肝性腦病診療新進展

1、肝性腦病診療新進展,Novel development in diagnosis and treatment for hepatic encephalopathy,概述,肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE），是由嚴重的肝臟功能失調(diào)或障礙引起的，以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。肝性腦病的發(fā)病機理迄今未完全明了。其中以氨中毒學說為核心的多因素學說倍受關注。,

2、診斷新進展,一 關于命名 二 關于輕微型肝性腦病三 關于HE的分期方法,第11屆世界胃腸會議工作組推薦的HE命名,,,,輕微型HE,①取代亞臨床肝性腦病的必要性 亞臨床”這個詞有潛在的誤導性。亞臨床HE概念比較模糊。 輕微型肝性腦病診斷有語義(semantic)和事實(factual)兩方面問題。在語義水平，其心理測試異常但臨床神經(jīng)精神檢查基本正常。在事實水平，首先，mHE是個不同的疾病，既不是發(fā)作性HE也不是持續(xù)

3、性HE，而具有獨立的發(fā)病機制。其次，神經(jīng)精神障礙包括臨床和亞臨床兩種情況，具有定性和定量特征。 mHE要用檢測證實，其指導原則是將HE作為一個持續(xù)進展的疾病來考慮。,②輕微型肝性腦病特殊診斷方法1.神經(jīng)心理測試 測試HE的一個標準化測試組合包括NCT-A和B，連線(line-tracing)，系列印跡(serial-dotting)和數(shù)字-符號測試。 2.神經(jīng)生理測試 ①腦電圖檢查　 無特異性，但可用于HE的分級

4、。②誘發(fā)電位（evoked potentials）　分為視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和體表誘發(fā)電位（SEP）。其中以P300聽覺誘發(fā)電位的敏感性最高。3.其他試驗 ①門脈系統(tǒng)性肝性腦病(PSE)指數(shù)。②臨界閃爍光頻率（CEF）。③鈣結合星形膠原關鍵蛋白S100β。④影像學檢查，如CT、MRI、質(zhì)子磁共振光譜分析（MRS）、PET等。,,三 關于HE的分期方法 ① 教科書采用的West Haven分級標準 ②Gla

5、sgow 昏迷評分，在HE患者中尚未被精確的評估。評分＜12分即為重度HE。Glasgow 昏迷分級表,治療新進展,治療的目的 非藥物治療 藥物治療 HE的治療試驗評價方案,治療的目的,1.提供支持性的護理；2.辨別并消除誘因；3.減少來自腸道的含氮負荷；4.評估長期治療的需要。出院時，要考慮三個因素：①是否控制了潛在的誘因。②HE復發(fā)的可能性有多大。③是否需要肝移植。肝硬化病人出現(xiàn)明顯的肝性腦病預后不良，1年存活率40

6、%。,,非藥物治療,飲食管理　避免長期禁蛋白飲食.神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至1.0-1.5g/kg/d,以達正氮平衡。適量補鋅,醋酸鋅 220mg b.i.d po.操控內(nèi)臟循環(huán) 脾腎或胃腎等側支循環(huán)與自發(fā)性HE相關。對所有藥物治療均無效者，可采用介入技術用線圈封閉分流的血管。,,藥物治療,清潔腸道，降低腸腔內(nèi)PH值 ①乳果糖是目前公認治療HE的一線藥物。對A型HE國外主張45ml/h po直至排便發(fā)生，以后調(diào)節(jié)到每日排便2-3次

7、（通常15-45ml/8-12h），對C型HE以調(diào)節(jié)到每日排便2-3次為宜。拉克替醇，是乳果糖的三代制劑。②關于酸性液灌腸問題 現(xiàn)認為a. 應使灌腸液到達右半結腸，才能降低血氨。b.HE患者多伴有門脈高壓性腸病，酸性灌腸液濃度不當或頻繁使用，可能加重腸黏膜損害。,抑制腸道菌叢 新霉素仍是常用藥物，但近年來對利福平衍生物研究較多。如新近Williams等認為利福昔明（rifaximin ）1200mg/d可作為肝性腦病的輔助治療，尤其適

8、用于對新霉素耐受或伴有腎功能不全者。,促進有毒物質(zhì)的代謝清除 ①谷氨酸鹽可致代謝性堿中毒，加重肝性腦病。因此，國外已有將其淘汰的趨勢。雖然如此，仍有關于精氨酸治療肝性腦病的有效報道，認為該藥療效與一氧化氮及聚胺有關。此藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。②L-鳥氨酸-L-天門冬氨酸鹽（阿波莫斯、雅博司）氨在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素，補充鳥氨酸循環(huán)的底物如鳥氨酸、天門冬氨酸，可降低血氨濃度，改善臨床癥狀。,.影響神經(jīng)傳導

9、類藥物 ①氟馬西尼Gouleno博士認為對于出現(xiàn)肝性腦病的肝硬化患者,氟馬西尼可顯著改善其臨床與腦電圖表現(xiàn)。氟馬西尼應用的劑量 1.0mg iv ---15mg vd 。對睡眠障礙者禁用。② 溴隱停 現(xiàn)主張用于對其它治療無反應者，30mg,bid,po 。③ 納絡酮 Yurdaydin等發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的積聚與肝性腦病的發(fā)病有關。納絡酮能改善HE癥狀。④ 補充支鏈氨基酸 減少進入腦內(nèi)的芳香氨基酸，降低假性神經(jīng)遞質(zhì)對大腦的抑制作用