慢性心力衰竭診斷治療指南

1、慢性心力衰竭診斷治療指南,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 《中華心血管病雜志》編輯委員會,心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。,,導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)

2、雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。其特征為： 1.伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥 大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短； 2.心肌細(xì)胞凋亡，這是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點； 3.心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加。,,,臨床上可見 心肌肌重和心室容量的增加 以及心室形狀的改變 橫徑增加呈球狀,在初始的心肌損傷以后，腎素-血管緊張素-醛固酮系

3、統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活其長期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)因此，治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu),,,慢性心衰(CHF)的治療在20世紀(jì)90年代以來已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變：從短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。心衰的治療目標(biāo)不僅僅是改善

4、癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率,2001年美國心臟病學(xué)院/美國心臟學(xué)會（ACC/AHA）、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和2002年中國的心衰指南都確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原則。2005 版的 ACC/AHA、ESC心衰指南中神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑等仍是基本治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）,本指南包括收縮性和舒張性CH

5、F。急性心衰未包括在內(nèi)，但有CHF急性發(fā)作的專節(jié)。本指南的重點是CHF的藥物治療瓣膜性心臟病心衰主要的治療是手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。某些特殊人群，如并存其他疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、心律失常、貧血、腎功能不全等）的心衰，本指南均列專節(jié)介紹,推薦類別： Ⅰ類：已證實和（或）一致認(rèn)為某診療措施 有益、有用和有效。 Ⅱ類：關(guān)于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點。 Ⅱa類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于

6、有用和（或）有效； Ⅱb類指有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有 用和有效。 Ⅲ類：已證實或一致認(rèn)為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。,證據(jù)水平的分級： A級 為證據(jù)來自多項隨機(jī)對照臨床試驗或多項薈萃分析 B級 為證據(jù)來自單項隨機(jī)對照臨床試驗或非隨機(jī)研究 C級 為專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究,,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段和主要防治措施,根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的高發(fā)危險人群進(jìn)展

7、成器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀直至難治性終末期心衰，可分成 A B C D四個階段，從而提供了從“防”到“治”的全面概念,,階段A 前心衰階段 無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常階段B 前臨床心衰階段 結(jié)構(gòu)性心臟病 I 級階段C 臨床心衰階段 II III IV級階段D 難治性終末期心衰階段 IV級（患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖

8、經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù) ）,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段,,,階段A 為“前心衰階段”（Pre-Heart Failure ），包括心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代謝綜合征等最終可累及心臟的、近年來的流行病，此外還有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史, 或心肌病家族史等患者,階段A,治療應(yīng)針對控制危

9、險因素和積極治療高危人群原發(fā)?。喝绶e極治療高血壓、降低血壓至目標(biāo)水平，戒煙和糾正血脂異常，有規(guī)律的運動，限制飲酒，控制代謝綜合征等；有多重危險因素者可應(yīng)用ACEI（Ⅱa類，A級）；血管緊張素受體阻滯劑（ARB）也可應(yīng)用（Ⅱa類，C級）。,階段B 屬“前臨床心衰階段”（Pre-Clinical Heart Failure）。 患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，這一階段相當(dāng)于無癥狀性心衰，或NYHA心功能Ⅰ

10、級。治療的關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)。,階段B,治療措施： ?包括所有階段 A 的措施。 ? ACEI、β受體阻滯劑可應(yīng)用于左室射血分?jǐn)?shù) （LVEF）低下的患者，不論有無心肌梗死（MI）史 (Ⅰ類，A級)。?MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI時，可應(yīng)用ARB (Ⅰ類，B級)。?冠心?。–HD）合適病例應(yīng)作冠脈血運重建術(shù) (Ⅰ類，A級)。,階段B,?有嚴(yán)重血流動

11、力學(xué)障礙的瓣膜狹窄或反流的患者，可作瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)(Ⅰ類，B級)。?埋藏式心臟除顫復(fù)律器（ICD ）可應(yīng)用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ級心功能、預(yù)計存活時間大于一年者,階段B,其他治療：心臟再同步化治療（CRT）的推薦尚無證據(jù)。不需應(yīng)用地高辛（Ⅲ類，C級）。不用心肌營養(yǎng)藥（Ⅲ類，C級）。有負(fù)性肌力作用的鈣拮抗劑（CCB）有害（Ⅲ類，C級）。,階段C 為臨床心衰階段?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心

