腎部分切除合并糖尿病的護(hù)理查房

1、搭起健康的通道,江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科,by : 許沈蕊,目錄,江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科 用我們的努力，搭起病人健康的通道。,姓名：劉桂萍 性別：女年齡：70歲 入院日期：2017-03-07 節(jié)氣：驚蟄 婚姻：已婚主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位2月余現(xiàn)病史：患者2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰部酸脹，B超示右腎占位，收入我院。于2018-03-13

2、 在全麻下行腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)，術(shù)后帶回右腎周引流管一根，引流液為淡血性，保留導(dǎo)尿管一根，色清。評(píng)分：Morse：35分 Barthel：40分 Braden：23分 NRS：3分,護(hù)理評(píng)估-中醫(yī)四診,望,聞,切,望：患者神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)正常，，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，右腎周引流管一根，引流液為淡血性，保留導(dǎo)尿管一根，色清。聞：語(yǔ)聲自然，氣息平穩(wěn)，無(wú)特殊氣味，雙肺呼吸音清，未

3、聞及干濕性啰音。切：脈弦，律齊。,護(hù)理評(píng)估-中醫(yī)四診,既往史,過(guò)敏史,手術(shù)史,問(wèn)：既往史：高血壓、糖尿病、心臟停跳、過(guò)敏性哮喘、腦供血不足、腎下垂病史有多次低血糖暈倒史過(guò)敏史：青霉素、鏈霉素過(guò)敏史手術(shù)史：雙輸卵管結(jié)扎術(shù)2011-08 根治性左腎切除（病理：左腎透明細(xì)胞癌）用藥史：拜阿司匹林、二甲雙胍、達(dá)美康、復(fù)方降壓片,病情介紹,患者，劉桂萍，女，70歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位2月余”為主要癥狀，結(jié)合病

4、史，理化檢查，四診合參，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“積聚病”范疇?；颊咂剿厍橹静凰欤螝庥艚Y(jié)，氣滯血瘀，發(fā)為本病，證屬“氣滯血瘀”。,CT及泌尿系B超提示（2018-03-07 我院）,生化（201803-07 11：27）,術(shù)中快速病理提示（2018-03-13 11:14）,右腎下極占位性病變,肌酐：102umol/L↑（45~84），直接膽紅素：7.2 umol/L↑，葡萄糖：8.38mmol/L ↑,尿酸：372 umol/L↑,右腎透明細(xì)胞

5、癌,陽(yáng)性體征,術(shù)后復(fù)查生化（2018-03-14 11:33）,肌酐：195umol/L↑，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：16.04×10^9/L，高敏C-反應(yīng)蛋白：59.93mg/L。,治療方案,江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科 用我們的努力，搭起病人健康的通道。,術(shù)后的護(hù)理診斷及措施,2.有感染的危險(xiǎn)：與管路有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生感染護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染,護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生術(shù)后出血護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生術(shù)后大出血,1.

6、出血：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),4.體液失衡：與手術(shù)創(chuàng)傷、攝入不足有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：保證機(jī)體水電解質(zhì)平衡護(hù)理評(píng)價(jià)：與入院時(shí)情況基本穩(wěn)定,護(hù)理目標(biāo)：疼痛逐漸減輕至消失護(hù)理評(píng)價(jià)：疼痛有所緩解內(nèi),3.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),6.腎功能損害：與手術(shù)切除左腎和右側(cè)部分腎臟有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后沒(méi)有發(fā)生腎衰竭護(hù)理評(píng)價(jià)：腎功能在可接受范圍內(nèi),護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后無(wú)酸中毒、氣腹，患者盡早通氣護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生酸中毒等情況,5.并發(fā)癥酸中毒、氣腹：與手術(shù)方式有關(guān),目

