慢性心力衰竭診斷治療

1、1,慢性心力衰竭診斷治療,,2,前 言,心力衰竭（簡稱心衰）是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。 近期內(nèi)心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長，正在成為21世紀最重要的心血管病癥。,3,流行病學據(jù)國外統(tǒng)計，人群中心衰的患病率約為1.5%～2.0%，65歲以上可達6%～10%，且在過去的40年中，心衰導致的死亡增加了6倍。美國心臟病學會（AHA)2005年的統(tǒng)計報告，全美約有500萬心衰患者

2、，心衰的年增長數(shù)為55萬。,4,流行病學,我國對35～74歲城鄉(xiāng)居民共15518人隨機抽樣調(diào)查的結(jié)果：心衰患病率為0.9%，按計算約有400萬心衰患者，其中男性為0.7%，女性為1.0%，女性高于男性（P<0.05），隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升，城市高于農(nóng)村，北方明顯高于南方。心衰的主要病因 ：冠心病、高血壓、風心病。各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率，提示心衰的預后嚴重。心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59

3、%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。,5,病因和發(fā)病機制心衰是由于任何原因的初始心肌損害（如心肌梗死，心肌病，血流動力學負荷過重，炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導致心室泵血和/或充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留。心衰是一種進行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。導致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重構(gòu)。治療心衰關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)。

4、,6,病因和發(fā)病機制,導致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)是由于一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。其特征為：①伴有胚胎基因再表達的病理性心肌細胞肥大，導致心肌細胞收縮力降低，壽命縮短；②心肌細胞凋亡，這是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點；③心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加。臨床上可見心肌肌重和心室容量的增加，以及心室外形的改變，橫徑增加呈球狀。,7,病因和發(fā)病機制,在初始的心肌損傷以后，腎素-血管緊張素-

5、醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活；其長期、慢性激活促進心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。因此，治療心衰的要害就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構(gòu)。慢性心衰(CHF)的治療在20世紀90年代以來已有了非常值得注重的轉(zhuǎn)變：從短期血流動力學/藥理學措施轉(zhuǎn)為長期的、修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質(zhì)。心衰的治療目標不僅僅是改

6、善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。,8,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段和防治措施,階段A：為“前心衰階段”。包括心衰的高發(fā)危險人群，這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代謝綜合征等最終可累及心臟的、近年來的流行病，此外還有應用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風濕熱史, 或心肌病家族史等患者。但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和體征。這一階段應強

7、調(diào)心衰是可以預防的。治療應針對控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)病。有多重危險因素可應用ACEI(Ⅱa類，A級）；血管緊張素受體阻滯劑（ARB)也可應用（Ⅱa類，C級）。,,9,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段和防治措施,階段B：為“前臨床心衰階段”?；颊邚臒o心衰的癥狀和/體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，這一階段相當于無癥狀性心衰。例如：左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史等。 治療措施：1.包括所有階段A的措施。2.ACEI、β受體阻滯劑可

8、用于左室射血分數(shù)（LVEF)低下的患者，不論有無心肌梗死（MI)病史（Ⅰ類，A級）。3.MI后伴LEVF低，不能耐受ACEI時，可應用ARB（Ⅰ類，B級）。4.冠心?。–HD）合適病例應作冠脈血運重建術(shù)（Ⅰ類,A級)。 5.有嚴重血流動力學障礙的瓣膜狹窄或反流的患者，可作瓣膜置換或修補（Ⅰ類，B級）。其它治療：心臟再同步化治療（CRT）的推薦尚無證據(jù)。不需應用地高辛（Ⅲ類,C級),不用心肌營養(yǎng)藥（Ⅲ類，C級），有負性肌力作用的鈣拮抗

9、劑（CCB）有害（Ⅲ類，C級）。,10,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段和防治措施,階段C: 為臨床心衰階段?；颊咭延薪Y(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和/體征；或目前雖無心衰的癥狀和/體征，但以往曾因此治療過。治療：包括所有階段A的措施，并常規(guī)應用利尿劑(Ⅰ類，A級）、ACEI（Ⅰ類，A級）、β受體阻滯劑（Ⅰ類，A級）。為改善癥狀可加用地高辛（Ⅱa類，A級）。醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類，B級）、ARB（Ⅰ類或Ⅱa類，A級）、硝酸酯類（Ⅱb類，C級）

