血液學(xué)檢驗(yàn)溶血性貧血

1、同學(xué)們好,溶血性貧血,Hemolytic anemia,溶血性貧血概念,溶血性貧血 由于紅細(xì)胞的內(nèi)在缺陷或外在因素的作用，使紅細(xì)胞破壞增加，壽命縮短，骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的損耗而發(fā)生的貧血。,代償性溶血性貧血 正常人的骨髓有強(qiáng)大的代償功能，在強(qiáng)烈刺激下，骨髓造血功能可增強(qiáng)到正常的6～8倍，以至于紅細(xì)胞壽命縮短到15～20天，仍可以不表現(xiàn)出貧血，即稱為代償性溶血性貧血。,溶貧病因分類,,主要分為兩大類

2、：紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷和外在因素?fù)p傷。,,代表疾病,膜,酶,血紅蛋白,紅細(xì)胞內(nèi) 在缺陷,遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥,G6PD缺陷癥PK缺陷癥,珠蛋白生成障礙性貧血異常血紅蛋白病,紅細(xì)胞外在因素?fù)p傷,,免疫因素,非免疫因素,,,AIHA,CAS,PCH,藥物誘發(fā)的免疫性溶貧,新生兒同種免疫性溶貧,溶血性輸血反應(yīng),PNH,微血管病性溶血性貧血,心源性溶血性貧血,行軍性血紅蛋白尿癥,砷化物、硝基苯、苯肼、蛇毒等中毒,溶血

3、性鏈球菌、瘧原蟲、產(chǎn)氣莢膜桿菌等感染,溶血性貧血的特點(diǎn),1.遺傳性溶血性貧血常有貧血、黃疸、脾腫大的家族史2.某些溶貧呈一定的地域性分布3.化學(xué)因素所致常和患者所從事的職業(yè)有關(guān)4.多種藥物都可致溶貧5.長(zhǎng)期反復(fù)貧血和黃疸見于遺傳性溶貧，自身免疫性溶血 性貧血亦常表現(xiàn)為時(shí)重時(shí)輕6.惡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、傳單和SLE常易并 發(fā) AIHA，人工心臟瓣膜置換術(shù)后常易致繼發(fā)性紅細(xì)胞 破碎綜合征。,溶血性貧血的臨床表

4、現(xiàn),,與溶血的緩急、程度和場(chǎng)所有關(guān)，一般分為急性和慢性兩種。,1.急性溶血 常突然發(fā)生，伴有寒戰(zhàn)、高熱、腰酸背痛、胸悶氣急、頭痛煩躁，亦可表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，也可出現(xiàn)血紅蛋白尿，并隨著溶血的發(fā)生、發(fā)展而尿色加深。2.慢性溶血 起病緩慢，癥狀輕微，多有慢性貧血的癥狀如蒼白、乏力、頭暈、氣短，也可無貧。肝脾多腫大。輕度或隱性黃疸三大表現(xiàn)。起病于嬰幼兒的可有骨骼和面容改變。再障危象 網(wǎng)織紅降低，貧血急劇加重，甚至發(fā)生

5、全血細(xì)胞減少。,溶貧的實(shí)驗(yàn)室診斷,1.確定是否為溶血性貧血2.確定主要的溶血部位是血管內(nèi)還是血管外3.查找溶血原因，明確診斷,,肯定溶血的證據(jù),紅細(xì)胞破壞增加的證據(jù)紅細(xì)胞代償性增生的證據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)和孵育脆性試驗(yàn)自身溶血試驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)其它用于鑒別溶貧的實(shí)驗(yàn)室檢查,紅細(xì)胞破壞增加的證據(jù),糞膽原和尿膽原排泄增加,血清結(jié)合珠蛋白減少,紅細(xì)胞壽命縮短,高膽紅素血癥,Hb,血管內(nèi)溶血的證據(jù),血漿游離Hb

6、 血清結(jié)合珠蛋白 含鐵血黃素尿 血漿高鐵血紅素白蛋白,,,紅細(xì)胞代償增生的證據(jù),,紅細(xì)胞肌酸增高,骨髓幼紅細(xì)胞增生,周圍血象中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞,網(wǎng)織紅細(xì)胞增多,,網(wǎng)織紅細(xì)胞增多,溶貧血象,紅細(xì)胞碎片,左：盔形、三角形、棘形、碎片等 右：人工造成的皺縮紅細(xì)胞 （涂片

7、太厚、天氣濕熱、玻片帶堿性）,多嗜紅細(xì)胞,Howell-Jolly小體,Howell-Jolly小體 Cabot環(huán),Cabot環(huán),嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞,,溶貧骨髓象,,溶貧骨髓象-有絲分裂的幼紅細(xì)胞,幾種溶血性貧血紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)的改變,幾種溶貧紅細(xì)胞自身溶血試驗(yàn)的改變,,正常人 ＜3.5％ ＜1.0％ ＜1.0％,

8、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 增強(qiáng) 明顯糾正 明顯糾正,G6PD缺乏癥 正?；?輕度或 輕度或中度糾正 輕度增強(qiáng) 中度糾正,不穩(wěn)定血紅蛋白病 輕度增強(qiáng)

9、 糾正 糾正,丙酮酸激酶缺乏癥 中度增強(qiáng) 不能糾正 明顯糾正,自身溶血試驗(yàn) 加入葡萄糖 加入ATP（pH6.8）,,,其他鑒別溶貧的實(shí)驗(yàn)室檢查 酸溶血試驗(yàn) 冷熱溶血試驗(yàn) 變性珠蛋白小體生成試驗(yàn) 紅細(xì)胞酶活性測(cè)定 包涵體生成試驗(yàn) 熱變性和異丙

