心力衰竭治療手段簡介

1、女性患者，72歲,病例一,主訴：反復(fù)胸悶心悸37年，加重伴喘憋1天。,病史：患者37年前出現(xiàn)活動后胸悶心悸，在醫(yī)院就診，超聲心動圖診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，未行手術(shù)治療。自服中藥治療，癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)，程度輕，數(shù)年一次。,病例一,4年前起，胸悶心悸癥狀加重，伴乏力、氣促、夜間喘憋、不能平臥，無少尿、雙下肢浮腫。,病例一,在醫(yī)院查超聲心動圖示心功能不全，給予口服地高辛0.125mg Qd，雙氫克尿噻25mg Qd，癥狀好轉(zhuǎn)。此后

2、長期口服地高辛、雙氫克尿噻等。,病例一,2年前再次因胸悶心悸到醫(yī)院就診。 胸片：符合風(fēng)心病改變。 超聲心動圖：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄（輕度），二尖瓣返流（輕度），三尖瓣返流（輕度），主動脈瓣返流（輕度），左房增大（42mm) ，左室收縮功能輕度減低（EF：47%），左室舒張功能減低。 ECG：房撲,病例一,給予氨酰心安6.25mg Qd，地高辛0.25mg Qd，安體舒通20mg Qod，治療后癥狀緩解。,病例一,1

3、月前患者出現(xiàn)黃視，遂自行停用地高辛。,1天前活動后出現(xiàn)胸悶心悸加重，伴喘憋，仍可緩慢步行，無胸痛，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、畏寒，尿量減少，自服硝酸甘油癥狀無明顯改善。夜間患者喘憋明顯，不能平臥，端坐呼吸，來院急診。,病例一,既往史：患者于兒童時期曾因患咽喉腫痛而做扁桃體摘除術(shù)，以后時有膝關(guān)節(jié)腫痛史。,病例一,體檢：T36.4℃，P132次/分，R24次/分，BP 130/80mmHg。慢性病容，全身皮膚粘膜無皮疹、黃染、瘀斑，全身淺表淋

4、巴結(jié)未及腫大。二尖瓣面容，顏面及雙眼瞼輕度浮腫，結(jié)膜無水腫、口唇無發(fā)紺，未見頸靜脈怒張。,病例一,雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及中小水泡音，未聞及干羅音。心界向左擴大，心率132次/分，律齊，心音有力，心尖部可聞及II級收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫（+）。,病例一,實驗室檢查：白細(xì)胞 15.3×109/L 中性粒細(xì)胞 56%ECG：房性心動過速

5、胸片：風(fēng)濕性心臟病，心衰改變，不除外心包積液超聲心動圖：風(fēng)濕性心臟病，中度二尖瓣狹窄伴輕度關(guān)閉不全、輕度主動脈瓣關(guān)閉不全、左右心房增大、左室收縮功能輕度減低（EF 44%）、主肺動脈增寬、輕度肺動脈高壓,病例一,風(fēng)濕性心臟病,風(fēng)濕性心臟病 1．風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎  常侵犯心瓣膜，其中二尖瓣最常被累及，其次為二尖瓣和主動脈瓣同時受累。病變早期表現(xiàn)為漿液性心內(nèi)膜炎，幾周后，在瓣膜閉鎖緣上有單行排列的，直徑為1～2mm的疣狀

6、贅生物（verrucous vegetation），故此種心內(nèi)膜炎又稱為疣狀心內(nèi)膜炎。心瓣膜由于病變反復(fù)發(fā)作和機化，大量結(jié)締組織增生，致使瓣膜增厚、卷曲、縮短以及鈣化，瓣葉之間可發(fā)生粘連和纖維性愈著，腱索增粗和縮短，終致形成慢性心瓣膜病。 2．風(fēng)濕性心肌炎 主要累及心肌間質(zhì)結(jié)締組織。心肌小動脈近旁的結(jié)締組織發(fā)生纖維素樣壞死，繼而形成Aschoff小體。后期，小體發(fā)生纖維化，形成梭形小瘢痕。 3．風(fēng)濕性心包炎,,Mitra

7、l verrucous endocarditis: swelling or thickening of valves,,風(fēng)濕性心肌炎,,纖維素性心包炎,infection,heart injury,antibody,心肌炎,心內(nèi)膜炎,,風(fēng)濕性心臟病,心包炎,分期,1.變質(zhì)滲出期2.增生期3.纖維化期（愈合期）,(1)變質(zhì)滲出期 （持續(xù)約1個月）膠原纖維 纖維素樣變性（纖維素樣壞死）基質(zhì)

