2）少尿、腎功能損害： CO↓→腎血流量減少→少尿。長(zhǎng)期腎血流量減少，可出 現(xiàn)BUN、血Cr↑并有腎功能不全相應(yīng)癥狀。,左心功能不全臨床表現(xiàn),2

11、. 體征：原心臟病體征 HR? 奔馬律 P2? 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音： 由于肺毛細(xì)血管壓↑，液體滲出到肺泡所致，隨病情的由輕到重，肺濕羅音從局限于肺底直至全肺（下垂性濕羅音）。,左心功能不全臨床表現(xiàn),右心功能不全臨床表現(xiàn),癥狀：體循環(huán)淤血 消化道癥狀：胃腸道及、食欲不振、惡心、嘔吐 肝區(qū)疼痛肝臟淤血引起腹脹,2. 體征：體循環(huán)淤血 頸靜脈充盈、怒張 肝

12、臟腫大 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水,肝臟腫大,下肢水腫,右心功能不全臨床表現(xiàn),三.2 胸部X線檢查,肺淤血的有無(wú)及其程度， 直接反映心功能狀態(tài),肺淤血,肺淤血,Kerley B 線,肺瘀血,三.3 心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的客觀證據(jù),體檢發(fā)現(xiàn)：心臟擴(kuò)大、心臟雜音X光胸片：心影增大、心胸比大于0.5心電圖：心肌梗死的表現(xiàn)、房室擴(kuò)大的表現(xiàn)、心肌缺血和損傷的表現(xiàn)影像學(xué)檢

13、查，包括UCG、MRI、CT、核素心肌顯像、冠狀動(dòng)脈和左室造影、右心導(dǎo)管和右心室造影,心衰患者的影像學(xué)評(píng)價(jià),心臟瓣膜病變,先天性心臟病,單純右心衰竭,心包疾病,左室收縮功能不全,左室舒張功能不全,左心室收縮和舒張功能,房室擴(kuò)大、室壁瘤和室壁厚度,肺動(dòng)脈病變,主動(dòng)脈病變,心腔內(nèi)的腫瘤、血栓和贅生物,心衰患者的影像學(xué)評(píng)價(jià)---超聲心動(dòng)圖,收縮功能：方便實(shí)用以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（EF值）正常EF值＞50％， EF值﹤40％

14、為收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)舒張功能： E峰/A峰比值,,三.4 心衰標(biāo)志物,B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽（NT-proBNP）BNP是主要在心室合成的分泌的肽類激素，有活性的氨基酸片段， NT-proBNP是無(wú)活性的氨基酸片段，兩者等摩爾分泌到血循環(huán)。前者主要在肺腎降解，半衰期22分鐘，后者主要在腎臟降解，半衰期120分鐘。,心衰標(biāo)志物,心衰診斷 BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L 心衰

15、可能性很小，陰性預(yù)測(cè)值為90%； BNP＞ 400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L 心衰可能性很大，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%； BNP/ NT-proBNP水平正?；蚱?基本可以除外急性心衰。,心衰標(biāo)志物,心衰危險(xiǎn)分層 高危人群：有心衰表現(xiàn)， BNP/ NT-proBNP水平又顯著增高者評(píng)估心衰預(yù)后 心衰病人，如BNP/ NT-proBNP持續(xù)走高，預(yù)后不良鑒別心源性呼吸困難還是肺源性呼吸困難,

16、BNP升高其他病因,急性冠脈綜合征、房顫腦卒中肺栓塞、重癥肺炎腎功能不全,四.心功能診斷的幾種方法,1. 6分鐘步行距離心功能測(cè)定：（平直盡力快步行走6分鐘）正常心功能：750-1000米心功能代償期：>600米輕度心力衰竭：426-550米中度心力衰竭：150-425米重度心力衰竭：<150米,心功能診斷的幾種方法,根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度分級(jí) Ⅰ級(jí)：正常人活動(dòng)水平時(shí)出現(xiàn)癥狀 Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)后

17、有癥狀 （心衰Ⅰ級(jí)） Ⅲ級(jí)：輕微活動(dòng)后即有癥狀（心衰Ⅱ級(jí)） Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下有心衰癥狀（心衰Ⅲ級(jí)）,2.NYHA的分級(jí)方法,主要適用于慢性心力衰竭。Ⅰ級(jí)：“動(dòng)也不喘”Ⅱ級(jí)：“不動(dòng)不喘”Ⅲ級(jí)：“動(dòng)則氣喘”Ⅳ級(jí)：“不動(dòng)也喘”,NYHA分級(jí)（1928年提出，1964年修訂）,NYHA分級(jí)的缺點(diǎn),心功能和心衰癥狀之間沒(méi)有密切關(guān)系只能反映當(dāng)時(shí)的心功能狀況，不能反映預(yù)后,Framingham研究中心衰患者的死亡率,診