10、醇試驗(yàn) 堿變性試驗(yàn)和血紅蛋白電泳 SDS-聚丙烯酰胺凝膠電泳 基因分析,血管內(nèi)和血管外溶血的鑒別,,,血管內(nèi)溶血 血管外溶血,病因 外因素，后天獲得性 內(nèi)因，先天缺陷多見,臨床經(jīng)過 急性，也有慢性 慢性，可有急性溶血危象,貧

11、血 較重 較輕，溶血危象時(shí)加重,黃疸 多數(shù)較明顯 較輕，溶血危象時(shí)加重,肝脾腫大 不很明顯，觸診有壓痛 多為顯著，觸診不痛,紅細(xì)胞主要破壞場(chǎng)所 血管內(nèi)

12、 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng),紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變 少見 常見,紅細(xì)胞脆性改變 變化小 多有改變,血紅蛋白血癥 常大于100mg/L 輕度增高,血紅蛋白尿 常見

13、 無或輕度,骨髓再障危象 少見 急性溶血加重時(shí)可見,骨髓細(xì)胞外鐵 正?；驕p低 可增高,,含鐵血黃素尿 慢性可見 一般陰性,結(jié)合珠蛋

14、白 明顯減少 輕度減少或正常,高鐵血紅素白蛋白 可出現(xiàn) 無,脾切除治療 無效 有效,,鑒別診斷,1.有貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多者2.兼有貧血及無膽色素尿性黃疸者3.患有無膽色素尿性黃

15、疸而無貧血者4.有幼粒幼紅細(xì)胞性貧血、成熟紅細(xì)胞畸形，輕度 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多,,,遺傳性球形紅細(xì)胞 增多癥,Hereditary spherocytosis HE,遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 是一種紅細(xì)胞膜先天缺陷的溶血性貧血，其特點(diǎn)為慢性溶血過程常伴有急性發(fā)作，循環(huán)血液中球形紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞滲透脆性增高，并有不同程度的脾腫大和黃疸。世界各地均有發(fā)生，我國(guó)也有報(bào)道。遺傳規(guī)律 常染色體顯

16、性遺傳，兩性患病率相等。少數(shù)可為常染色體隱性遺傳。,臨床分型,根據(jù)病情，臨床可分為三型。輕型：約占1/4，多見于兒童。中間型：約占2/3，多見于成年人。重型：少數(shù)病人貧血嚴(yán)重，常依賴輸血。,體征：主要為脾腫大，肝臟一般可以觸及，并有程度不 一的黃疸和貧血。并發(fā)癥： 常因感染 、妊娠及其他因素而誘發(fā)溶血危 象，但一般不太嚴(yán)重；誘發(fā)再障危象，一般較 兇險(xiǎn)，重者甚至可以致死；此外，膽結(jié)石常為

17、 多見的并發(fā)癥，可出現(xiàn)阻塞性黃疸和感染的癥 狀。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血 象：血紅蛋白和紅細(xì)胞比積降低 外周血涂片球形紅細(xì)胞明顯增多 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，5％～10％ 紅細(xì)胞參數(shù)MCV大多正?；蜉p度減低， MCHC大多增高致35％～38％,球形紅細(xì)胞,紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)：增高，但有10％～20％的患

18、者正常。紅細(xì)胞孵育脆性試驗(yàn)：輕型患者也增加。自 身 溶 血 試 驗(yàn)：48小時(shí)紅細(xì)胞溶血率達(dá)10％～30％， 甚至50％，加入葡萄糖或ATP，溶血程 度顯著減輕。酸化甘油溶血試驗(yàn)： 陽(yáng)性,骨髓檢查,紅系細(xì)胞增生明顯，晚幼和中幼紅細(xì)胞增生可占骨髓有核細(xì)胞的25％～60％，核分裂多見。再障危象時(shí)，骨髓中紅細(xì)胞顯著減少，粒巨細(xì)胞也減少，骨髓和外周血中網(wǎng)織紅

19、細(xì)胞顯著減少。,(1)增生明顯活躍。(3)紅細(xì)胞系顯著增生，幼紅細(xì)胞百分比常＞O．50，以中幼紅細(xì)胞為主，其他階段的幼紅細(xì)胞亦相應(yīng)增多，易見核分裂象。成熟紅細(xì)胞中易見大紅細(xì)胞、嗜多色性紅細(xì)胞及Howell-Jolly小體。(4)粒細(xì)胞系相對(duì)減少,各階段比例及細(xì)胞形態(tài)大致正常。,其他檢查,血清間接膽紅素 增多糞 膽 原 排泄明顯增高尿 膽 原 增高血 清 鐵 正

20、?；蛟龈呒t細(xì)胞生存時(shí)間 明顯縮短。SDS – PAGE電泳 膜骨架蛋白減少,鑒別診斷,輕型或無貧血的病例易被忽視或誤診，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和骨髓檢查可發(fā)現(xiàn)溶血跡象。,黃疸型病毒性肝炎免疫性溶血性貧血先天性非球形紅細(xì)胞貧血,治 療,脾切除輸血再障危象治療,遺傳性橢圓形紅細(xì)胞 增多癥,Hereditary elliptocytosis,遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥是一組高度異質(zhì)性疾病。各