10、等可應用于某些選擇性患者。 CRT（Ⅰ類，A級）、ICD（Ⅰ類，A級）可選擇合適病例應用 。,11,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段和防治措施,階段D：為難治性終末期心衰階段。患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)內(nèi)科積極治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。 治療：包括所有A、B、C的措施，并可應用以下手段：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥、水腫嚴重應用血液超濾法或透析。應注重并適當處理重要的并發(fā)癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等 。,

11、12,心衰患者的臨床評估,心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查二維超聲心動圖及多普勒超聲核素心室造影及核素心肌灌注顯像X線胸片心電圖冠狀動脈造影心肌活檢,13,心衰患者的臨床評估,心功能不全的程度判斷1.紐約心臟學會（NYHA）心功能分級： Ⅰ級 日常活動無心衰癥狀。 Ⅱ級 日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難， 乏力）。 Ⅲ級 低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀。 Ⅳ級 在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。2.6分鐘步行試驗：此方

12、法安全、簡便、易行，已逐漸在臨床應用，不但能評定病人的運動耐力，而且可猜測患者預后。 6分鐘步行距離＜150m為重度心衰，150―425m為中度心衰，426―550m為輕度心衰。,14,心衰患者的臨床評估,液體潴留及其嚴重程度判斷液體潴留對決定利尿劑治療十分重要。短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標，同時注意頸靜脈充盈的程度，肝頸靜脈回流征，肺和肝充血的程度，檢查下肢和骶部水腫，腹部移動性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水 。,15,心衰患者的臨

13、床評估,其他生理功能評價1．有創(chuàng)性血流動力學檢查：主要用于嚴重威脅生命，并對治療無反應的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2．血漿腦鈉肽 (BNP) 測定：有助于心衰診斷和預后判斷。CHF包括癥狀性和無癥狀性左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高。血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿高水平BNP預示嚴重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提

14、示預后改善。NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血漿BNP和NT-proBNP的濃度相似。在左室功能障礙時，血漿NT-proBNP的水平超過BNP水平可達4倍。,16,心衰治療評估,治療效果的評估1．NYHA心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化。2．6分鐘步行試驗：可作為評估運

15、動耐力的客觀指標，或評價藥物治療效果。疾病進展的評估綜合評價疾病進展包括以下方面：①癥狀惡化（NYHA心功能分級加重）； ②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療； ③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。其中，住院事件在臨床和經(jīng)濟效益方面最有意義。死亡率是臨床預后的主要指標。猝死是心衰死亡的常見原因。,17,心衰治療評估,預后的評定 多變量分析表明，以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預后和存活：LVEF下降、NYHA分級惡化、低鈉血

16、癥的程度、運動峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負荷均是公認的關(guān)鍵性預后參數(shù)。,18,心衰治療評估,根據(jù)循證醫(yī)學，對于初診和隨訪時臨床評價建議如下。 1．初診時的臨床評價：①采集完整的病史和進行全面體格檢查，以評價導致心衰發(fā)生和發(fā)展的心源性和非心源性疾病或誘因。②仔細詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應用史。③評

17、估心衰患者耐受日常生活和運動的能力。④所有患者檢測血和尿常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂，檢查甲狀腺功能、12導聯(lián)心電圖及X線胸片。⑤所有患者行二維和多普勒超聲心動圖檢查，評價心臟大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能。⑥有心絞痛和心肌缺血的患者行冠脈造影檢查。2．隨訪時的臨床評價：①日常生活和運動能力；②容量負荷狀況并測量體重；③飲酒、違禁藥物及化療藥物應用情況。,19,慢性心衰的治療,一般治療一、去除誘發(fā)因素控制感染，在

