第六篇 第六章 溶血性貧血

1、第六篇 血液系統(tǒng)疾病,第六章,溶血性貧血,（hemolytic anemia,HA）,孫漢英,學(xué)時數(shù):2學(xué)時,講授目的和要求,1.掌握溶貧的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特點2. 掌握溫抗體型自身免疫性溶貧的診斷和治療原則、熟悉陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實驗室檢查特點,HA的定義病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷治療,講授主要內(nèi)容,溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細胞壽命縮短、破

2、壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細胞的耗損溶血性疾?。喊l(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6-8倍能力），不出現(xiàn)貧血,溶血性貧血的定義,,（一）紅細胞內(nèi)在缺陷1.遺傳性：（1）膜的缺陷：遺傳性球形細胞增多癥（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏（3）珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白病 ①肽鏈合成量的異常：海洋性貧血 ②肽鏈質(zhì)的異常：異常血紅蛋白病2.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal

3、 nocturnal hemoglo-binuria,PNH）,病 因,（二）紅細胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）同種免疫性溶血性貧血： ①新生兒溶血癥；②血型不合的輸血反應(yīng)2.物理和機械損傷：（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（2）物理損傷：大面積燒傷、放射損害3.化學(xué)藥物和生物因素：（1）磺胺類、苯類、砷和鉛等（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中

4、毒,循環(huán)血液紅細胞,正常紅細胞代謝,,,溶血性黃疸發(fā)生機理示意圖,循環(huán)血液紅細胞,血紅蛋白間接膽紅素,,,,,與葡萄糖醛酸結(jié)合,直接膽紅素,,,單核巨噬細胞系統(tǒng),,尿膽原,糞膽原,,,,,,,,,,,,尿膽原,,尿膽素,門靜脈,,（1）急性溶血性貧血： ①頭痛、嘔吐、高熱 ②腰背四肢酸痛，腹痛 ③醬油色小便 ④面色蒼白與黃疸 ⑤嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿（2）慢性： ①貧血； ②

5、黃疸； ③肝脾腫大,臨床表現(xiàn),,1.確定是否為溶血性貧血：（1）紅細胞壽命縮短：51Ｃr標(biāo)記紅細胞（2）紅細胞破壞增多： ①RBC↓、Hb↓，且無出血 ②血清間接膽紅素增高 ③尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性 ④血清結(jié)合珠蛋白減少,實驗室檢查,⑤血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時可檢測血漿中游離血紅蛋白。血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別含鐵血黃素

6、尿，Rous試驗陽性多見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH,（3）紅細胞代償性增生： ①網(wǎng)織紅細胞增多，絕對值升高,②外周血中出現(xiàn)幼紅細胞，類白血病反應(yīng)③骨髓幼紅細胞增生④紅細胞形態(tài)異常：多染性、Howell-Jolly小體、cabot環(huán)、紅細胞碎片,,Howell-Jolly小體,cabot環(huán),紅細胞碎片,2.進一步確定溶血的病因（1）Coombs試驗（AIHA）（2）Ham試驗陽性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗：海

7、洋性貧血（4）異丙醇試驗：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗：G6PD缺乏癥（6）紅細胞特殊形態(tài)：靶形紅細胞、盔形細胞、破碎細胞（7）紅細胞滲透脆性：增加：球形細胞↑ 減低：海洋性貧血,鐮狀紅細胞,球形紅細胞,,,脾臟，竇狀隙被球形紅細胞塞滿了,,1.病史2.癥狀和體征,（二）實驗室檢查,HA的診斷,（一）臨床表現(xiàn),,1.去除病因

8、和誘因2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細胞增多癥5.成份輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌 紅細胞,HA的治療,自身免疫性溶血性貧血,（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）,因某種原因產(chǎn)生紅細胞自身抗體使紅細胞破壞加速所引起的溶血性貧血,溫抗體型AIHA,冷抗體型AIHA,,臨床分型,由于引起紅細胞破壞的自身抗體在37℃溫度下對紅細胞膜抗原的親

9、和力最強而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型 溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見,溫抗體型AIHA,原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、 SLE、感染、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細胞表面，激活補體常見藥物：利福平,病 因,診斷要點,（一）臨床表現(xiàn)1. 發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反

10、復(fù)發(fā)作2. 貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血3. 黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大4. 繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病5. 急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)6. 特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征,（二）實驗室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細胞增多；血涂片：可見球形紅細胞增多及體積較大的紅細胞和有核紅細胞2.骨髓象以紅細胞系增生為主3.血清膽紅

11、素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%） 之間，以間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性，間接大多陰 性。少數(shù)Coombs試驗呈陰性，但激素治療有效,治 療,（一）去除病因、治療原發(fā)病：應(yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型AIHA的首選藥物治療。對激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或

12、SLE病人（三）免疫抑制劑：用于對糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復(fù)發(fā)的患者（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無效，或需要15mg／天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除,（五）其它治療：1. 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對溫抗體型AIHA可能有效，但價格昂貴，只有短暫療效2. 血漿置換術(shù)：用于治療無效的危重病例3. 達那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA

13、（六）支持治療1. 輸注洗滌紅細胞：輸全血可提供大量補體，有加重本病溶血的危險。當(dāng)嚴(yán)重貧血危及生命時，輸注洗滌紅細胞，必須嚴(yán)密觀察病情2. 補充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對不足,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）,PNH是一種由于造血干細胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿為特征,發(fā)病機制,造血干細胞的PIG

14、-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI的功能是將某些蛋白固定在細胞膜上，其中有兩種蛋白即補體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細胞膜上。這兩種蛋白能保護紅細胞免受補體攻擊由于PIG-A基因突變而導(dǎo)致造血干細胞膜上GPI缺乏，使其錨定蛋白異常。隨著造血干細胞的分化發(fā)育成熟，不同血細胞均帶有GPI

15、錨定蛋白減少或缺乏。引起紅細胞對補體的敏感性增強而溶血,診斷要點,（一）臨床表現(xiàn)1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染3.再障-PNH綜合征,（二）實驗室檢查：1.血象：血紅蛋白減低，全血細胞減少2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗（Ham試驗）：+4.蔗糖溶血試驗：+5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血試驗：+6.含鐵血黃素尿（Rous試驗）

16、：＋7.膜蛋白異常的檢測：CD55和CD59缺乏8.染色體核型異常: +8,治 療,（一）預(yù)防急性溶血發(fā)作的誘因（二）急性溶血的處理：1.去除誘因2.糖皮質(zhì)激素3.6%右旋糖酐500～1000ml靜脈滴注4.預(yù)防急性腎衰竭：堿化尿液5.血栓形成的防治（三）貧血的治療：雄激素、葉酸、補充鐵劑、輸注 洗滌紅細胞（四）異基因骨髓移植,復(fù)習(xí)思考題,1.面對1名貧血患者，如何確定是否患溶血性