21、亞型之間的臨床表現(xiàn)，紅細(xì)胞形態(tài)分子病理學(xué)等都有區(qū)別，但共同特點(diǎn)是外周血中出現(xiàn)大量橢圓形、卵圓形或棒狀紅細(xì)胞，其中以橢圓形紅細(xì)胞為主，一般可高達(dá)50％～90％，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出超過25％就有診斷意義。HE有家族遺傳史，大多數(shù)患者為常染色體顯性遺傳，少數(shù)為隱性遺傳。男女均可發(fā)病，多為雜合子，少數(shù)嚴(yán)重溶血者為純合子。,臨床表現(xiàn)和分型,HE臨床表現(xiàn)差異很大，分型亦頗復(fù)雜，一般按臨床分型可分為：隱 匿 性：無癥狀，無明顯溶血證據(jù)，為雜合子

22、溶 血代償 型：有慢性溶血，但紅細(xì)胞生成良好，無 貧血，脾可輕度腫大溶血性貧血型：有輕～中度貧血，間歇性黃疸和輕至 中度脾腫大，且在慢性溶血過程中可 發(fā)生膽石癥和再生障礙或溶血危象。國(guó)外報(bào)道隱匿型占85％，余兩型則在15％以內(nèi)。,HE又可分為以下幾個(gè)亞型,輕度溶血型 可溶血及輕度貧血偶發(fā)溶血型 只有在感染、妊娠時(shí)溶血加重，

23、 出現(xiàn)貧血嚴(yán)重溶血型 為良性HE的純合子，出生后即 出現(xiàn)溶血，紅細(xì)胞形態(tài)顯著異 常，可見多數(shù)紅細(xì)胞碎片嬰兒期溶血型 嬰兒期有中重度貧血，1歲后改 善或消失熱敏感性異形 紅細(xì)胞對(duì)熱敏感，遇熱后易形成碎片。雜紅細(xì)胞增多癥 合子溶血輕，純合子有嚴(yán)

24、重溶血，是常染 （HPP） 色體隱性遺傳，多見于黑人。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.輕重不等的溶血性貧血的外周血和骨髓象改變，隱匿型可完全正常。2.典型表現(xiàn)為外周血涂片可見多數(shù)橢圓形紅細(xì)胞，呈橢圓、棒狀或卵圓形多種形態(tài)，占紅細(xì)胞的25％以上?？砂橛猩贁?shù)異形紅細(xì)胞或球形紅細(xì)胞。3.少數(shù)兼有球形特征的橢圓形紅細(xì)胞增多癥，滲透脆性試驗(yàn)和自身溶血試驗(yàn)增高。4.膜電泳檢查有助于確定膜分子病變。,,橢圓形紅細(xì)胞,鑒別診

25、斷,1.不少貧血也可見到橢圓形紅細(xì)胞，但數(shù)量不多，但同時(shí)有顯著的各類異形紅細(xì)胞增多。2.HE有溶血危象時(shí)，紅細(xì)胞形態(tài)不一，大小不等，橢圓形紅細(xì)胞相對(duì)減少，則須與非球形細(xì)胞性溶血性貧血相鑒別，做家族紅細(xì)胞形態(tài)觀察 有助于鑒別。,遺傳性口形紅細(xì)胞 增多癥,Hereditary stomatocytosis HSt,,HST是一組較為罕見的常染色體顯性遺傳的慢性溶血性疾病特征 周圍血液中口形紅細(xì)胞增多，有輕重不等的

26、溶血和陽(yáng)性家族史?；静±砀淖?膜對(duì)陽(yáng)離子通透性增高。臨床表現(xiàn) 溶血輕重不一，輕者只有紅細(xì)胞口形變而無臨床表現(xiàn)，因此不易發(fā)現(xiàn)；重者除貧血外，可有黃疸、肝脾腫大等慢性溶貧的癥狀和體征。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象 貧血一般輕微，血紅蛋白一般很少低于80～100g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞中度增高（10％～20％），MCV增高，MCHC降低，外周血片口形紅細(xì)胞可達(dá)10％～50%。溶血試驗(yàn) 紅細(xì)胞脆性增高，自身溶血試驗(yàn)陽(yáng)性，葡萄糖或ATP可糾正。,

27、口形紅細(xì)胞,,,診斷和鑒別診斷,依據(jù)家族史和外周血紅細(xì)胞增多即可診斷。口形紅細(xì)胞還可見于輕型地貧、肝病、肌強(qiáng)直癥、氯丙嗪或長(zhǎng)春新堿治療后，急性酒精中毒、傳單、SLE等。,紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥glucose-6-phosphate dehydrogenase,G-6-PD缺乏癥是遺傳性紅細(xì)胞酶缺陷病中最為常見的一種?；颊弑榧笆澜绺鞔笾?，估計(jì)總數(shù)在2億人以上，國(guó)內(nèi)近年調(diào)查發(fā)現(xiàn)以廣西、海南、云南的部分地區(qū)最為多見，其次為

28、廣東、福建、浙江及長(zhǎng)江流域各地，淮河流域以北較為少見。該病患者絕大多數(shù)平時(shí)沒有貧血和臨床癥狀，但在一定條件下，如應(yīng)用氧化劑藥物，使用蠶豆或感染時(shí)，可以發(fā)生明顯的溶貧。,本病為X伴性不完全顯性遺傳，即突變基因在X染色體上，具有不同的表現(xiàn)度。男性缺乏者為半合子，女性缺乏者多為雜合子，女性純合子必須父母均有缺陷才表現(xiàn)。女性可有中間型，表現(xiàn)為紅細(xì)胞缺陷但臨床并無溶血反應(yīng)?？刂艷-6-PD的基因可有多種突變型。目前已知的變異性在190種以上。