18、呼吸道疾病流行或冬春季節(jié)，可給予流行性感冒、肺炎鏈球菌疫苗以預防呼吸道感染。治療心律失常特別是心房顫動（AF）并快速心室率；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意是否并發(fā)肺梗死等。二、監(jiān)測體重：每日監(jiān)測體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫) ，需加大利尿劑劑量。,20,慢性心衰的治療,三、調(diào)整生活方式：限鈉 鈉鹽攝入輕度心衰患者應控制在2～3 g/d，中到重度心衰患者應＜2 g/d

19、。 限水 嚴重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應＜2 L／d。 休息和適度運動。營養(yǎng)和飲食 宜低脂飲食，肥胖患者應減輕體重，需戒煙。嚴重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應給予營養(yǎng)支持，包括給予血清白蛋白。四．心理和精神治療 壓抑、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預后因素。綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能狀態(tài)，必要時可考慮酌情應用抗抑郁藥物。,21,慢性心衰的治療,五．避免使用的藥物(Ⅲ

20、類，C級)　下列藥物可加重心衰癥狀，應盡量避免使用：①非甾體類抗炎藥和COX－2抑制劑，可引起鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和ACEI的療效，并增加其毒性。② 皮質(zhì)激素。③Ⅰ類抗心律失常藥物。④大多數(shù)CCB，包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑。⑤“心肌營養(yǎng)”藥，這類藥物包括輔酶Q10、牛磺酸、抗氧化劑、激素(生長激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定，且和治療心衰的藥物之間，可能有相互作用，不推薦使用。六．氧氣治療　氧氣用于治療

21、急性心衰，對CHF并無應用指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血流動力學惡化，但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。,22,藥物治療,一、利尿劑（Ⅰ類，A級）在心衰治療中的地位 對有液體潴留的心衰患者，利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。恰當使用利尿劑應看做是各種有效治療心衰措施的基礎 。,23,藥物治療,臨床應

22、用1．適應證：所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑，且應在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應用。階段B的患者因從無鈉水潴留，不需應用利尿劑。2．應用利尿劑后即使心衰癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。利尿劑一般應與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應用。3．利尿劑緩解癥狀最為迅速,數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即見效,而ACEI、?受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月，故利尿劑必需最早應用。,24,藥物治療,4．起始和維持：通常從小

23、劑量開始，如呋塞米每日20 mg，或托拉塞米每日10 mg，氫氯噻嗪每日25 mg，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0 kg。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即以最小有效劑量長期維持。5．制劑的選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類。襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是多數(shù)心衰患者的首選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。噻嗪類僅適用于有輕度液

24、體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。,25,藥物治療,6．對利尿劑的反應和利尿劑抵抗：對利尿劑的治療反應取決于藥物濃度和進入尿液的時間過程。輕度心衰患者即使小劑量利尿劑也反應良好，當心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終則再大的劑量也無反應，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。 可用以下方法克服：①靜脈應用利尿劑，如呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40 mg/h）；②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；③應用增加腎血流的藥物，如短期

25、應用小劑量的多巴胺100～250μg/min。,26,藥物治療,不良反應1．電解質(zhì)丟失：利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當RAAS高度激活時尤易發(fā)生。并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預防鉀鹽、鎂鹽的丟失。出現(xiàn)低鈉血癥時應注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，二者治療原則不同。2．神經(jīng)內(nèi)分泌的激活：利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。長期激活會促進疾病的發(fā)展，除非患者同時

26、接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的治療。因而，利尿劑應與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應用。3．低血壓和氮質(zhì)血癥：過量應用利尿劑可降低血壓，損傷腎功能，但低血壓和氮質(zhì)血癥也可能是心衰惡化的表現(xiàn)。,27,藥物治療,心衰時利尿劑應用要點利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物是標準治療中必不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑（Ⅰ類，A級）。階段B患者因從無液體潴留，不需應用利尿劑。 利尿劑必須最早

27、使用。利尿劑應與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合使用（Ⅰ類，C級）。襻利尿劑應作為首選（Ⅰ類，B級）。利尿劑通常從小劑量開始，一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量（Ⅰ類，B級）。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標（Ⅰ類，C級）。,28,藥物治療,長期服用利尿劑應嚴密觀察不良反應的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特

