心力衰竭患者利尿治療

1、心力衰竭患者容量負(fù)荷控制,2017年4月3日,主要內(nèi)容,心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難解決容量超負(fù)荷的新思考方法 新型利尿劑應(yīng)用 超濾技術(shù)的社用,鈉水潴留/容量超負(fù)荷與心衰的關(guān)系,鈉水潴留/容量超負(fù)荷既是心衰的結(jié)果，又是心衰進(jìn)一步進(jìn)展的“原因”,4,2014中國心衰指南：急性力衰處理流程,2014中國心衰指南慢性收縮性心衰的基本治療方案：“金三角”,醛固酮拮抗劑,

2、ACEI/或ARB,β受體阻滯劑,金三角,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.,,慢性收縮性心衰藥物治療流程,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,慢性心衰優(yōu)化的治療方案,利尿劑 ：使液體滯留消失，處“干重”狀態(tài)ACEI： 達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量 β阻滯劑 ：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量醛固酮拮抗劑：最大劑量20mg/天 伊伐布雷定：2.5-7.5mg bid

3、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑,利尿劑和金三角的關(guān)系,利尿劑是金三角的基座消除液體潴留是金三角發(fā)揮作用的基礎(chǔ)為了消除液體潴留和容量超負(fù)荷，利尿劑的應(yīng)用是必不可少的。,利尿劑是心衰住院患者最常用的藥物,靜脈使用心衰藥物,The ADHERE Registry database. Data from 7931 patients collected between July 2001 and July 2002 (unpublished

4、data).,ADHERE 注冊研究,,,,利尿劑的局限性： 晚期心力衰竭袢利尿劑劑量和死亡率,Eshaghian, S. et al.: Am. J. Cardiol., 97(12), 1759-1764, 2006,時間,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,,P＜0.0001,0-40mg（n=465）40-80mg（n=365）80-160mg（n=320）＞160mg（n=204）

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Kaplan-Meier 生存評估袢利尿劑在晚期收縮性心衰的作用，劑量分成４種，隨訪２年,（%）,（月）,生存率,利尿劑的局限性：ESCAPE研究: 利尿劑劑量和死亡率關(guān)系,,,,,,,,,住院期間利尿劑最大用量 (mg),,預(yù)測的,,觀察到的,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0,100,200,300,400,500,600,700,死亡率,,,Hasselblad

6、V, et al. J Card Fail. 2005,,,,,,,,,,,,,,,袢利尿劑對心衰患者RAAS系統(tǒng)影響,Schrier. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1-8.,13,主要為袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。 在起初6 h呋塞米不超過80 mg，24 h不超過200 mg，實際應(yīng)用中每日劑量在160mg以下為宜。襻利尿劑單用效果不佳，可以增加劑量，加用噻嗪類利尿劑，或聯(lián)用兩種襻利尿劑，聯(lián)

7、用小劑量多巴胺。靜脈推注VS靜脈持續(xù)滴注？DOSE研究比較兩種方式，未發(fā)現(xiàn)明顯差異。,利尿劑的應(yīng)用方法,急性心力衰竭伴體液潴留可選擇的治療策略,利尿劑-新型利尿劑托伐普坦血管擴(kuò)張劑-新活素(萘西立肽)正性肌力藥超濾,新型利尿劑藥—托伐普坦,托伐普坦是一種選擇性V2受體抑制劑，可競爭性阻斷抗利尿激素(ADH與)V2受體的結(jié)合，終止自由水重吸收過程，使不含電解質(zhì)的自由水從集合管排出增多,產(chǎn)生利尿作用其特點是排水不排鈉。,托伐普坦

8、心衰主要臨床試驗,2014中國心衰指南對托伐普坦的推薦,用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。可與其他利尿劑合用，以加強(qiáng)利尿作用口服制劑，15 mg/d，最大劑量為60 mg/d在增加劑量時應(yīng)注意監(jiān)測血鈉水平。,托伐普坦值得討論的議題,是否可以早期應(yīng)用？先于其他利尿劑應(yīng)用？可以，應(yīng)根據(jù)臨床狀況酌情決定，個體化應(yīng)用,中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究治療組N

9、T-proBNP下降超過30%的患者比例顯著增多 --JACC 2013,％(n),31.98%(79例),47.95%(117例),試驗組（244例）,對照組（247例）,芪藶強(qiáng)心膠囊的利尿作用,臨床經(jīng)驗提示，該藥有良好的利尿作用可考慮應(yīng)用于金三角后仍有癥狀，或常規(guī)應(yīng)用利尿劑效果不理想的患者，可加強(qiáng)利尿作用該藥利尿作用的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。可能對腎小球細(xì)胞膜的水通道蛋白發(fā)

10、揮作用,重組人腦BNP（新活素），即萘西立肽,DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑32個氨基酸分子量：3464 Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有 相同的氨 基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具 有相同的作 用機(jī)制。,,抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活,資丁Andrew J, Burger, et al. Congestive Heart Failure . 2005; 11(1): 30-38,新活素可顯著抑制對

11、腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過度分泌,,利鈉排尿，對K+及SCr無影響,資Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.,,1.奈西立肽使氣急癥狀減少2.奈西立肽對全因死亡率無不良影響3.奈西立肽應(yīng)用不會使腎功能惡化。 臨床應(yīng)用有效和安全在利尿劑基礎(chǔ)上靜滴新活素，可以增強(qiáng)利尿效果,ASCEND-HF試驗結(jié)果,超濾脫水可調(diào)可控可預(yù)測,中國心衰超濾治療的專家共識,V

12、ascularSpace,UF,,,,,,,,,,VascularSpace,InterstitialSpace (edema),Na,Na,Na,Na,K,P,H2O,K,P,,,,,PR,,,血液超濾替代利尿 快速單超脫水比常規(guī)血透 超濾具有更好的耐受性,超濾-心衰的容量管理,小膜面積濾器0.1-0.3 m2,低血流速度 (10-50 ml/min),低體外循環(huán)容積 65 ml(total),外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺,不

13、需要透析技術(shù)支持,不用頻繁檢測電解質(zhì)和血氣,超濾技術(shù)進(jìn)步,中國心衰超濾治療的專家共識,SAFE Study EUPHORIA Study RAPID-CHF Study UNLOAD Study CARRESS-HF Study,結(jié)果顯示，新型血液濾過裝置實現(xiàn)機(jī)械性利尿治療心衰安全有效，能有效緩解鈉水潴留、縮短住院時程、降低再住院率,急性心衰的容量管理,超濾的重要作用-利鈉,體外超濾從血漿抽出水和低分子量溶質(zhì)，形成與血漿等張的

14、超濾液。各種利尿劑均產(chǎn)生低張尿，尿鈉濃度低于血漿。因此，超濾清除鈉的能力優(yōu)于利尿劑。,心衰伴明顯的液體潴留,容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心衰癥狀加重需要住院治療的患者,利尿劑抵抗或利尿效果不滿意,心衰超濾適應(yīng)癥,中國心衰超濾治療的專家共識,總結(jié),心衰容量趨超負(fù)荷的控制具有重要意義，有利于藥物發(fā)揮治療效果，抑制心衰的進(jìn)展心衰容量超負(fù)荷控制的傳統(tǒng)方法是應(yīng)用利尿劑，但存在利尿劑抵抗，大劑量又可能產(chǎn)生不良影響，促進(jìn)心衰進(jìn)展和增加死亡率。解決容量超負(fù)荷的