29、約半數(shù)其酶活力與正常無異且無臨床表現(xiàn)。,分 型 先天性非球形紅細(xì)胞性溶血性貧血 蠶豆病 藥物誘發(fā)溶血 感染誘發(fā)溶血 新生兒高膽紅素血癥,蠶豆病 favism 蠶豆病有明顯的季節(jié)性，好發(fā)于兒童，溶血發(fā)作多為急重。是由于食用蠶豆或接觸蠶豆花粉后而發(fā)生的急性溶血性貧血。 原因：由于蠶豆中含有蠶豆嘧啶、蠶豆嘧啶核苷、多巴、多巴核苷等具有氧化作用物質(zhì)，可使G-6-PD缺陷患者中的紅細(xì)胞

30、還原型谷胱苷肽（GSH）降低引發(fā)溶血。,,臨床表現(xiàn) 進(jìn)食蠶豆或接觸蠶豆花粉后一般1-2天內(nèi)急驟發(fā)生溶血。 全身不適，疲倦、乏力、發(fā)熱、頭暈、厭食、惡心、嘔吐、腹痛等。 貧血、黃疸、尿色增深或血紅蛋白尿。 嚴(yán)重者可有面色蒼白、全身衰竭、血壓下降、神志遲鈍、煩躁不安，甚至發(fā)生急性循環(huán)和腎功能衰竭。,實(shí)驗(yàn)室檢查血象 血紅蛋白中度至重度減低，紅細(xì)胞呈正細(xì)胞正色素性?？梢娪泻思t細(xì)胞，白細(xì)胞可增高，網(wǎng)

31、織紅細(xì)胞明顯增高，變性珠蛋白小體（Heinz小體)明顯增加。骨髓象 有核細(xì)胞增生旺盛，幼紅細(xì)胞百分比顯著增高。G6PD篩選試驗(yàn) 高鐵血紅蛋白還原試 G-6-PD熒光斑點(diǎn)法 硝基四氮唑藍(lán)試驗(yàn)紙片法 G-6-PD定量測(cè)定,,我國(guó)葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥研究40年的回顧和展望　　 中華血液

32、學(xué)雜志2000年第21卷第4期杜傳書　　關(guān)鍵詞：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶　缺乏癥　蠶豆病,葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase,G6PD)缺乏癥的研究，從首批蠶豆病病例報(bào)告算起,足足研究了40年?！　6PD缺乏癥的研究還得從蠶豆病的發(fā)現(xiàn)談起。 自1952年四川杜順德報(bào)告12例蠶豆病后,我國(guó)西南和華南各地相繼有蠶豆病的病例報(bào)告。系統(tǒng)的研究源于廣東東部地區(qū)出現(xiàn)蠶豆病的爆發(fā)

33、流行,月內(nèi)有上千人罹患此病。在四川簡(jiǎn)陽(yáng)地區(qū)也發(fā)現(xiàn)較多病例。,這一時(shí)期研究的主要成績(jī)是摸清了蠶豆病的發(fā)病和流行規(guī)律;提出并證實(shí)蠶豆花粉不能致病;探討了一套有效的治療方案,將病死率從8%降低到1%左右。1956年Beulter等發(fā)現(xiàn)伯氨喹啉的溶血原因是紅細(xì)胞中G6PD的缺乏。1958年國(guó)外已證實(shí),蠶豆病也因此酶缺乏所致。我們?cè)?0年代初也證實(shí)了我國(guó)的蠶豆病病因是此酶的遺傳性缺乏。從此,蠶豆病的研究進(jìn)入了一個(gè)新的階段。,現(xiàn)在知道,紅細(xì)胞G6P

34、D缺乏是引起蠶豆病、伯氨喹啉類藥物性溶血、新生兒高膽紅素血癥、某些感染性疾病所致的溶血和非球形紅細(xì)胞溶血性貧血的遺傳基礎(chǔ)。上述結(jié)論在我國(guó)的許多報(bào)告中也得到證實(shí)。在建立了微量高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)(MHb-RT)的基礎(chǔ)上,進(jìn)行了地區(qū)性G6PD缺乏癥基因頻率調(diào)查和流行地區(qū)篩查,提出了綜合性預(yù)防措施,取得了地區(qū)發(fā)病率降低約50%的效果。,60年代初,國(guó)外發(fā)現(xiàn)此酶存在不同的變異型。1967年WHO制定了根據(jù)酶活性和酶動(dòng)力學(xué)鑒定G6PD酶變異型的

35、統(tǒng)一方案。我們?cè)诮?jīng)費(fèi)、設(shè)備和人員都極其困難的條件下,完成了首例苗族白沙型的鑒定。此后，我們還與有關(guān)單位合作鑒定了我國(guó)首報(bào)的20種變異型。,80年代起,G6PD的研究進(jìn)入跨地區(qū)的大協(xié)作，由此基本摸清了我國(guó)此病的流行病學(xué)特點(diǎn),即①基因頻率為0.0000～0.4483,最高的基因頻率發(fā)現(xiàn)于海南一個(gè)苗族半隔離群;②分布呈“南高北低”的趨勢(shì),長(zhǎng)江以北除河南省外,最近天津又報(bào)告了一批病例,但相當(dāng)一部分患者的祖籍在南方,相信北方各省還可能有類似散發(fā)病