28、別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時（Ⅰ類，B級）。在應用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿劑過量、血容量減少所致，應減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺（Ⅰ類，C級）。出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰癥狀惡化）處理對策為呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10-40mg/h），2種或2種以上利尿

29、劑聯(lián)合使用，或短期應用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min（Ⅰ類，A級）。,29,藥物治療,二、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ類，A級）ACEI有益于CHF主要通過2個機制:①抑制RAAS。ACEI能競爭性地阻斷血管緊張素AngⅠ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，從而降低循環(huán)和組織的AngⅡ水平，還能阻斷Ang1-7的降解，使其水平增加，進一步起到擴張血管及抗增生作用。②作用于激肽酶Ⅱ,抑制緩激肽的降解,提高緩激

30、肽水平，通過緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用。,30,藥物治療,臨床應用1．適應證 （1) 所有慢性收縮性心衰患者，包括 B、C、D各個階段人群和NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各級患者(LVEF＜40%)，都必須使用ACEI，而且需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級)。（2) 階段A人群可考慮用ACEI來預防心衰。（3) 醫(yī)師和患者都應了解和堅信以下事實：①應用ACEI的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善

31、往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月，即使癥狀改善不顯著，ACEI仍可減少疾病進展的危險性。②ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應，但一般不會影響長期應用。,31,藥物治療,2.禁忌證和須慎用ACEI的情況（1)對ACEI曾有致命性不良反應的患者，如曾有血管性水腫導致的喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭或妊娠婦女,絕對禁用。 （2)以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動脈狹窄；②血肌酐顯著升高 [＞265.2 μmol/L(3mg/dl)]；?高鉀血癥（＞5.5

32、 mmol/L）；?有癥狀性低血壓（收縮壓＜90 mmHg)。這些患者應先接受其他抗心衰藥物治療，待上述指標改善后再決定是否應用ACEI。?左室流出道梗阻的患者，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病。,32,3.ACEI的應用方法：①采用臨床試驗中所規(guī)定的目標劑量，如不能耐受，可應用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。②從極小劑量開始，如能耐受則每隔1―2周劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化，一旦達到最大耐受量即可長期維持應用。③起始治療后1

33、～2周內(nèi)應監(jiān)測血壓、腎功能及血鉀，以后定期復查。④應用ACEI不應同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應減量，并立即應用襻利尿劑。如血鉀＞5.5mmol/L，應停用ACEI。常用ACE抑制劑的參考劑量 藥 物 起始劑量 目標劑量卡托普利

34、 6.25mg， tid 50mg，tid依那普利 2.5mg， bid 10mg―20mg bid,33,藥物治療,三、β受體阻滯劑 (Ⅰ類， A級)CHF時腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對心臟有害。人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度已足以產(chǎn)生心肌細胞的損傷，且慢性

35、腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導心肌重構(gòu)，而β1受體信號轉(zhuǎn)導的致病性明顯大于β2、α1受體。這就是應用β受體阻滯劑治療CHF的根本基礎。β受體阻滯劑之所以能從心衰的禁忌藥轉(zhuǎn)而成為心衰常規(guī)治療的一部分，就是因為走出了“短期”“藥理學”治療的誤區(qū)，發(fā)揮了長期治療的“生物學”效應。,34,藥物治療,β－受體阻滯劑在心力衰竭的應用要點所有慢性收縮性心衰，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及階段B，無癥狀性心衰或NYHAI級的患者（LVEF<

36、;40%），均必須應用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應盡早開始應用β受體阻滯劑，不要等到其他療法無效時才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡，而β受體阻滯劑如能早期應用，有可能防止死亡。應告知患者：①癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病進展。②不良反應常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。NYHAⅣ心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應用。應