12、衰的癥狀和（或）體征；或目前雖無心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過。這一階段包括 NYHAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者。,．階段C,階段 C 的治療包括所有階段 A 的措施，并常規(guī)應(yīng)用 利尿劑（Ⅰ類，A級） ACEI（Ⅰ類，A級） β受體阻滯劑（Ⅰ類，A級）為改善癥狀可加用 地高辛 （Ⅱa類，A級）。 醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類，B級）、ARB（Ⅰ類或Ⅱa類，A級）、硝酸酯類（Ⅱb類，C級）

13、等可應(yīng)用于某些選擇性患者。 CRT（Ⅰ類，A級）、ICD（Ⅰ類，A級）可選擇合適病例應(yīng)用 。,階段D 為難治性終末期心衰階段?；颊哂羞M(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù) 階段D 的治療包括所有階段 A、B、C 的措施，并可應(yīng)用以下手段：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀；如果腎功能不全嚴(yán)重,水腫又變成難治性,可應(yīng)用超濾法或血液透析。應(yīng)注意并適當(dāng)處理重要的并發(fā)癥，如

14、睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等 。,心功能不全的程度判斷,．NYHA心功能分級： Ⅰ級 日?；顒訜o心衰癥狀； Ⅱ級 日常活動出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）； Ⅲ級 低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀； Ⅳ級 在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。,心功能不全的程度判斷,．6分鐘步行試驗：此方法安全、簡便、易行，已逐漸在臨床應(yīng)用，不但能評定病人的運動耐力，而且可預(yù)測患者預(yù)后[4

15、] 根據(jù) US Carvedilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn): 6分鐘步行距離＜150m為重度心衰； 150～450m為中重度心衰；＞450m為輕度心衰，可作為參考。,液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷,液體潴留對決定利尿劑治療十分重要。短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝臟腫大），檢查下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。,生理功能評價1．有

16、創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：2．血漿腦鈉肽 (BNP) 測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。3．心臟不同步：心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運動不同步。,心臟不同步,房室不同步表現(xiàn)為心電圖中P-R間期延長，使左室充盈減少；左右心室間不同步表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯，使右室收縮早于左室；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在心電圖上表現(xiàn)為QRS時限延長（＞120ms）。,心衰治療評估,（一）治療效果的評估1．NYHA心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變

17、化。2．6分鐘步行試驗：可作為評估運動耐力的客觀指標(biāo)，或評價藥物治療效果。（二）疾病進(jìn)展的評估綜合評價疾病進(jìn)展包括以下方面： ①癥狀惡化（NYHA心功能分級加重）； ②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療； ③因心衰或其他原因需住院治療； ④死亡。,心衰治療評估,預(yù)后的評定以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活 LVEF下降、 NYHA分級惡化 低鈉血癥的程度、運動峰耗氧量減少、 血球

18、壓積容積降低 心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬 慢性低血壓、 靜息心動過速、 腎功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、 不能耐受常規(guī)治療， 難治性容量超負(fù)荷,初診時的臨床評價,①采集完整的病史和進(jìn)行全面體格檢查，以評價導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的心源性和非心源性疾病或誘因(Ⅰ類，C級）。②仔細(xì)詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應(yīng)用史（Ⅰ類，C級）。③評估心衰患者耐受日常生活和運動的能力（Ⅰ類，C級）。④

19、所有患者檢測血和尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂，檢查甲狀腺功能、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及X線胸片（Ⅰ類，C級）⑤所有患者行二維和多普勒超聲心動圖檢查，評價心臟大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（Ⅰ類，C級）。⑥有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查（Ⅰ類，C級）。,隨訪時的臨床評價：①日常生活和運動能力（Ⅰ類，C級）②容量負(fù)荷狀況并測量體重（Ⅰ類，C級）③飲酒、違禁藥物及化療藥物應(yīng)用情況（Ⅰ類，C級）。,一般治療,一