36、例出現(xiàn)；③同一民族不同地區(qū)的基因頻率有明顯差別,而同一地區(qū)不同民族間反而差異不大。這些研究為繼后制定預(yù)防工作的重點(diǎn)提供了基礎(chǔ)資料。,流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果早已提示,本病按X連鎖不完全顯性方式遺傳。后來將G6PD基因定位于Xq28。1986年國(guó)外的3個(gè)實(shí)驗(yàn)室克隆了G6PD的cDNA并獲得了cDNA順序。1991年美籍華人Ellson發(fā)表了此基因全序列，最后確定了G6PD基因全長(zhǎng)約20kb,由13個(gè)外顯子組成, 編碼515個(gè)氨基酸，起始密碼子位

37、于第2外顯子。從此,G6PD研究進(jìn)入了基因水平。大量文獻(xiàn)從生化變異型轉(zhuǎn)向基因突變型報(bào)道,從分子水平揭露了G6PD缺乏癥的實(shí)質(zhì)。迄今報(bào)道的突變型已有126種。,我們與臺(tái)灣學(xué)者合作,在Ellson的幫助下,于1992年首先報(bào)道了中國(guó)人常見的G1388A和G1376T突變。后來國(guó)內(nèi)外相繼發(fā)現(xiàn)了中國(guó)人的15種突變型,它們是:C1387T、G1381A、G1360T、C1024T、C1004T、G871A、A835T、A835G、 c592T、C

38、519T、T517C、A493G、G487A、G392T和A95G。,根據(jù)我們對(duì)廣東、云南、貴州的傣、壯、瑤、景頗、苗、納西、仡佬、彝、白、哈尼、水、布依等少數(shù)民族的G6PD基因突變型的檢測(cè)以及海南對(duì)黎族的調(diào)查和我國(guó)港臺(tái)地區(qū)、海外華裔的報(bào)道,都證明G1388A和G1376T是中華民族的兩種特有的和主要的G6PD突變型。從而從分子進(jìn)化水平證明中華民族的統(tǒng)一起源,也為人類基因組多樣性計(jì)劃提供了有價(jià)值的資料。,從酶方法學(xué)來看,我國(guó)先后引進(jìn)、改

39、進(jìn)和建立了一系列的檢測(cè)方法,包括MHb-RT、MHb-RT微量組化洗脫法、谷胱甘肽穩(wěn)定性試驗(yàn)、熒光斑點(diǎn)法、硝基四氮唑藍(lán)定性和定量法、快速分光光度法等。現(xiàn)在建議推廣的G6PD/6PGD(6-磷酸葡萄糖酸脫氫酶)比值法,方法簡(jiǎn)便,能檢出約70%的雜合子,具有明顯的優(yōu)點(diǎn)。,此外,根據(jù)WHO推薦改進(jìn)的酶動(dòng)力學(xué)檢測(cè)方法也已經(jīng)推廣應(yīng)用。除G6PD缺乏外,尚有20多種紅細(xì)胞酶缺乏或過多可以誘發(fā)溶血,其中23種酶和谷胱甘肽(GSH)檢測(cè)法也已在我國(guó)建立

40、,這對(duì)鑒別各種不同病因的非球形紅細(xì)胞溶血性貧血起了重要作用。,從臨床角度,目前本病對(duì)人類健康最有威脅的表現(xiàn)是新生兒黃疸導(dǎo)致核黃疸致智力低下或死亡?！捌呶濉逼陂g,我們對(duì)此進(jìn)行了系統(tǒng)研究,采取了綜合性預(yù)防措施,使原來因G6PD缺乏導(dǎo)致核黃疸的發(fā)生率由12.4%降至0.9%，這一成果已經(jīng)在華南地區(qū)得到推廣。,在G6PD缺乏癥的研究方面還有下述人們關(guān)注的問題:　　1　在大量G6PD基因突變報(bào)告后,Beutler提出突變熱點(diǎn)在與底物葡萄糖-6-

41、磷酸(G6P)和輔酶Ⅱ(NADP)結(jié)合處,即在第6和第10外顯子處。但近期的報(bào)告顯示,G6PD缺乏癥的突變幾乎遍及所有的外顯子?？赡艿慕忉屖?G6PD的分子呈立體構(gòu)型,由于折疊使突變部位接近底物。雖然Rowlan(1996)提出了人類G6PD的三級(jí)結(jié)構(gòu)模式,Vulliamy等(1998)證明外顯子10參與編碼β折疊,因而參與形成G6PD二聚體的接觸面,此區(qū)突變影響二聚體形成,而只有二聚體才有酶活性。但其他外顯子突變影響酶活性的機(jī)制還有待

42、G6PD的三級(jí)和四級(jí)結(jié)構(gòu)的闡明。,2　G6PD基因是一個(gè)看家基因(house-keeping gene),即在許多組織都能表達(dá)的基因。但它的缺乏何以只在紅細(xì)胞系表現(xiàn)溶血癥狀？多年來人們很有興趣探討此酶缺乏與其他疾病的關(guān)系。例如,發(fā)現(xiàn)G6PD缺乏與病毒性肝炎、白血病、上呼吸道感染、出血性疾病、骨關(guān)節(jié)炎、類肉瘤病、各種腫瘤甚至衰老的發(fā)生有關(guān)。但這種相關(guān)是一種關(guān)聯(lián)(association)或連鎖(linkage)關(guān)系抑或是因果關(guān)系很值得探討。

