糖尿病足護理查房

1、糖尿病足患者的護理查房,,糖尿病定義,由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素作用抵抗），導致碳水化合物、蛋白質、脂肪、水、電解質等代謝異常。,3,糖尿病新分型（WHO，1999）,,1型糖尿病 B細胞破壞，胰島素絕對不足,2型糖尿病 胰島素分泌不足伴胰島素抵抗,其他特殊類型,妊娠糖尿病,4,[臨床表現(xiàn)],（一）基本臨床表現(xiàn)1．“三多一少”：多尿、多飲、多食和體重減輕,多飲

2、多食,多尿,體重減輕,5,[臨床表現(xiàn)],2. 疲乏　病人易感疲乏，精神不振3. 低血糖　病人常在午后或飯前出現(xiàn)低血糖反應，表現(xiàn)為乏力、多汗、顫抖及饑餓感。4. 其他癥狀 病人皮膚常發(fā)生癤、癰等化膿性感染，皮膚外陰瘙癢，視物模糊，四肢沉重麻木，小腿痛或痛性痙攣。,,并發(fā)癥,,慢性并發(fā)癥：大血管病變、微血管病變（糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病心肌?。?、神經(jīng)病變、眼部病變、糖尿病足,急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷

3、、感染,,糖尿病病足的定義,,,發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。（WHO),,糖尿病足是糖尿病常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為足的潰瘍、感染、壞疽。,流行病學資料,糖尿病足是許多國家截肢首位原因平均每30秒就有一人因糖尿病失去足！糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國用于糖尿病的醫(yī)療費用中有1/3花費在糖尿病足的治療上，截肢的醫(yī)療費用平均為2.5萬美元,全世界

4、截肢者,其他 糖尿病 可避免,85％,糖尿病足病變的病因,,,共同作用,缺血,神經(jīng)病變,感染,糖尿病足高危人群,,,,神經(jīng)病變：感覺、運動、自主、,周圍血管病變,失明或視力嚴重減退,以往有足潰瘍病史,足畸形如鷹爪足、Charcot足,老年人，尤其是獨立生活者,不能觀察足的患者,用尼龍絲檢查時，缺乏知覺,合并腎臟病變特別是慢性腎 功能衰竭,糖尿病知識缺乏,糖尿病足的臨床表現(xiàn),主訴：感覺異常

5、 動脈閉塞 （間歇性跛行、靜息痛） 外觀：干燥、色素沉著 營養(yǎng)不良、干裂、 水泡、壞疽,糖尿病足的臨床表現(xiàn),糖尿病足大泡,糖尿病足壞疽,簡單的糖尿病足病分類,神經(jīng)性血管性神經(jīng)缺血性（沒有涉及潰瘍深淺，有無感染的存在等）,下肢缺血引起的潰瘍,神經(jīng)病變引起的潰瘍,糖尿病足病危險的分期,足潰瘍的分級（WAGNER),,Wagne

6、r分級經(jīng)典分級方法,,0級：有足潰瘍危險因素，但無潰瘍發(fā)生,2級：表現(xiàn)為較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫，致病菌多為厭氧菌或產(chǎn)氣菌,3級：深部潰瘍常累及骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎,4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）合并神經(jīng)病變時無嚴重疼痛，壞死組織表面可有感染,5級：全足壞疽，病變廣泛而嚴重,,1級:足部皮膚表面有潰瘍但無感染,,TEXAS分級與分期,糖尿病足的預防應該從0級開始，但糖

7、尿病足潰瘍的診斷應從1級開始，只有踝部以下足部皮膚破潰，才能被診斷為糖尿病足潰瘍。 （在潰瘍深度基礎上增加了感染和血供評估 ）,輔助檢查,,,輔助檢查,,10g尼龍絲試驗,音叉震動試驗,足動脈搏動,皮溫計,足壓計,足部X線,細菌培養(yǎng),血管彩超,血管造影,踝肱指數(shù)測定（ABI）,血流變,,,,,足部原有病變的處理,,原有病變的處理,嵌甲,雞眼和老繭：避免自行切割,水泡：盡可能不要自行弄破水泡以防止水泡破潰后護理不當,擦傷，割傷，戳傷