20、．去除誘發(fā)因素 　　需預(yù)防、識別與治療能引起或加重心衰的特殊事件，特別是感染、肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時處理或糾正。二．監(jiān)測體重　　　每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫) ，需加大利尿劑劑量,一般治療,調(diào)整生活方式 1．限鈉：鈉鹽攝入輕度心衰患者應(yīng)控制在2～3 g/d，中到

21、重度心衰患者應(yīng)＜2 g/d。2．限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2 L／d。3．營養(yǎng)和飲食4 心理和精神治療,一般治療,．避免使用的藥物(Ⅲ類，C級)　下列藥物可加重心衰癥狀，應(yīng)盡量避免使用 ①非甾體類抗炎藥和COX－2抑制劑，可引起鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和ACEI的療效，并增加其毒性。 ② 皮質(zhì)激素。 ③Ⅰ類抗心律失常藥物。 ④大多數(shù)CCB，包括地爾硫卓、維拉帕米、

22、短效二氫吡啶類制劑。 ⑤“心肌營養(yǎng)”藥，這類藥物包括輔酶Q10、?；撬?、抗氧化劑、激素(生長激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定，且和治療心衰的藥物之間，可能有相互作用，不推薦使用(Ⅲ類，C級)。,一般治療,氧氣治療　　　氧氣用于治療急性心衰，對CHF并無應(yīng)用指征(Ⅲ類，A級) 。無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化，但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。,ACE抑制劑/ARB,利尿劑,?受體阻滯劑,

23、,地高辛,醛固酮受體拮抗劑,藥物治療,藥物治療,心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB)β受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等， 地高辛應(yīng)是第4個聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。,一．利尿劑(Ⅰ類，A級),利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負(fù)荷，從而減輕肺淤血，提高運動耐量。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會降低對A

24、CEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險。,利尿劑(Ⅰ類，A級),臨床應(yīng)用 適應(yīng)證：所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。階段B的患者因從無鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑。應(yīng)用利尿劑后即使心衰癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。3．利尿劑緩解癥狀最為迅速,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即見效,而ACEI、?受體阻滯劑則需數(shù)

25、周或數(shù)月，故利尿劑必需最早應(yīng)用。,利尿劑(Ⅰ類，A級),起始和維持：通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0 kg。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即以最小有效劑量長期維持。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。在利尿劑治療的同時，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量,利尿劑(Ⅰ類，A級),制劑的選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是多數(shù)心衰患

26、者的首選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。,利尿劑,小腸水腫藥物吸收延遲，腎血流量減少 當(dāng)心衰進(jìn)展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終則再大的劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，并促進(jìn)利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應(yīng)避免使用。,利尿劑,不良反應(yīng)1．電解質(zhì)丟失：利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，

27、而誘發(fā)心律紊亂，出現(xiàn)低鈉血癥時應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥2．神經(jīng)內(nèi)分泌的激活：利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。3．低血壓和氮質(zhì)血癥：（4. 血脂和血糖的紊亂）,,,心衰時利尿劑應(yīng)用要點,? 所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑（Ⅰ類，A級） 階段B患者因從無液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。? 利尿劑必需最早應(yīng)用? 利尿劑應(yīng)與ACEI和β

28、受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅰ類，C級）? 襻利尿劑應(yīng)作為首選 噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類，B級）,心衰時利尿劑應(yīng)用要點,? 利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25 mg/d， 呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐漸加量。 氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制（Ⅰ類，B級）。 一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即以最小有效量長期維持。

29、 在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量（Ⅰ類，B級）。 每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)（Ⅰ類，C級）。,心衰時利尿劑應(yīng)用要點,? 長期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時（Ⅰ類，B級）。? 在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿劑過量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。 如患者

30、有持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺（Ⅰ類，C級）。,心衰時利尿劑應(yīng)用要點,出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰癥狀惡化）處理對策為:呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40 mg/h），2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min（Ⅰ類，A級）,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (I類，A級),A

31、CEI有益于CHF主要通過2個機(jī)制:①抑制RAAS。ACEI能競爭性地阻斷 AngⅠ轉(zhuǎn)化為 AngⅡ，從而降低循環(huán)和組織的AngⅡ水平，還能阻斷Ang1-7的降解，使其水平增加，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。②作用于激肽酶Ⅱ,抑制緩激肽的降解,提高緩激肽水平，通過緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用。ACEI促進(jìn)緩激肽的作用與抑制AngⅡ產(chǎn)生的作用同樣重要,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,適應(yīng)證 （1) 所有慢性收縮性心衰患者