43、,3　G6PD缺乏癥的動(dòng)物模型一直是人們關(guān)注的問題。動(dòng)物模型的建立不僅對(duì)研究基因調(diào)控和表達(dá)、探討此酶缺乏究竟與其他相關(guān)疾病有無及有何種關(guān)系以及G6PD誘發(fā)的各類溶血機(jī)制研究有關(guān),而且對(duì)評(píng)價(jià)已經(jīng)和正在陸續(xù)發(fā)現(xiàn)的新藥及食物是否會(huì)誘發(fā)溶血也是不可缺少的研究手段。過去已有若干自然突變形成的動(dòng)物模型,如馬、GPDX小鼠、大鼠、羊等，這些動(dòng)物模型不是與人類G6PD缺乏癥有差異,就是保留不當(dāng)而絕種。1995年后已經(jīng)有幾個(gè)實(shí)驗(yàn)室用構(gòu)建載體、同源重組、轉(zhuǎn)

44、基因等現(xiàn)代分子生物學(xué)手段復(fù)制模型,據(jù)報(bào)告已基本成功，但還未見到應(yīng)用方面的報(bào)告。這無疑將成為G6PD研究深入的一個(gè)重要方面。,4　人類基因組計(jì)劃的一個(gè)重要組成部分是“人類基因組多樣性項(xiàng)目”。我國(guó)有56個(gè)民族,構(gòu)成了多樣性的豐富資源。揭示G6PD基因突變的異質(zhì)性和多態(tài)性,不僅可以為這一龐大的計(jì)劃增磚添瓦,而且對(duì)從分子進(jìn)化這一微觀領(lǐng)域探討中華民族進(jìn)化、淵源、遷移、變遷提供有價(jià)值的資料。我們和云南雖然在這方面做了一些嘗試,但還有許多工作需要深入

45、和擴(kuò)展。,5　蠶豆病仍然有許多疑點(diǎn)沒有解決。最使人感到困惑的是,為什么有的小孩只吃幾粒蠶豆,甚至嬰兒吮食母乳會(huì)發(fā)?。繛槭裁碐6PD缺乏者不是每次吃蠶豆都發(fā)病,盡管有時(shí)食量還很大？雖然目前已經(jīng)提出了一些“蠶豆毒素”,特別是西方學(xué)者認(rèn)可的蠶豆嘧啶和蠶豆嘧啶核苷是本病致溶血的直接原因。但據(jù)估計(jì),這些化合物在蠶豆中含量很低,干蠶豆更低，引起溶血需要進(jìn)食大量蠶豆,這與實(shí)際情況相去甚遠(yuǎn)。我們根據(jù)一些實(shí)驗(yàn)室材料曾提出過蠶豆毒素在體內(nèi)“增量”的見解［見

46、“蠶豆病”(人民衛(wèi)生出版社,1987年)］,但未能繼續(xù)研究證實(shí)。,G6PD 缺乏癥雖然已經(jīng)研究了40多年，但是仍然有許多值得深入探討的問題，希望有志者，任重而道遠(yuǎn)，在21世紀(jì)繼續(xù)努力往前！,珠蛋白生成障礙性 貧 血,thalassemia,珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血又稱海洋性貧血）是一組遺傳性溶血性貧血。其共同特點(diǎn)是由于珠蛋白基因的缺陷使血紅蛋白中的珠蛋白肽鏈有一種或幾種合成減少或不能合成。導(dǎo)致血紅蛋白的組

47、成成分改變，本組疾病的臨床癥狀輕重不一，大多表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性溶血性貧血。 本病以地中海沿岸國(guó)家和東南亞各國(guó)多見，我國(guó)長(zhǎng)江以南各省均有報(bào)道，以廣東、廣西、海南、四川、重慶等省區(qū)發(fā)病率較高，在北方較為少見。,病因和發(fā)病機(jī)制 本病是由于珠蛋白基因的缺失或點(diǎn)突變所致。組成珠蛋白的肽鏈有4種 ，即α、β、γ、δ鏈，分別由其相應(yīng)的基因編碼，這些基因的缺失或點(diǎn)突變可造成各種肽鏈的合成障礙 ,致使血紅蛋白的組分改變。通常將地中海貧血分為α

48、、β、δβ和δ等 4種類型，其中以β和α地中海貧血較為常見。,β珠蛋白生成障礙性貧血人類β珠蛋白基因簇位于 11p15.5。β地中海貧血（簡(jiǎn)稱β地貧）的發(fā)生主要是由于基因的點(diǎn)突變，少數(shù)為基因缺失?；蛉笔Ш陀行c(diǎn)突變可致β鏈的生成完全受抑制，稱為β0 地貧；有些點(diǎn)突變使β鏈的生成部分受抑制，則稱為β＋地貧。,β地中海貧血分型１、重型　又稱 Cooley 貧血?；純撼錾鷷r(shí)無癥狀，至３～６個(gè)月開始出現(xiàn)癥狀，呈慢性進(jìn)行性貧血，面色蒼白，肝