8、：應及時消毒清創(chuàng)去除促發(fā)因素,真菌感染：保持局部干燥，并予殺真菌的藥物,,,,,,治療,控制血糖、血脂、血壓、血粘度營養(yǎng)神經(jīng)擴血管抗感染、換藥、外科(負壓創(chuàng)面治療技術（VAC）、截趾/截肢),糖尿病,神經(jīng),血管,外傷,病因,負壓創(chuàng)面治療技術（VAC）,,,利用透明貼膜使開放性的潰瘍創(chuàng)面封閉，使用特制負壓泵，根據(jù)不同創(chuàng)面選擇不同負壓，通過引流管和敷料持續(xù)或間斷作用于特殊清創(chuàng)后的創(chuàng)面，它是一種創(chuàng)面修復的前沿技術。,,,V.A

9、.C.®治療的六大作用機理,封閉的濕潤的創(chuàng)面愈合環(huán)境,,,,,,,可能會直接刺激細胞的繁殖,促進肉芽組織的生長,去除創(chuàng)面的滲出液,減少局部的水腫,增加局部血流量,,,V.A.C.®治療系統(tǒng)的組成,科室的VAC,VAC的臨床意義,,,,,,,,,,,,,,,4,5,6,大大減少了患者的痛苦，VAC治療期間病人無需換藥,避免了開放換藥時院內(nèi)交叉感染的可能,大大縮短了患者的創(chuàng)面愈合時間，提高了病床周轉率,,,,,,7,大大

10、減少了患者的綜合醫(yī)療費用,,VAC的臨床意義,4,,‖度燒傷傷口,3,,亞急性和裂開傷口（嚴重軟組織挫裂傷及軟組織缺損，開放性骨折可能或已合并感染者：骨筋膜室綜合征；關節(jié)腔感染需切開引流者；急、慢性骨髓炎需切開引流者）,2,,急性傷口,1,,慢性傷口,VAC的適應癥,7,,,6,,,5,,靜脈潰瘍,,,植皮和皮瓣,,潰瘍（由于糖尿病或壓力引起），比如糖尿病足，褥瘡,,VAC的適應癥,,凝血功能障礙,癌性潰瘍創(chuàng)面,活動性出血,禁忌癥,護理

11、要點,,,,,1,2,3,4,安置體位：患肢抬高，高過心臟水平,正確連接引流管，保持引流管通暢,根據(jù)創(chuàng)面情況設定VAC治療儀負壓壓力-200mmHg~-25mmHg（-26.7KPa~-3.4KPa）.[VAC治療儀默認值-125mmHg(16.7KPa)],觀察并記錄VAC積液灌內(nèi)液體的顏色、性質、量,,,,5,Diagram 2,保持有效負壓，觀察VAC材料是否凸現(xiàn)，薄膜下有無液體積聚并及時處理,保持VAC負壓儀水平擺放，不可讓其

12、側放或倒置,VAC治療儀發(fā)出報警時，及時根據(jù)報警提示處理問題外出檢查：拔掉VAC負壓儀電源，攜帶VAC負壓儀一起去(VAC負壓儀內(nèi)自帶蓄電池，可維持儀器工作4~6h),Diagram 2,6,,7,護理要點,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,健康教育,不要牽拉壓迫引流管,不要擅自調整VAC負壓儀,病史介紹,姓名：王春榮性別：男年齡：63歲診斷：糖尿病足伴感染、Ⅱ型糖尿病、 糖尿病周圍神經(jīng)病變、

13、 右脛腓骨陳舊性骨折入院時間：2014-09-10,病史介紹,患者因“右足腫痛不適4天”收住入骨科，因血糖極高轉入內(nèi)分泌科治療，治療后血糖穩(wěn)定，右足紅腫明顯，有膿液，于2014-09-10轉入我科進一步治療。,病史介紹,既往有“糖尿病史” “右脛腓骨陳舊性骨折”手術史無藥物及食物過敏史,否認家族性糖尿病史,1330床患者 2014-09-22,,護理評估,,心理社會狀況,,,,,意識狀態(tài)：神

14、志清,對疾病的認識：缺乏,性格及交往能力：一般,經(jīng)濟能力:良好,家庭社會關系：良好,護理評估,體格檢查,T:36.9℃P:82次/分R:18次/分BP:141/76mmhg,神志清，精神可，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在；頸軟，氣管居中，未見頸靜脈怒張，甲狀腺不腫大；胸壁未見靜脈曲張，雙側對稱，未見畸形；雙肺呼吸音清；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動性濁音，腸鳴音正常，腎區(qū)叩擊痛陰性，脊柱和