37、在利尿劑和ACEI的基礎上加用β受體阻滯劑。,35,藥物治療,β－受體阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病。心動過緩（心率<60次/min）。二度以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用。,36,藥物治療,β-受體阻滯劑的起始和維持治療起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量。推薦應用琥珀酸美托洛爾，比索洛爾和卡維地洛。β受體阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾

38、12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg，2次/d）。每2～4周劑量加倍。結(jié)合中國國情，也可應用酒石酸美托洛爾，從6.25mg每日3次開始。清晨靜息心率55―60次/分，即為β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受量之征。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治療反應來確定劑量。,37,藥物治療,β受體阻滯劑應用時的監(jiān)測低血壓：一般在首劑或加量的24～48h內(nèi)發(fā)生，通常無癥狀 ，重復用藥后?？勺詣酉?。首先停用不必

39、要的血管擴張劑。也可將ACEI減量，但一般不減利尿劑劑量。 液體潴留和心力衰竭惡化：起始治療前，應確認患者已達到干體重狀態(tài)。如在3天內(nèi)體重增加＞2kg，立即加大利尿劑用量；如病情惡化，可將β受體阻滯劑暫時減量或停用。但應避免突然撤藥。必要時可短期靜脈應用正性肌力藥。 心動過緩和房室阻滯：如心率<55次/min，或伴有眩暈等癥狀或出現(xiàn)二、三度房室傳導阻滯，應將β受體阻滯劑減量或停用。無力：本藥應用可伴有無力 ，多數(shù)可在數(shù)周內(nèi)自

40、動緩解，某些患者可很嚴重而需減量 。,38,藥物治療,四．地高辛 (Ⅱa類， A級)洋地黃通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+／K+-ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內(nèi)Ca2+水平，從而發(fā)揮正性肌力作用。但洋地黃并非只是正性肌力藥物，還通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到一定的治療心衰作用。,39,藥物治療,（二）臨床應用1．患者的選擇 ①適用于已在應用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療，而仍持

41、續(xù)有癥狀的慢性收縮性心衰患者。②另一種方案是：先將醛固酮受體拮抗劑加用于ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑的治療上，仍不能改善癥狀時，再應用地高辛。③如患者已在應用地高辛，則不必停用，但必須立即加用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑ACEI和β受體阻滯劑治療。④地高辛適用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受體阻滯劑對控制運動時的心室率效果更佳。 ⑤由于地高辛對心衰死亡率的下降沒有作用，故不主張早期應用。不推薦應用于NYHAⅠ級心功能的患者。⑥急性心衰并

42、非地高辛的應用指征，除非并有快速室率的AF。急性心衰應使用其他合適的治療措施（常為靜脈給藥），地高辛僅可作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。,40,藥物治療,臨床應用 2．禁忌證和慎用的情況 ①伴竇房傳導阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，應禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應慎用或不用地高辛。③與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時必須謹

43、慎?？岫?、維拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需十分慬慎,此時地高辛宜減量。,41,藥物治療,臨床應用3．應用方法 ①制劑：地高辛是惟一經(jīng)過安慰劑對照臨床試驗評估的洋地黃制劑，目前應用最為廣泛。地高辛為中速口服制劑，服用后經(jīng)小腸吸收，2～3 h血清濃度達高峰，4～8 h獲最大效應，85％由腎臟排出，半衰期為36 h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個半衰期（約7天后）血清濃度可達

44、穩(wěn)態(tài)。 ②劑量：目前多采用維持量療法（0.125～0.25 mg/d）,即自開始便使用固定的劑量,并繼續(xù)維持；對于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量0.125 mg每日1次或隔日1次。如為了控制AF的心室率，可采用較大劑量0.375～0.50 mg/d。③地高辛血清濃度與療效無關(guān)。,42,藥物治療,臨床應用4．不良反應 主要見于大劑量時，自從改用維持量療法后，不良反應已大大減少。主要不良反應包括：①心律失常（早搏、折返性心律

45、失常和傳導阻滯）；②胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；③神經(jīng)精神癥狀（視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂）。這些不良反應常出現(xiàn)在血清地高辛濃度＞2.0ng/ml時，但也可見于地高辛水平較低時。無中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時。,43,洋地黃在心力衰竭的應用要點地高辛應用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，因而適用于已在應用利尿劑、ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，而仍