49、脾腫大，發(fā)育不良，常有輕度黃疸，上述癥狀隨年齡增長(zhǎng)而日益明顯。由于骨髓代償性增生導(dǎo)致骨骼變大，首先發(fā)生于掌骨，以后為長(zhǎng)骨和肋骨，1歲后顱骨改變明顯，表現(xiàn)為頭顱變大、額部隆起、顴高、鼻梁塌陷，兩眼距離增寬，形成海洋性貧血的特殊面容。,患兒常并發(fā)支氣管炎或肺炎。當(dāng)并發(fā)有含鐵血黃素沉著時(shí)，因過多的鐵沉著于心肌和其它臟器如肝、胰腺、腦垂體等，而引起相應(yīng)臟器損害的表現(xiàn)，其中最嚴(yán)重的是心力衰竭，它是貧血和鐵沉著造成心肌損害的結(jié)果，是導(dǎo)致患兒死亡的重

50、要原因之一。本病如不治療，多于5歲前死亡。,實(shí)驗(yàn)室檢查 血象呈小細(xì)胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蛟龈?；骨髓象呈紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞占多數(shù) ，紅細(xì)胞滲透脆性明顯減低；HbF含量明顯增高，大多 >0.40，這是診斷重型β地中海貧血的重要依據(jù) ；顱骨Ｘ線照片可見顱骨內(nèi)外板變薄 ，板障增寬，在骨皮質(zhì)間出現(xiàn)垂直短發(fā)樣骨刺。,２、輕型　患者無癥狀或或輕度貧血，脾不大或輕度腫大。病程經(jīng)過良好，能存活至老年。本型多于重型患

51、者家族調(diào)查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查 成熟紅細(xì)胞有輕度形態(tài)改變；紅細(xì)胞滲透脆性正常或減低 ；血紅蛋白電泳顯示HbA2含量增高，這是本型的特點(diǎn)；HbF含量正常。,３、中間型　多于幼童期出現(xiàn)癥狀，其臨床表現(xiàn)介于輕型和重型之間，中度貧血，脾臟輕或中度腫大，黃疸可有可無，骨骼改變較輕。實(shí)驗(yàn)室檢查 血象和骨髓象的改變?nèi)缰匦?；紅細(xì)胞滲透脆性減低；HbF 含量約為 0.40～0.80，HbA2含量正?；蛟龈?。,β地中海貧血,,β地中海貧血,β地中海貧

52、血,a珠蛋白生成障礙性貧血 人類a 珠蛋白基因簇位于16 Pter -p13.3。每條染色體各有2個(gè)a珠蛋基因，一對(duì)染色體共有4個(gè)a珠蛋白基因。大多數(shù)a珠蛋白生成障礙性貧血是由于a珠蛋白基因的缺失所致，少數(shù)由基因點(diǎn)突變?cè)斐?。若僅是一條染色體上的一個(gè)a 基因缺失或缺陷，則α鏈的合成部分受抑制，稱為a+地貧；若每一條染色體上的2個(gè)a基因均缺失或缺陷，稱為a0地貧。,１、靜止型　患者無癥狀。紅細(xì)胞形態(tài)正常，出生時(shí)臍帶血中Hb Bart含量　

53、0.01～0.02，但3個(gè)月后即消失。２、輕型　患者無癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查有如下特點(diǎn)；紅細(xì)胞形態(tài)有輕度改變?nèi)绱笮〔坏?，異形等；紅細(xì)胞滲透脆性降低；變性珠蛋白小體陽(yáng)性；HbA2和HbF含量正常或稍低?；純耗氀狧b Bart's含量0.034～0.140，于生后６個(gè)月時(shí)完全消失。,a 地中海貧血分型,３、中間型　又稱血紅蛋白Ｈ病?；純撼錾鷷r(shí)無明顯癥狀，嬰兒期以后逐漸出現(xiàn)貧　血，疲乏無力、肝脾腫大、輕度黃疸，年齡較大的患兒可出現(xiàn)類似重型

54、β珠蛋白生成障礙性貧血的特殊面容。合并呼吸道感染或服用氧化性藥物等可誘發(fā)急性溶血而加重貧血，甚至發(fā)生溶血危象。實(shí)驗(yàn)室檢查 血象和骨髓象的改變類似重型β珠蛋白生成障礙性貧血，紅細(xì)胞滲透脆性降低；變性珠蛋白小體陽(yáng)性；HbA2 和 HbF 含量正常或稍低。出生時(shí)血液中含有約0.25Hb Bart‘s及少量HBH，隨年齡增長(zhǎng)Hb Bart’s逐漸取代 HBH，Hb Bart's 含量約為0.024 ～0.44。包涵體生成試驗(yàn)陽(yáng)性。,

55、４、重型　又稱 Hb Bart's胎兒水腫綜合征。胎兒常于30～40周時(shí)流產(chǎn)、死胎或娩出后半小時(shí)內(nèi)死亡，胎兒呈重度貧血、黃疸、水腫、肝脾腫大，胎盤巨大且質(zhì)脆。實(shí)驗(yàn)室檢查 血象中成熟紅細(xì)胞形態(tài)改變?nèi)缰匦挺轮榈鞍咨烧系K性貧血，有核紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增加。血紅蛋白中幾乎全是Hb Bart's或同時(shí)有少量HBH，無HbA、HbA2和HbF。,自身免疫性溶血 性貧血,Autoimmune hemolyti