7、前護(hù)理診斷及護(hù)理措施,1.腎功能損害：與手術(shù)切除左腎和右側(cè)部分腎臟有關(guān),（1）注意觀察尿量、血壓、血肌酐、尿素氮和電解質(zhì)的變化，及腎功能的變化、四肢有無(wú)水腫等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以利尿、保腎治療。（2）要注意單位時(shí)間的尿量，24h尿量。（3）對(duì)腎功能不良的患者，需嚴(yán)格控制入水量和鈉的攝取量，采用低蛋白、高熱量、高維生素和低鹽飲食。,2.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),（1）評(píng)估疼痛的部位，性質(zhì)與時(shí)間，NRS評(píng)分（2）遵醫(yī)囑止

8、痛，芬太尼貼輪換部位，班班交接，NRS評(píng)估。（3）取關(guān)元、腎俞、肝俞、胃俞、足三里、期門(mén)、氣海等下穴位進(jìn)行穴位按摩，緩解經(jīng)痛；（4）移情，教會(huì)病人放松技巧，聽(tīng)音樂(lè)、收音與人交談等方式，轉(zhuǎn)移注意力。（5）必要時(shí)使用止痛藥。（6）患者咳嗽，予腹帶加壓包扎，減少震動(dòng)。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,3. 皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床、患者護(hù)疼不愿翻身有關(guān),患者Braden評(píng)分:16分；Mors：35分；Barthel指數(shù):60分。（1）協(xié)助患者

9、定時(shí)翻身，鼓勵(lì)患者活動(dòng)。（2）予患者臥氣墊床、美皮康保護(hù)患者骶尾部。（3）建立翻身卡、班班交接、Braden評(píng)分。（4）保持皮膚及床單元清潔干燥，必秒超市刺激，予患者勤換中單。（5）指導(dǎo)護(hù)工予患者擦浴時(shí)，避免使用過(guò)燙熱水及有刺激洗液。（6）遵醫(yī)囑予患者紫草油外涂骶尾部Bid。（7）遵醫(yī)囑予患者力保肪寧?kù)o滴，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況。（8）檢測(cè)患者血糖水平，患者從醫(yī)性較差，嚴(yán)格由護(hù)士執(zhí)行胰島素注射。（9）對(duì)患者及陪護(hù)進(jìn)行預(yù)防壓瘡教

10、育。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,4.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、管路有關(guān),腎部分切除術(shù)患者術(shù)后滲血較多，加之腎床有引流管與外界相通，因此易繼發(fā)感染，應(yīng)采取如下措施： （1）檢測(cè)各感染征象。（2）合理使用抗菌素，選用光譜且腎臟毒性小的藥物，在預(yù)防感染的同時(shí)減輕腎臟的負(fù)擔(dān)。（3）指導(dǎo)患者有效咳嗽，床頭抬高。（4）病房每日通風(fēng)2次，減少探視，注意個(gè)人衛(wèi)生。,5.活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)、長(zhǎng)期臥床有關(guān),（1）1-2小時(shí)協(xié)助病人翻身一次。臥床期

11、間指導(dǎo)病人行雙下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)的伸曲、肌肉的靜態(tài)收縮或被動(dòng)的肌肉按摩。（2）絕對(duì)臥床休息2周，不能大幅度活動(dòng)，2周后指導(dǎo)患者下床在室內(nèi)活動(dòng)，以不出現(xiàn)氣喘、心慌、疲乏為宜。（3）因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床，起床時(shí)應(yīng)遵循起床三步驟，動(dòng)作宜輕慢。（4）氣壓治療每日2次。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,6.有受傷的危險(xiǎn)：與低血糖有關(guān),（1）注意患者有無(wú)肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無(wú)力、緊張、焦慮、神智改變、認(rèn)知障礙。（2）檢測(cè)患者的血糖情況