46、持續(xù)有癥狀的心衰患者。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者，但加用β受體阻滯劑，對運動時心室率增加的控制更為有效。地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主張早期應用。不推薦應用于NYHA心功能Ⅰ級患者。AMI后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應慎用或不用地高辛。地高辛不能用于竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，除非安裝起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮， β受體阻滯劑）合用時，必須謹慎。地高辛

47、采用維持量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1日或隔日1次。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的、耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量。,44,藥物治療,五、醛固酮拮抗劑（Ⅰ類，B級）醛固酮有獨立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對心肌重構(gòu)的不良作用, 特別是對心肌細胞外基質(zhì)。人體衰竭心臟中心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。雖然短期使用ACEI或ARB均可以降低循環(huán)中醛固酮水

48、平，但長期應用時，循環(huán)醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)”醛固酮逃逸現(xiàn)象”。因此，如能在ACEI基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，進一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益處。,45,藥物治療,臨床應用1．病例選擇：適用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ、Ⅳ級患者；AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應用。2．禁忌證和慎用的情況：本藥應用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常，伴有這兩種狀況的應列為禁忌，有發(fā)生這兩種狀況潛在危險的

49、應慎用。另外，本藥由于具有較弱的利尿作用，可致血容量降低，進一步增加腎功能異常和高鉀血癥的發(fā)生率。因此，應用醛固酮受體拮抗劑應權(quán)衡其降低心衰死亡與住院的益處和致命性高鉀血癥的危險。,46,藥物治療,臨床應用3．應用方法：螺內(nèi)酯起始劑量10 mg/d，最大劑量20 mg/d，有時也可隔日給與。依普利酮（我國目前暫缺）國外推薦起始劑量為25 mg/d，逐漸加量至50 mg/d。4．注意事項：①開始治療后一般停止使用補鉀制劑，除非有明確

50、的低鉀血癥，并讓患者避免食用高鉀食物。②必需同時應用襻利尿劑。③同時使用大劑量的ACEI，可增加高鉀血癥的危險。因此，卡托普利應≤75 mg/d，依那普利或賴諾普利≤10 mg/d。④避免使用非甾體類抗炎藥物和COX-2抑制劑，尤其是老年人，因為可以引起腎功能惡化和高血鉀。⑤使用醛固酮受體拮抗劑治療后3天和1周要監(jiān)測血鉀和腎功能，前3個月每月監(jiān)測1次，以后每3個月1次。如血鉀＞5.5 mmol/L , 即應停用或減量。⑥及時處理腹瀉及其

51、他可引起脫水的原因。⑦螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。,47,醛固酮受體拮抗劑在心衰應用的要點：適用于中、重度心衰，NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應用。應用方法為螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大劑量20mg/d。本藥應用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應在176.8(女性)～221.0(男性) μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血鉀低于5

52、.0 mmol/L。一旦開始應用醛固酮受體抑制劑，應立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。,48,藥物治療,六．血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ARB在理論上可阻斷所有經(jīng)ACE途徑或非ACE(如糜酶)途徑生成的AngⅡ與AT1（血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體）結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1過度興奮導致的諸多不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進細胞壞死和凋亡等，而這些都是在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用的因素。ARB還可能通過加強

53、AngⅡ與AT2（血管緊張素Ⅱ的Ⅱ型受體）結(jié)合來發(fā)揮有益的效應。ARB對緩激肽的代謝無影響，故一般不引起咳嗽，但也不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能的有利作用。,49,藥物治療,臨床應用1．適應證（1）對心衰高發(fā)危險的人群(階段A)ARB有助于預防心衰的發(fā)生（Ⅱa類，C級 ）。（2) 已有心臟結(jié)構(gòu)異常但從無心衰臨床表現(xiàn)者（階段B） ①MI后LVEF低、但無心衰癥狀患者，如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅰ類, B級)。②對有高血壓伴