32、，包括 B、C、D各個階段人群和NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各級患者(LVEF＜40%)，都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級)。（2) 階段A人群可考慮用ACEI來預(yù)防心衰。對于心衰高發(fā)危險人群，應(yīng)用ACEI的推薦為Ⅱa類，A級 。 （3) 醫(yī)師和患者都應(yīng)了解和堅信以下事實： ①應(yīng)用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著，ACEI

33、仍可減少疾病進(jìn)展的危險性。 ②ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不會影響長期應(yīng)用。,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,.禁忌證和須慎用ACEI的情況 （1)對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管性水腫導(dǎo)致的喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭或妊娠婦女,絕對禁用。 （2)以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動脈狹窄；②血肌酐顯著升高 [＞265.2 μmol/L(3mg/dl)]；?高鉀血癥（＞5.5 mmol/L）；?有癥

34、狀性低血壓（收縮壓＜90 mmHg)。?左室流出道梗阻的患者，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病。,治療慢性心衰的ACEI及其劑量,ACEI,（一）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)　ACEI是證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。,A C E I,4．應(yīng)用方法（1)起始劑量和遞增方法： ACEI應(yīng)用的基本原則是從很小劑量開始,逐漸遞增,直至達(dá)到目標(biāo)劑量,一般每隔1～2周劑量倍增一次

35、。（2)維持應(yīng)用: 一旦調(diào)整到合適劑量應(yīng)終身維持使用，以減少死亡或住院的危險性。突然撤除ACEI有可能導(dǎo)致臨床狀況惡化，應(yīng)予避免。（3) 目前或以往有液體潴留的患者，ACEI必須與利尿劑合用，且起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量；從無液體潴留者亦可單獨應(yīng)用。（4）ACEI一般與β受體阻滯劑合用，因二者有協(xié)同作用。,ACEI,不良反應(yīng) 1．低血壓: 很常見，在治療開始幾天或增加劑量時易發(fā)生。2．腎功能惡化:3．高血鉀：

36、4．咳嗽：ACEI引起的咳嗽特點為干咳?？人圆粐?yán)重可以耐受者，應(yīng)鼓勵繼續(xù)用ACEI，如持續(xù)咳嗽，影響正常生活，可考慮停用，并改用ARB。5．血管性水腫：多見于首次用藥或治療最初24 h內(nèi)。疑為嚴(yán)重血管性水腫喉頭水腫的患者應(yīng)終身避免應(yīng)用所有的ACEI。,ACEI在心衰的應(yīng)用要點,?　全部CHF患者必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無癥性心衰和LVEF＜40%～45%者，除非有禁忌證或不能耐受，ACEI需終身應(yīng)用。? ACEI禁忌證：對AC

37、EI曾有致命性不良反應(yīng)，如曾有嚴(yán)重血管性水腫、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動脈狹窄②血肌酐水平顯著升高[＞265.2μmol/L(3 mg/dl)]。③高血鉀癥(＞5.5 mmol/L)。④低血壓(收縮壓＜90 mmHg)，需經(jīng)其他處理，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等。,ACEI在心衰的應(yīng)用要點,? ACEI一般與利尿劑合

38、用，如無液體潴留亦可單獨應(yīng)用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無相互不良作用，對CHD患者利大于弊。? ACEI的應(yīng)用方法：?　采用臨床試驗中所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量，或患者能夠耐受的最大劑量。?從極小劑量開始，如能耐受則每隔1～2周劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化，一旦達(dá)到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。,ACEI在心衰的應(yīng)用要點,? ACEI的應(yīng)用方法：?起

39、始治療后1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。如果肌酐增高＜30%，為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。如果肌酐增高＞30%～50%，為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。?應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。如血鉀＞5.5 mmol/L，應(yīng)停用ACEI。,β受體阻滯劑 (Ⅰ類， A級),CHF時腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對心臟有害。長期治療

40、（＞3個月時）則一致改善心功能，LVEF增加；治療4 ～12個月，能降低心室肌重和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。β受體阻滯劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”,β受體阻滯劑臨床應(yīng)用,1．適應(yīng)證（1）所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心力衰竭或NYHAⅠ級的患者(LVEF＜40%)，均必需應(yīng)用β受體阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA Ⅳ級心衰患者需待病情穩(wěn)定