56、c anemia AIHA,自身免疫性溶血性貧血包括溫抗體型自身免疫性溶貧冷凝集素綜合征陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿,溫抗體型自身免疫性溶貧IgG 是引起溫型AIHA的主要抗體，非凝集素 IgM 可見于極少數(shù)AIHA，致敏紅細(xì)胞上的主要補(bǔ)體成分是C3，IgG 型主要在脾內(nèi)破壞，其清除IgG 致敏紅細(xì)胞的能力為肝臟的100倍。 IgG加C3型則不然，以肝臟破壞占優(yōu)勢(shì)，因巨噬細(xì)胞C3b受體與C

57、3 的反應(yīng)發(fā)生在單核巨噬系統(tǒng)的各個(gè)部位，肝的體積大，血流豐富，按比例比脾有更多的巨噬細(xì)胞吞噬致敏紅細(xì)胞。,診斷要點(diǎn)1.病人臨床表現(xiàn)多樣化2.半數(shù)病人體檢時(shí)有脾腫大，約1/3患者有黃疸及肝大，輕至中度。伴有血小板減少者可有紫癜等出血癥狀。3.注意原發(fā)病造血組織系統(tǒng)腫瘤、感染性疾病 、結(jié)締組織病免疫性疾病、潰瘍性結(jié)腸炎及卵巢皮樣囊腫。,4. 實(shí)驗(yàn)室檢查 貧血程度不一，有時(shí)很嚴(yán)重，可暴發(fā)急 性溶血危象。血片可見多量小球形紅細(xì)胞、大

58、紅細(xì) 胞及數(shù)量不等的幼紅細(xì)胞，偶見紅細(xì)胞被單核細(xì)胞 吞噬，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。白細(xì)胞和血小板正常或輕 度至中度減少。,5.骨髓片呈幼紅細(xì)胞增生象（中幼紅和晚幼紅增多，可大 于50%），偶見紅系輕度巨幼樣變。再障危象時(shí)網(wǎng)織紅 極度減少，骨髓象呈再生障礙，血象全血細(xì)胞減少。6.DAGT陽(yáng)性，主要為抗IgG和C3型，LAGT（間接）可陽(yáng)性 或陰性。7. DAGT陰性的自身免疫性溶貧,鑒別診斷PNH遺傳性球形

59、紅細(xì)胞增多癥微血管病性溶血,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥paroxysmal nocturnal hemoglobinuriaPNH,PNH是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起的紅細(xì)胞膜異常的溶血性貧血。本病異常的紅細(xì)胞起源于有缺陷的造血干細(xì)胞，是一種克隆性疾病。由于紅細(xì)胞膜缺乏控制補(bǔ)體溶血的蛋白，使紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體介導(dǎo)的溶血敏感而發(fā)生溶血性貧血，粒細(xì)胞和血小板也因膜異常易被補(bǔ)體或抗體溶解破壞。睡眠中組織器官酸度增高可能為本病紅細(xì)胞破壞

60、的適當(dāng)環(huán)境。,,1.發(fā)病隱襲，病程遷延，病情輕重不一2.陣發(fā)性或加重發(fā)作性血紅蛋白尿是典型癥狀3.合并感染較為常見,診斷要點(diǎn),4.實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 全血細(xì)胞減少，正色素性或低色素性貧血，多嗜紅細(xì)胞增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。血小板數(shù)常減少，也可正常。骨髓象 增生多為活躍或明顯活躍，少數(shù)減低或重度減低。粒紅巨三系均增殖，或僅紅系增生好，粒或巨核系增生低下。,血液生化檢查 急性溶血時(shí)，可見非結(jié)合膽紅素升高，血漿游離血紅蛋白、高鐵血

61、紅蛋白、乳酸脫氫酶均升高，而血漿結(jié)合珠蛋白和血鐵蛋白減少。尿 血紅蛋白尿發(fā)作期，尿隱血試陽(yáng)性，多數(shù)患者尿含鐵血黃素呈持續(xù)陽(yáng)性。發(fā)作期常有輕度蛋白尿，尿膽原排泄輕度增加。,特異性溶血試驗(yàn) Ham試驗(yàn) 蔗糖血試驗(yàn) 蛇毒因子溶血試驗(yàn) 熱溶血試驗(yàn)紅細(xì)胞形態(tài)造血祖細(xì)胞體外培養(yǎng)其他,再障-PNH

62、綜合征凡再障轉(zhuǎn)化為PNH，或PNH轉(zhuǎn)化為再障，或兼有兩病特征者，均屬再障-PNH綜合征。為表明兩病發(fā)生先后，或兼有兩病特征時(shí)，臨床表現(xiàn)以何者為主，可將綜合征分為四種情況：,（1）再障?PNH 指原有肯定的再障，轉(zhuǎn)為可確定的PNH，再障的表現(xiàn)已不明顯。（2）PNH ?再障 指原有肯定的PNH，轉(zhuǎn)為明確的再障，PNH的表現(xiàn)已不明顯。（3）PNH伴有再障特征 指臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見均說明病情仍以PNH為主，但伴有一個(gè)或一個(gè)以上部位骨

63、髓增生低下，巨核細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不增高等再障表現(xiàn)者。（4）再障伴有PNH特征 指臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見均說明病情仍以再障為主，但伴有PNH的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陽(yáng)性者。,其他溶血性貧血微血管病性溶貧創(chuàng)傷性心源性溶貧行軍性血紅蛋白尿癥,繼發(fā)性貧血慢性系統(tǒng)性疾病貧血 感染性貧血 慢性肝病所致的貧血 慢性腎病所致的貧血