54、有心肌肥厚者ARB有益（Ⅱa類, B級）。③對LVEF下降無心衰癥狀的患者如不能耐受ACEI可用ARB (Ⅱa類,C級)。（3) 已有心衰癥狀的患者(階段C) ?ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以減低死亡率和并發(fā)癥（Ⅰ類， A級）。?對輕、中度心衰且LVEF低下者，特別因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作為一線治療（Ⅱa類，A級）。?常規(guī)治療后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB（Ⅱa或Ⅱ

55、b類推薦，B級）。,50,藥物治療,2．應用方法（1）小劑量起用，在患者耐受的基礎上逐步將劑量增至推薦劑量或可耐受的最大劑量 。 坎地沙坦 4～8 mg/d 32 mg/d 纈沙坦 20～40 mg/d 160 mg，bid（2) ARB應用的注意事項與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；在開始應用ARB及改變劑量的1～2周內(nèi)，應監(jiān)測血壓（包括體位性血壓）、腎功能和血鉀。,51

56、,ARB在心力衰竭的應用要點ARB可用于A階段患者，以預防心衰發(fā)生；亦可用于B、C和D階段患者。對于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療。對于常規(guī)治療后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB。ARB的各種藥物均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實可降低死亡率和病殘率的有關(guān)證據(jù)較為明確。ARB應用中注意事項同ACEI，如需要監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀等。,52,藥物治療,七．神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用1．ACE

57、I和β受體阻滯劑的聯(lián)合應用：臨床試驗已證實二者有協(xié)同作用，可進一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應盡早合用。2. ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用：醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗均是與以ACEI為基礎的標準治療作對照，證實ACEI加醛固酮受體拮抗劑可進一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ類、B 級)。3．ACEI加用ARB：ARB是否能與ACEI合用以治療心衰，目前仍有爭論。,53,藥物治療,七．神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用4

58、．ACEI、ARB與醛固酮受體拮抗劑三藥合用：專家一致認為ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑合用的安全性證據(jù)尚不足，且肯定會進一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險，故不能推薦(Ⅲ類，C級) 。由于RAAS抑制劑不能三藥合用，因而ACEI只能與ARB或醛固酮受體拮抗劑合用，必須二者取其一。ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用的循證醫(yī)學證據(jù)，都是有利的，為Ⅰ類推薦。而ACEI與ARB合用，為Ⅱ類推薦。因此，ACEI與醛固酮拮抗劑合用，優(yōu)于ACEI與

59、ARB合用。 5．ACEI、ARB與?受體阻滯劑三藥合用：不論是ARB與?受體阻滯劑合用，或ARB+ACEI與?受體阻滯劑合用，目前并無證據(jù)表明，對心衰或MI后患者不利。,54,藥物治療,八、其他藥物 （一）血管擴張劑直接作用的血管擴張劑在CHF的治療中并無特殊作用(Ⅲ類，A級) 。也沒有證據(jù)支持應用?-受體阻滯劑治療心衰患者(Ⅲ類，B級)。硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀(Ⅱa類，C級)，至于治療心衰，則缺乏證據(jù)。

60、,55,藥物治療,（二）鈣拮抗劑 (Ⅲ類，C級) CCB是一類特殊的血管擴張劑，具有擴張全身和冠脈循環(huán)阻力型動脈血管的作用。這些作用在理論上應可改善心臟作功和緩解心肌缺血，但對照的臨床試驗未能證實這些可能的有益作用。臨床應用（1）這類藥物不宜用于治療慢性收縮性心衰，這也包括氨氯地平和非洛地平，因為現(xiàn)有的臨床試驗僅證實這兩種藥物長期治療心衰具有較好的安全性，對生存率無不利影響，但不能提高生存率(Ⅲ類，C級)。（2）心衰患者即使