41、（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用（2）應(yīng)盡早開始應(yīng)用β受體阻滯劑，不要等到其他療法無效時才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡，而β受體阻滯劑如能早期應(yīng)用，有可能防止死亡?！?（3）應(yīng)告知患者：①癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；②不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，但一般不妨礙長期用藥。 （4）一般應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑 。,β受體阻

42、滯劑,．禁忌證（1)支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應(yīng)用。（2)心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用。,β受體阻滯劑,起始和維持必需從極低劑量開始，如琥珀酸美托洛爾12.5～25 mg每日1次，酒石酸美托洛爾平片6．25 mg每日3次，比索洛爾1.25 mg每日1次，或卡維地洛爾3.125 mg每日2次。如患者能耐受前一劑

43、量，每隔2～4周將劑量加倍；如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時β受體阻滯劑可引起液體潴留，需每日測體重，一旦出現(xiàn)體重增加即應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量 。,?受體阻滯劑在心衰治療中的劑量,酒石酸美托洛爾平片6．25 mg每日3次,β受體阻滯劑,與ACEI合用問題： ?患者在應(yīng)用β受體阻滯劑前，ACEI并不需要用至高劑量。 應(yīng)用低或中等劑量ACEI加β受體阻滯劑的患者較

44、之增加ACEI劑量者，對改善癥狀和降低死亡的危險性更為有益。 ? 關(guān)于ACEI與β受體阻滯劑的應(yīng)用順序，ACEI與β受體阻滯劑孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是二藥合用，才能發(fā)揮最大的益處。,β受體阻滯劑,不良反應(yīng)（1）低血壓（2）液體潴留和心衰惡化（3）心動過緩和房室阻滯 (4）無力,β受體阻滯劑在心衰的應(yīng)用要點,? 所有慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAⅠ級的患者(LVEF&l

45、t;40%)，均必需應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。? NYHA Ⅳ級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。? 應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑 。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時即可及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。,β受體阻滯劑在心衰的應(yīng)用要點,? 禁用于支氣管痙攣性疾病、

46、心動過緩（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）患者。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。? 起始治療前患者需無明顯液體潴留，體重恒定(干體重)，利尿劑已維持在最合適劑量。? 推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛 。必須從極小劑量開始（琥珀酸美托洛爾12.5 mg/d、比索洛爾1.25 mg/d、卡維地洛3.125 mg每日2次）。每2～4周劑量加倍。結(jié)合中國國情，也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片, 從

47、6.25 mg每日3次開始。? 清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量。,β受體阻滯劑在心衰的應(yīng)用要點,? β受體阻滯劑應(yīng)用時需注意監(jiān)測： ① 低血壓：一般在首劑或加量的24～48 h內(nèi)發(fā)生。首先停用不必要的擴(kuò)血管劑。② 液體潴留和心衰惡化：如在3天內(nèi)體重增加＞2 kg，立即加大利尿劑用量。如病情惡化，可將β受體阻滯劑暫時減量或停用 。但應(yīng)

48、避免突然撤藥 。減量過程也應(yīng)緩慢，每2～4天減一次量，2周內(nèi)減完 。病情穩(wěn)定后，必需再加量或繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑，否則將增加死亡率 。③ 心動過緩和房室阻滯：如心率 ＜55次/分，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量。,地高辛 (Ⅱa類， A級),洋地黃通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+／K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用。然而，洋地黃的有

49、益作用可能部分是與非心肌組織Na+／K+-ATP酶的抑制有關(guān)。此外，腎臟的Na+／K+-ATP酶受抑，可減少腎小管對鈉的重吸收，增加鈉向遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腎臟分泌腎素減少,地高辛,臨床應(yīng)用1．患者的選擇 ①適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療，而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時應(yīng)用。②另一種方案是：先將醛固酮受體拮抗劑加用于ACEI、β受