8、 粘液變性病灶滲出 少量炎C（淋巴、漿、中性、單核） 漿液,,,fibrinoid necrosis in endocardium,,,2．增生期 亦稱為肉芽腫期（granulomatous phase ） 形成具有特征性的風(fēng)濕性肉芽腫，即Aschoff小體（Aschoff body），對本病具有診斷意義。,Ashoff小體,胞核呈梟眼狀,縱切面染色質(zhì)呈毛蟲樣,,,3．纖維化期

9、（愈合期） 細(xì)胞成分減少，出現(xiàn)纖維母細(xì)胞，產(chǎn)生膠原纖維，并變?yōu)槔w維細(xì)胞。整個小體變?yōu)樗笮涡●：?。此期?jīng)過約2～3個月,風(fēng)心病主要并發(fā)癥,1、心功能不全〔心力衰竭〕 2、心律失常 3、呼吸道感染　　 4、栓塞 5、急性肺水腫 6、咽下困難,慢性心力衰竭的治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI) 血管緊

10、張素Ⅱ受體阻滯劑(ARBs) 醛固酮拮抗劑 藥物治療 Β-受體阻斷劑 利尿藥 正性肌力藥

11、 其他 心臟再同步治療(CRT)非藥物治療 細(xì)胞移植 基因治療 外科治療,,,血管緊張

12、素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI),ACE- I 主要通過抑制RAAS 和抑制緩激肽的降解，逆轉(zhuǎn)心力衰竭的不良血流動力學(xué)，改善心室與血管的重構(gòu)。,,ACE- I 應(yīng)用的現(xiàn)代觀點：（1）全部心衰患者，包括NYHA I 級或無癥狀性心(EF<35%~40%)，均需應(yīng)用ACE- I，除非有禁忌癥或不能耐受；（2）當(dāng)前或近期有體液潴留而沒有使用利尿劑的病人，不宜使用ACE- I；（3）ACE- I 的臨床療效的發(fā)揮通常需要數(shù)周、數(shù)月或更

13、長時間，即使癥狀改善不顯著，仍可減少疾病進(jìn)展的危險性；（4）從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或目標(biāo)劑量，而不按癥狀的改善來調(diào)整劑量。一旦劑量調(diào)整到目標(biāo)劑量或最大耐受量，應(yīng)長期服用；（5）冠心病心衰患者并用阿期匹林，可能減弱ACE- I 的作用（因其抑制激肽介導(dǎo)的前列腺素合成）,,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB s),AngⅡ受體分為AT1 和AT2 兩類。AT1 受體介導(dǎo)使血管收縮, 細(xì)胞增殖, 產(chǎn)生氧自由基、內(nèi)皮素、兒茶酚胺、醛固

14、酮等; AT2 受體介導(dǎo)則舒張血管, 抑制細(xì)胞生長、分化、凋亡和產(chǎn)生一氧化氮等。ARB s通過抑制AT1 受體和刺激AT2 受體雙重機制而發(fā)揮作用。,,醛固酮拮抗劑,醛固酮能致水鈉潴留、低鉀、低鎂血癥,從而導(dǎo)致心肌電不穩(wěn)定和心肌細(xì)胞死亡。還促進(jìn)心室重塑, 特別是心肌纖維化。醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯能抑制心血管的重塑,為保鉀利尿劑, 對改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。,,β-受體阻斷劑,慢性心衰 的病理生理改變十分復(fù)雜，當(dāng)基礎(chǔ)心臟病損及

15、心功能時，交感神經(jīng)興奮性增強，RAAS 系統(tǒng)被激活，出現(xiàn)心率增快、小血管收縮、心肌細(xì)胞肥大等組織與生理學(xué)變化，進(jìn)而產(chǎn)生近期有益的血液動力學(xué)效果。但這種神經(jīng)內(nèi)分泌機制過度激活或代償不良則會出現(xiàn)不良反應(yīng)。,β-受體阻斷劑,慢性心衰時交感神經(jīng)的激活與β腎上腺素能受體的變化（1）慢性心衰病人血漿NE 水平升高，而且，心衰病情愈重者其血漿NE 含量愈高，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后，其NE 水平也下降；（2）慢性心衰病人血漿NE 水平具有預(yù)后的意義；

16、（3）慢性心衰病人心肌上的受體數(shù)量下調(diào)，β2 受體的水平則沒有明顯的改變。β2 /βl 的比值增加。受體下調(diào)對于心衰的影響還不十分清楚。,β-受體阻斷劑,β-受體阻斷劑（1）降低周圍循環(huán)阻力，減輕心臟的后負(fù)荷；（2）減慢心率；（3）減少NE 的過度刺激，有利于降低心肌的增生、肥厚，以及過度氧化，有可能延緩心肌的死亡和凋亡；（4）改善舒張功能；（5）減少心律失常的發(fā)生。,β- 受體阻斷劑的臨床應(yīng)用,（1）所有病情穩(wěn)定的II- I