61、并發(fā)高血壓或心絞痛，也應避免使用大多數(shù)的CCB包括維拉帕米、地爾硫卓，以及短效二氫吡啶類藥物，特別是維拉帕米和地爾硫卓還具有負性肌力作用，應避免與β受體阻滯劑合用。如需要應用CCB，可選擇有較好安全性的氨氯地平和非洛地平。（3）具有負性肌力作用的CCB對MI后伴LVEF下降、無癥狀的心衰患者，可能有害，不宜應用(Ⅲ類，C級 ) 。,56,藥物治療,（三）正性肌力藥物的靜脈應用（Ⅲ類，A級）這類藥物系指環(huán)腺甘酸(cAMP) 依賴性正性

62、肌力藥，包括β腎上腺素能激動劑如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)。臨床應用建議 由于缺乏有效的證據(jù)并考慮到藥物的毒性，對CHF患者即使在進行性加重階段，也不主張長期間歇靜脈滴注正性肌力藥。對階段D難治性終末期心衰患者，可作為姑息療法應用。對心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應用3～5天。應用方法 多巴酚丁胺劑量為100～250μg/min；多巴胺劑量：250～500μg/min；米力

63、農(nóng)負荷量為2.5～3 mg，繼以 20～40μg/min，均靜脈給予。,57,藥物治療,（四）抗凝和抗血小板藥物心衰時由于擴張且低動力的心腔內(nèi)血液淤滯、局部室壁運動異常，以及促凝因子活性的提高等，可能有較高血栓栓塞事件發(fā)生的危險，然而，臨床研究并未得到證實。,58,藥物治療,心衰時抗凝和抗血小板藥物的應用建議如下：心衰伴有明確動脈粥樣硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級預防適應證的患者必須應用阿司匹林（Ⅰ類，C級）。其劑

64、量應在每天75～150 mg之間，劑量低，出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血的風險較?。á耦悾珺級）。心衰伴AF的患者應長期應用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國際標準化比率在2～3之間（Ⅰ類，A級）。有抗凝治療并發(fā)癥高風險但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療（Ⅱb類，C級）。竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時，可考慮抗凝治療（Ⅱa類，C級）。不推薦常規(guī)應用抗血小

65、板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者（Ⅲ類，A級）。單純性擴張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。,59,非藥物治療,一．心臟再同步化治療（CRT）(Ⅰ類, A級)NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級伴低LVEF的心衰患者，其中約三分之一有QRS時間延長＞120 ms, 這種心室傳導異常的心電圖表現(xiàn)，常被用以確定心衰患者存在心室收縮不同步。心衰患者的左右心室、及左心室內(nèi)收縮不同步

66、時，可致心室充盈減少、左室收縮力或壓力的上升速度降低、時間延長，加重二尖瓣返流及室壁逆向運動，使心室排血效率下降。心室收縮不同步還會導致心衰患者死亡率增加。CRT治療可恢復正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣返流，從而增加心輸出量。,60,非藥物治療,CRT臨床應用1．適應證：凡是符合以下條件的CHF患者，除非有禁忌證，均應該接受CRT:LVEF≤35%，竇性節(jié)律，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD ）≥ 55 mm，盡管使用了優(yōu)

67、化藥物治療，NHYA心功能仍為Ⅲ級或Ⅳ級，心臟不同步（目前標準為QRS波群＞120 ms）（Ⅰ類，A級）。2．處理要點：嚴格遵循適應證，選擇適當?shù)闹委熑巳海瑧贸曅膭訄D技術(shù)更有益于評價心臟收縮的同步性；提高手術(shù)成功率，盡量選擇理想的左室電極導線植入部位，通常為左室側(cè)后壁；術(shù)后進行起搏參數(shù)優(yōu)化，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化；盡可能維持竇性心律，實現(xiàn)100%雙心室起搏；繼續(xù)合理抗心衰藥物治療。,61,非藥物治療,二．埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器

68、MERIT-HF試驗中NYHA分級不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常導致的猝死，因此ICD對預防心衰患者的猝死非常重要，推薦應用于全部曾有致命性快速心律失常而預后較好的心衰患者。,62,非藥物治療,（二）ICD臨床應用1．適應證：①心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速（VT），推薦植入ICD作為二級預防以延長生存(Ⅰ類，A級)。②缺血性心臟病患者，MI后至少4