50、體阻滯劑和利尿劑的治療上，仍不能改善癥狀時，再應(yīng)用地高辛。③如患者已在應(yīng)用地高辛，則不必停用，但必須立即加用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑ACEI和β受體阻滯劑治療。④地高辛適用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受體阻滯劑對控制運動時的心室率效果更佳。 ⑤由于地高辛對心衰死亡率的下降沒有作用，故不主張早期應(yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級心功能的患者。⑥急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的AF。,地高辛,禁忌證和慎用的情況

51、①伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。③與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時必須謹(jǐn)慎?？岫　⒕S拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需十分慬慎,此時地高辛宜減量。,地高辛,不步良反應(yīng) 主要見于大劑量時，自從改用維持

52、量療法后，不良反應(yīng)已大大減少。主要不良反應(yīng)包括：①心律失常（早搏、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯）；②胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；③神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂）。這些不良反應(yīng)常出現(xiàn)在血清地高辛濃度＞2.0ng/ml時，但也可見于地高辛水平較低時。無中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時,地高辛在心衰的應(yīng)用要點,?應(yīng)用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況

53、，因而適用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療,而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時應(yīng)用。?地高辛也適用于伴有快速心室率的AF患者，但加用β受體阻滯劑，對運動時心室率增快的控制更為有效。?地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張早期應(yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級患者。,地高辛在心衰的應(yīng)用要點,?急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的A

54、F。?AMI后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。?地高辛不能用于竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，除非已按置永久性起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時，必須謹(jǐn)慎。?地高辛需采用維持量療法，0.25 mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125 mg一日或隔日一次。?與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量。,,?地高

55、辛需采用維持量療法，0.25 mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125 mg一日或隔日一次。?與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量。,醛固酮受體拮抗劑 (Ⅰ類，B級),醛固酮有獨立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對心肌重構(gòu)的不良作用, 特別是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)。人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環(huán)中醛固

56、酮水平，但長期應(yīng)用時，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)”醛固酮逃逸現(xiàn)象”,醛固酮受體拮抗劑臨床應(yīng)用,1．病例選擇：適用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ、Ⅳ級患者；AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。2．禁忌證和慎用的情況：本藥應(yīng)用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常，伴有這兩種狀況的應(yīng)列為禁忌，有發(fā)生這兩種狀況潛在危險的應(yīng)慎用 應(yīng)用方法：螺內(nèi)酯起始劑量10 mg/d，最大劑量20 mg/d，有時也可隔日給與

57、。依普利酮（我國目前暫缺）國外推薦起始劑量為25 mg/d，逐漸加量至50 mg/d。,醛固酮受體拮抗劑臨床應(yīng)用,注意事項：①開始治療后一般停止使用補(bǔ)鉀制劑，除非有明確的低鉀血癥，并讓患者避免食用高鉀食物。②必需同時應(yīng)用襻利尿劑。③同時使用大劑量的ACEI，可增加高鉀血癥的危險。因此，卡托普利應(yīng)≤75 mg/d，依那普利或賴諾普利≤10 mg/d。④避免使用非甾體類抗炎藥物和COX-2抑制劑，尤其是老年人，因為可以引起腎功能惡化

58、和高血鉀。⑤使用醛固酮受體拮抗劑治療后3天和1周要監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，以后每3個月1次。如血鉀＞5.5 mmol/L , 即應(yīng)停用或減量。⑥及時處理腹瀉及其他可引起脫水的原因。⑦螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。,醛固酮受體拮抗劑在心衰應(yīng)用要點,適用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ或Ⅳ級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應(yīng)用。應(yīng)用方法為螺內(nèi)酯起始量10 mg/d,最大劑量為20

59、 mg/d,酌情亦可隔日給予。本藥應(yīng)用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應(yīng)在176.8(女性)～221.0(男性) μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0 mmol/L。一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量,．血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,ARB在理論上可阻斷所有經(jīng)ACE途徑或非ACE(如糜酶)途徑生成的AngⅡ與AT1（血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體）結(jié)合，

60、從而阻斷或改善因AT1過度興奮導(dǎo)致的如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等 ARB還可能通過加強(qiáng)AngⅡ與AT2（血管緊張素Ⅱ的Ⅱ型受體）結(jié)合來發(fā)揮有益的效應(yīng)。 ARB對緩激肽的代謝無影響，故一般不引起咳嗽，但也不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能的有利作用。,ARB臨床應(yīng)用,1．適應(yīng)證（1）對心衰高發(fā)危險的人群(階段A)ARB有助于預(yù)防心衰的發(fā)生（Ⅱa類，C級 ）。（2) 已有心臟結(jié)構(gòu)