18、斷時(shí)間 男性 女性 2年 37% 33% 6年 82% 67%,,,,根據(jù)NYHA分級(jí)每年心衰死亡率,NYHA Ⅱ- Ⅲ級(jí) NYHA Ⅳ級(jí) 10-25

19、% 40-50%,,,,心衰的分期,A期:心衰高危但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、 有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、 風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質(zhì)性心臟病但是沒(méi)有心衰癥狀(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無(wú)癥狀性心瓣膜病, 既往心 肌梗死)C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有 心衰 癥狀D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰 (因心衰頻

20、繁住院治療且不能從醫(yī)院 安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者),心衰分期的優(yōu)點(diǎn),充分考慮了心衰的危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)將心衰作為一個(gè)病,反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān),AHA心衰分期與NYHA心功能分級(jí)的關(guān)系,A期各種危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病高血脂風(fēng)濕熱,B期危險(xiǎn)因素+心臟損害無(wú)心衰癥狀心肌梗死、心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、LVEF↓,C期危險(xiǎn)因

21、素+心臟損害+心衰癥狀+治療有效,D期晚期心衰常規(guī)治療難以控制需持續(xù)靜脈正性肌力藥、機(jī)械輔助、心臟移植,,,,NYHAⅠ級(jí),NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí),,器質(zhì)性心臟病,NYHA Ⅲ ～Ⅳ級(jí),,,,臨床心衰階段,五.心衰患者臨床評(píng)估(一）,1. 心臟病性質(zhì)及程度判斷* 病史及體格檢查* 二維超聲心動(dòng)圖* 核素心室造影及核素心肌灌注* X線胸片* 心電圖* 冠脈造影,心衰患者臨床評(píng)估(二),2

22、.心功能不全程度判斷* NYHA 心功能分級(jí)* 6分鐘步行試驗(yàn),心衰患者臨床評(píng)估(三),3.液體潴留的評(píng)估* 體重* 頸靜脈怒張* 下肢及骶部水腫* 腹水. 胸水,心衰患者臨床評(píng)估(四),4. 實(shí)驗(yàn)室檢查* 血尿常規(guī)* 電解質(zhì)(包括鈣和鎂) * 血脂、肝、腎功能* 甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或 甲低時(shí)）* BNP、NT-proBNP,注意心衰的病情判定的幾個(gè)

23、方面,血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性：低血壓和休克心電生理的穩(wěn)定性：各種心律失常、猝死危險(xiǎn)冠脈病變及其嚴(yán)重性呼吸衰竭和缺氧的程度：呼吸頻率和血氧監(jiān)測(cè)肝腎等重要臟器受累的程度其它系統(tǒng)疾病的影響：貧血、甲狀腺功能內(nèi)環(huán)境的變化和程度：電解質(zhì)代謝和酸堿平衡腦栓塞和腦出血的風(fēng)險(xiǎn),六.心衰治療模式的歷史沿革,40-60年代—心腎模式強(qiáng)心、利尿60-70年代—血流動(dòng)力學(xué)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管80年代以后—心室重構(gòu)阻滯神經(jīng)體液因子和細(xì)胞因子的激

24、活A(yù)CEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑現(xiàn)在—器械及輔助裝置ICD、CRT/CRTD、LVAD將來(lái)—基因治療 ; 細(xì)胞植入/ 再生 ; 異種移植？……,治療原則和目的,緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重,心力衰竭的治療,一.基礎(chǔ)病因的治療 如高血壓和甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物控制， 通過(guò)介入或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)改善冠心 病心肌缺血，心臟瓣膜病瓣膜置換和先

25、天性心血管畸型的糾正手術(shù)等。二.消除誘因 最常見(jiàn)誘因是感染、心律失常、貧血及水電解質(zhì)紊亂等 因素,心力衰竭的治療,三.一般治療：生活方式的管理：患者教育、體重管理和飲食管理適當(dāng)休息,控制鈉鹽攝入,有利于減輕水腫等癥狀。輕度心衰<5g/日中度心衰≤3g/日重度心衰<1g/日。注意：應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)不要過(guò)嚴(yán)控制鈉鹽攝入，過(guò)分嚴(yán)格控制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥。,休息 resting,限制體力活動(dòng)，避免