12、。（3）患者口服藥二甲雙胍和達(dá)美康，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整藥物劑量，尤其是患者腎功能不全，肌酐↑。（5）患者用的預(yù)混胰島素注射（優(yōu)泌樂(lè)70/30 早16u晚5u），容易發(fā)生胰島素性低血糖，16:00指導(dǎo)患者適度加餐，飲食應(yīng)低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐 。（6）指導(dǎo)患者床邊擺放食物，如糖果、餅干等，以備發(fā)生低血糖時(shí)急用。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科 用我們的努力，搭起病人健康的通道。,,用心耳鉗控制腎蒂血管,剝離腎

13、包膜，切除病極,結(jié)扎切面血管,縫合腎盂,開(kāi)放心耳鉗，斷面縫扎止血,重疊縫合腎包膜,一般腹腔鏡下腎部分切除手術(shù)圖解,,,選擇合適的手術(shù)方法—設(shè)身處地從病人出發(fā),,,對(duì)原發(fā)病進(jìn)行評(píng)估,患者既往左腎切除史，肌酐↑，血糖控制不理想愈合差,對(duì)常規(guī)手術(shù)進(jìn)行分析,常規(guī)腹腔鏡腎部分切除都選擇夾住腎動(dòng)脈，暫停血供。,選擇合理的手術(shù)方式,為了防止腎內(nèi)血栓形成和腎上級(jí)長(zhǎng)時(shí)間缺血損傷，用類似壓脈帶一樣扎住上下級(jí)之間，暫時(shí)停止下級(jí)供血。爭(zhēng)分奪秒的保護(hù)患者健康腎臟

14、。,腹腔鏡并發(fā)癥有哪些？,高碳酸血癥,二氧化碳吸收出現(xiàn)高碳酸血癥，嚴(yán)重引起肺栓或者腦栓對(duì)策：1.密切觀察有無(wú)疲乏、煩躁，呼吸淺慢等癥狀2.持續(xù)低流量<40%吸氧，促進(jìn)二氧化碳排出,肩部及肋下酸痛,二氧化碳達(dá)橫膈肌下，刺激膈肌神經(jīng)系統(tǒng)終末細(xì)支對(duì)策：改變體位或平臥位，術(shù)后3~5天自行緩解,,,1.高碳酸血癥2.肩部、肋下酸疼3.術(shù)后出血,術(shù)后出血,與剝離腎蒂血管有關(guān),針對(duì)該患者的健康宣教？,避免腎毒性藥物，同時(shí)主動(dòng)配合免疫調(diào)

15、節(jié)藥物的治療，以降低腫瘤復(fù)發(fā)延長(zhǎng)壽命。,注意天氣變化，預(yù)防感冒。戒煙戒酒。注意不要過(guò)于勞累，注意休息。,飲食應(yīng)清淡，低鹽低脂低糖、優(yōu)質(zhì)蛋白、多維生素為主。忌油膩，不食用油炸食品，限制高膽固醇性食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、魚(yú)籽、豬蹄、肉皮、雞皮等的攝入。推薦使用雞肉、魚(yú)肉等“白肉類”，少食用牛、羊、豬肉等“紅肉類”。補(bǔ)鈣不可過(guò)量，否則會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)。避免食用不明菇類，加重腎臟負(fù)荷。,指導(dǎo)患者定期復(fù)查B超、腎功，注意觀察尿液顏色、量

16、，注意腰部有無(wú)不適癥狀。,1個(gè)月內(nèi)避免激烈活動(dòng)，注意保護(hù)健側(cè)腎臟，避免外傷，避免服用對(duì)腎臟有損害的食物及藥物。2~3個(gè)月內(nèi)少量有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)15~30min/次，每日1~2次，循序漸進(jìn)逐步加量至集體能耐受。,指導(dǎo)患者低血糖的識(shí)別處理。,主訴,處理,相當(dāng)于,心悸、出汗、心慌、手抖BG(糖尿病病人)<3.9mmol/L,口服：意識(shí)清醒or BG>3mmol/L注射： 無(wú)意識(shí)or BG<3mmol/L用量：15