17、II 級慢性心衰患者如無禁忌癥均應(yīng)給予β-受體阻斷劑，并推薦與利尿劑、ACE- I 合用。（2）應(yīng)使病人了解：① 開始服用時可有副作用② β- 受體阻滯劑的療效顯現(xiàn)緩慢；③即使癥狀改善不明顯，仍可延緩病情發(fā)展。（3）從小量開始（4）注意三種副反應(yīng)，即低血壓、體液滯留與心力衰竭惡化、心動過緩和心臟阻滯。（5）宜選用親脂性β-受體阻斷劑，因其易透過血腦屏障，抑制交感神經(jīng)傳出沖動，從而減少猝死率。,,利尿劑,利尿劑

18、血容量減少 水腫減輕或消退, 減輕心臟的前負(fù)荷 降低左室舒張末期壓力, 心室壁張力下降, 耗氧量下降; 利尿后排出大量鈉離子 使血管壁順應(yīng)性增加 血管壁的張力下降 心臟后負(fù)荷減輕 心排血量增加 有利肺淤血改善。,,,,,,,,,,洋地黃,洋地黃是傳統(tǒng)的正性肌力藥，此外還有神經(jīng)內(nèi)分泌作用，可恢復(fù)心臟壓力感覺器對中樞交感沖動的抑制作

19、用，從而降低SNS 和RAAS 的活性；增加迷走神經(jīng)的張力。洋地黃的正性肌力作用雖弱，但不產(chǎn)生耐受性，是正性肌力藥中唯一的、能保持EF 持續(xù)增加的藥物，同時減輕癥狀，提高運動耐量輔助用藥,非洋地黃類,β- 受體激動劑與磷酸二酯酶抑制劑短期應(yīng)用對改善心力衰竭癥狀的效果是肯定的，然而已有的大系列前瞻性研究證明，長期應(yīng)用此類藥物治療重癥慢性心衰，其死亡率較不用者更高。,非洋地黃類,不主張長期使用（1）短期應(yīng)用有助于穩(wěn)定病情和爭取下一步治療

20、機會；（2）終末期心衰、準(zhǔn)備做心臟移植的患者，或心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭；（3）急性心肌梗死并發(fā)急性心衰時，洋地黃或?qū)俳苫蛐Ч缓?，多巴酚丁胺可是?yōu)選。,,其他,鈣離子增敏劑左西孟旦(Levosimendan) ,重組B 類利鈉肽(腦鈉肽) 血管肽酶抑制劑 精氨酸加壓素、脂肪酸氧化酶抑制劑等鈣離子拮抗劑、CAMP正性肌力藥物由于缺乏有效的證據(jù), 不主張用于心力衰竭。,,心臟再同步治療(CRT),收縮性心力衰竭患

21、者可伴有室內(nèi)阻滯, 雙心室同步起搏后, 由于糾正了室內(nèi)傳導(dǎo)延遲, 改善了二尖瓣前后乳頭肌收縮的不同步及心室等容的時間縮短, 左房室瓣反流量減少, 左室充盈得到改善, 并減少心腔內(nèi)血液分流, 有利于提高心排血量, 改善心功能同時心衰時神經(jīng)激素環(huán)境改善, 減少心肌氧耗, 抑制左室重塑, 調(diào)節(jié)心肌收縮力, 增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子,,細(xì)胞移植,心肌細(xì)胞壞死、凋亡,導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)量減少是心力衰竭的特征, 移植自體細(xì)胞修復(fù)衰竭心肌已進(jìn)入臨床試驗。移植細(xì)胞分化

22、為心肌細(xì)胞或心肌樣細(xì)胞, 與周圍心肌連接, 參與收縮，改善心功能并產(chǎn)生血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子, 促進(jìn)局部毛細(xì)血管網(wǎng)形成, 增加血液供應(yīng), 還可改善心肌基質(zhì)成分, 有助于防止心臟的重塑。,,基因治療,缺血性心臟病是心衰的主要原因, 血運重建是治療這類心衰的重要措施, 以病毒、脂質(zhì)體、裸質(zhì)粒DNA為載體轉(zhuǎn)基因達(dá)到增加心肌細(xì)胞的數(shù)量和抑制心肌細(xì)胞的凋亡、增加心肌收縮力、抗平滑肌增殖、促進(jìn)缺血區(qū)域的新生血管生成目的以改善心衰。,,外科治療,( 1