26、精神刺激。休息原則：根據(jù)心功能狀態(tài)而定：心功能Ⅰ級(jí)：避免過(guò)重體力活動(dòng) Ⅱ級(jí)：休息、適當(dāng)活動(dòng) Ⅲ級(jí)：限制活動(dòng)，增加臥床休息 Ⅳ級(jí)：臥床休息為主（為防止肺栓塞，應(yīng)進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)），病情 好轉(zhuǎn)逐漸增加活動(dòng)量。,四.藥物治療,利尿劑(I類，A級(jí)) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類，A級(jí)) 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑β受體阻滯劑(I類，A級(jí)) 正性肌力藥物：地高辛(Ⅱ

27、a類， A級(jí)) 醛固酮受體拮抗劑 (Ⅰ類,B級(jí)) 其他藥物,心力衰竭的治療,1.利尿劑（diuretic agents）,是心衰治療中最常用藥物，也是治療心力衰竭的基石。目的：通過(guò)排鈉排水，緩解肺淤血， 減輕水腫。,（1）排鉀利尿劑,①噻嗪類利尿劑：以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞、DCT）為代表。機(jī)理：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收，由于鈉-鉀交換也使鉀吸收降低。為中效利尿劑，可用于各種慢性心衰（輕中度為主）。用法：輕度心衰：

28、25mg每日一次，不必加用鉀鹽。較重心衰：每日75-100mg，分2-3次服用，同時(shí)補(bǔ)鉀。副作用：低鉀、低鈉、低氯，可引起高尿酸血癥，干擾糖及膽固醇代謝。,②袢利尿劑 以呋塞米（速尿）為代表 機(jī)理：作用于Henle袢的升支，排鈉、排鉀。為強(qiáng)效利尿劑，適用于重度慢性心衰，急性左心衰者。用法：口服20mg 2～4h達(dá)高峰（20-40mg/次 Qd、Bid、tid）重度慢性心衰可增至100mg每日2次?？诜Ч患颜呖捎渺o注

29、100mg/次，每日二次（一般20-40mg/次 iv）。副作用：主要為低血鉀，必須注意補(bǔ)鉀； 亦可引起低鈉、低氯、低血容量。,（1）排鉀利尿劑,（2）保鉀利尿劑,①螺內(nèi)酯（安體舒通） 機(jī)理：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀吸收增加，同時(shí)排鈉利尿，但利尿效果不強(qiáng)。作用：常于排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用并增強(qiáng)利尿。用法：一般20mg，每日一次 口服。副作用：高鉀血癥（單獨(dú)用時(shí)），不能和 鉀

30、鹽合用。,2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),抑制RAS增加激肽活性改善臨床癥狀逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善心室重構(gòu)提高心衰生存率是治療心衰的基石,常用ACEI藥物,①卡托普利（Captopril）：含巰基的ACEI 用量：12.5～25mg Bid po②貝那普利（bnenazepril，苯那普利） 半衰期長(zhǎng)，1/3經(jīng)肝臟排泄、對(duì)早期腎功能損害較適用。 用量：5～10mg，每日一次（Qd）,po③培哚普利（

31、perindopril）：為長(zhǎng)半衰期劑：每日一次2～4mg。,ACEI應(yīng)用原則,適用于各種類型、各種程度的心力衰竭早期應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用足量應(yīng)用,ACEI主要副作用,刺激性干咳低血壓高血鉀腎功能損害一過(guò)性惡化,ACEI禁忌癥,無(wú)尿性腎衰竭妊娠哺乳期婦女藥物過(guò)敏者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐>225 µmol/L血鉀>5.5 mmol/L低血壓,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),氯沙坦(losartan)

32、纈沙坦(valsartan)伊貝沙坦(irbesartan)替米沙坦(telmisartan),ARB特點(diǎn),拮抗血管緊張素Ⅱ不抑制緩激肽降解無(wú)刺激性干咳一般用于不能耐受ACEI類藥物的患者。,3.增強(qiáng)心肌收縮力藥物,正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力增加心排血量只能改善癥狀不能降低死亡率,（1）洋地黃類藥物,常用制劑： 地高辛 西地蘭,（1）洋地黃類藥物,①速效類毛花苷C(lanatoside C，西地蘭)iv 0

33、.2-0.4 mg/次0.8-1.2 mg/24h10min起效，1-2h達(dá)峰 適用于急性心衰、慢性心衰加重時(shí)， 特別適用于心衰伴快速房顫者。,（1）洋地黃類藥物,②中效類地高辛(digoxin) 口服0.125-0.25 mg/d2-3h血濃度達(dá)峰，4-8h獲最大效應(yīng)半衰期1.6d，7d達(dá)穩(wěn)態(tài)主要經(jīng)腎臟排泄,合理應(yīng)用洋地黃,①主要適用于中、重度收縮性心力衰竭主要以容量負(fù)荷增加的慢性充血性心力