61、異常但從無心衰臨床表現(xiàn)者（階段B） ①MI后LVEF低、但無心衰癥狀患者，如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅰ類, B級)。②對有高血壓伴有心肌肥厚者ARB有益（Ⅱa類, B級）。③對LVEF下降無心衰癥狀的患者如不能耐受ACEI可用ARB (Ⅱa類,C級)。（3) 已有心衰癥狀的患者(階段C) ?ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以減低死亡率和并發(fā)癥（Ⅰ類， A級）。?對輕、中度心衰且LVEF低下者，特別因其他指征已

62、用ARB者，ARB可代替ACEI作為一線治療（Ⅱa類，A級）。?常規(guī)治療后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB（Ⅱa或Ⅱb類推薦，B級）。,治療慢性心衰的ARB及其劑量,ARB,ARB應(yīng)用的注意事項與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；在開始應(yīng)用ARB及改變劑量的1～2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓（包括體位性血壓）、腎功能和血鉀。,ARB在HF臨床應(yīng)用的要點,?ARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于B

63、、C和D階段患者，對于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對于常規(guī)治療（包括ACEI）后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB。?ARB的各種藥物均可考慮使用,其中坎地沙坦和纈沙坦證實可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確。?ARB應(yīng)用中需注意的事項同ACEI，如要監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,1．ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用：臨床試驗已證實二

64、者有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用。2. ACEI 與醛固酮受體拮抗劑合用： 醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗均是與以ACEI為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療作對照，證實ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進(jìn)一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ類、B 級)。3．ACEI加用ARB：，ARB是否能與ACEI合用以治療心衰，目前仍有爭論，ESC指南和ACC/AHA指南分別將其列為Ⅱa類和Ⅱb類推薦，B級證據(jù)。根據(jù)VALIANT

65、試驗，AMI后并發(fā)心衰的患者，不宜聯(lián)合使用這兩類藥物,神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用,4．ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑三藥合用：肯定會進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險，故不能推薦(Ⅲ類，C級) ?！　　∮捎赗AAS抑制劑不能三藥合用，因而ACEI只能與ARB或醛固酮受體拮抗劑合用，必須二者取其一。ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，都是有利的，為Ⅰ類推薦。而ACEI與ARB合用，為Ⅱ類推薦。因此，ACEI與醛固酮拮

66、抗劑合用，優(yōu)于ACEI與ARB合用?！　　?．ACEI、ARB與?受體阻滯劑三藥合用：不論是ARB與?受體阻滯劑合用，或ARB+ACEI與?受體阻滯劑合用，目前并無證據(jù)表明，對心衰或MI后患者不利。,其他藥物,（一）血管擴(kuò)張劑直接作用的血管擴(kuò)張劑在CHF的治療中并無特殊作用(Ⅲ類，A級) 。也沒有證據(jù)支持應(yīng)用?－受體阻滯劑治療心衰患者(Ⅲ類，B級)。硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(Ⅱa類，C級)，至于治療心衰 ，則

67、缺乏證據(jù)。此類藥為減少耐藥性，二次給藥，應(yīng)至少間隔10 h,鈣拮抗劑 (Ⅲ類，C級),CCB在心衰中的應(yīng)用要點：? 由于缺乏CCB治療心衰有效的證據(jù)，此類藥物不宜應(yīng)用。? 心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平。? 具有負(fù)性肌力作用的CCB如維拉帕米和地爾硫卓，對MI后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用。,正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用,正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用（Ⅲ類，A級）這類藥物系指環(huán)腺

68、甘酸(cAMP) 依賴性正性肌力藥，包括β腎上腺素能激動劑如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)。臨床應(yīng)用建議 由于缺乏有效的證據(jù)并考慮到藥物的毒性，對CHF患者即使在進(jìn)行性加重階段，也不主張長期間歇靜脈滴注正性肌力藥。對階段D難治性終末期心衰患者，可作為姑息療法應(yīng)用。對心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用3～5天,多巴酚丁胺劑量為100～250μg/min；多巴胺劑量：250～500μg