34、衰竭心力衰竭伴心房顫動(dòng)心室率過(guò)快,合理應(yīng)用洋地黃,老年人冠心病肺心病心肌炎　心肌病低鉀/低鎂血癥腎功能減退等,②慎用或減量用于,③不宜用于,預(yù)激綜合征并心房顫動(dòng)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征肥厚梗阻性心肌病單純性重度二尖瓣狹窄竇性心律而無(wú)右心衰急性心肌梗死最初24h內(nèi),合理應(yīng)用洋地黃,洋地黃中毒及其處理,影響洋地黃中毒的因素：①用藥安全窗小：輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，易中毒。②病因：I 心臟缺血，缺

35、氧情況下，中毒劑量更小。 ii 水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低血K iii 腎功不全。 iv 心血管常用藥：胺碘酮、維拉帕米、 Aspirin等均可降低地高辛的經(jīng)腎臟排 泄率而引起中毒。,洋地黃中毒表現(xiàn),①各類心律失常：最重要、最常見(jiàn)。 最常見(jiàn)者為室性期前收縮，多

36、呈二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮，房顫及AVB?？焖傩孕穆墒С＃ㄐ募∨d奮性↑）及伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒特征性表現(xiàn)。,②胃腸道反應(yīng)：最早食欲不振，繼之 惡心、嘔吐。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視力模糊、黃 視、倦怠、頭痛等。 測(cè)定血藥濃度有助于洋地黃中毒的 診斷，在治療劑量下，地高辛血藥 度1.0-2.0mg/ml。,洋地黃中毒表現(xiàn),洋地黃中毒的處理,早期診斷及時(shí)停藥是關(guān)鍵。①立即停藥：隨訪

37、血K+ 輕中毒者：胃腸反應(yīng)，某些心律失常?？捎谕Ｋ幒笙?。②傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常： 用阿托品0.5～1.0mg皮下注射或靜脈注射， 一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏器。,③快速性心律失常，室性期前收縮二聯(lián)律等 如血鉀低可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低 可用利多卡因：500～100mg+10% GS 20ml iv 以后改為1～4mg/min ivdrip維持。 苯妥英鈉100mg+10% GS 20ml iv

38、以后改為口服。 禁用電復(fù)律，因易室顫。,洋地黃中毒的處理,（2）非洋地黃正性肌力藥,主要有腎上腺受體興奮劑和磷酸二酯酶抑制劑（PDFA）.作用機(jī)制：二者均屬于CAMP依賴性正性肌力藥物。常用藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)　用途：此類藥物僅在心衰惡性或其他治療無(wú)效時(shí)短期靜脈應(yīng)用。,（2）非洋地黃類正性肌力藥,僅有靜脈制劑副作用較大，特別長(zhǎng)期應(yīng)用增加心衰死亡率僅用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重期短期應(yīng)用3-

39、5天,4. β受體阻滯劑,過(guò)去觀點(diǎn)：以為β受體阻滯劑為負(fù)性肌力作用，禁用于心衰。作用：近年一些大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明此藥可降低致殘率、住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，延長(zhǎng)存活時(shí)間。β–受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用，使β－受體上調(diào)，減少心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常；防止、減緩和逆轉(zhuǎn)腎上腺介導(dǎo)的心肌重塑和內(nèi)源性心肌細(xì)胞收縮功能的異常。,4. β受體阻滯劑,美托洛爾(metoprolol)： 6.25mg/d逐漸加量（每周增1次）密切

40、觀察?？ňS地洛(carvedilol)比索洛爾(bisoprolol),β受體阻滯劑應(yīng)用原則,①傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上心衰穩(wěn)定無(wú)體液潴留②小劑量開(kāi)始緩慢遞增③嚴(yán)密觀察反應(yīng)，定時(shí)調(diào)整劑量④堅(jiān)持長(zhǎng)期適量維持,β受體阻滯劑主要副作用,負(fù)性肌力作用負(fù)性頻率作用支氣管痙攣,5.醛固酮受體拮抗劑,抑制心肌纖維化阻止和延緩心室及血管重塑改善遠(yuǎn)期預(yù)后螺內(nèi)酯20 mg qd-bid注意監(jiān)測(cè)血鉀,五.非藥物治療,血液透析超濾心臟再同步化(