15、四肢見?？魄闆r，生理性反射存在，病理性反射未引出。,,,右足背遠端4、5跖間可見3.5*3cm大小潰瘍創(chuàng)面，可見黃白色壞死組織及裸露等肌腱組織，創(chuàng)腔和4、5足趾間破潰貫通。,,,,專科檢查,病情評估：糖足潰瘍伴感染W(wǎng)ANGER3級。,,08-26,輔助檢查,竇性心律T波異常,左側ABI=1.08右側ABI=1.12,右足溫度感覺缺失,左側頸總動脈膨大部斑塊形成（軟斑）雙側頸動脈阻力指數(shù)增高。,雙側腘動脈斑塊形成（軟斑）,下

16、肢多普勒彩,糖尿病周圍神經(jīng)病變檢查,頸動脈超聲,下肢動脈彩超,心電圖,,主要病情變化和治療情況介紹,,,2014-09-10 14:00 患者轉入我科，右腹壁帶入胰島素泵持續(xù)皮下注射，醫(yī)囑予二級護理，糖尿病飲食，監(jiān)測空腹+三餐后血糖，口服格華止1粒BID，瑞格列奈片1粒TID，西樂葆1粒QD，施慧達1粒QD。,,2014-09-11 09:00醫(yī)師給予行創(chuàng)面負壓治療，予百定、硫辛酸補液，甲鈷胺、曼新妥靜注。,VAC安裝過程,,,治

17、療經(jīng)過,,,2014-09-11—2014-09-13 患者血糖控制在空腹為5.2 -8.7mmol/L，餐后為3.7-14.9 mmol/L，請內(nèi)分泌科會診后停胰島素泵皮下注射，改予長秀霖14U QN 皮下注射，并改測血糖為空腹+三餐后+21:00.,,2014-09-20 停百定補液，血糖控制在空腹為4.1-4.7 mmol/L，餐后為4.8-13.4mmol/L.,治療經(jīng)過,2014-09-21 11:50患者出現(xiàn)頭暈、出

18、冷汗，立即測血糖為2.9mmol/L，協(xié)助進午餐，并匯報醫(yī)生。2014-09-21 12:30 測血糖為7.5mmol/L2014-09-21 14:00 測血糖為9.7mmol/L。,,低血糖：心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無力，同時有頭暈、煩躁、焦慮、注意力不集中和精神錯亂等神經(jīng)癥狀。,,糖尿病人血糖控制范圍空腹：4.4-6.1非空腹：4.4-8.0,治療經(jīng)過,2014-09-22 請內(nèi)分泌科

19、會診后改長秀霖予12U QN 皮下注射。2014-09-23至今創(chuàng)面負壓治療中，血糖控制在空腹5.6-5.7mmol/L，餐后6.6-15.0mmol/L.,護理診斷,,感染：與足背破潰有關,焦慮：與長期潰爛處未明顯改善有關,知識缺乏：與缺乏糖尿病、糖尿病足知識有關,低血糖,有受傷的危險：與行動不便有關,感染：與足背破潰有關,護理目標：住院期間病人不發(fā)生感染或發(fā)生感染時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施：1、遵醫(yī)囑使用消炎抗感染藥物，

20、加強足部換藥護理2、合理控制飲食，保證足夠熱量和蛋白質供給，以增強機體抵抗力。3、控制感染發(fā)生的可能性，保持口腔、皮膚衛(wèi)生，勤擦洗、勤更衣。 注射胰島素時，局部皮膚嚴格消毒，以防感染。4、觀察有無與感染發(fā)生有關的癥狀和體征，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理。護理評價：患者現(xiàn)無明顯感染癥狀,焦慮：與長期潰爛處未明顯改善有關,護理目標：患者焦慮減輕 護理措施：1、為患者及家屬耐心解釋病情，告知家屬要多鼓勵患者使其樹立對抗疾病的信心

21、。2、安慰、體貼病人,給病人一個舒適安靜、整潔的住院環(huán)境。 針對患者負性情緒特征，使用支持、疏導、安慰、鼓勵和放松練習等方法緩解其負性情緒反應。 動員家屬在生活上多給予患者關愛，讓患者感受到自身的價值。3、觀察病人的情緒反應，給予心理疏導與支持 護理評價：患者焦慮情況得到緩解,知識缺乏：與缺乏糖尿病、糖尿病足知識有關,護理目標：患者能說出糖尿病、糖尿病足防護措施，掌握糖尿病自我 護理技能 護

22、理措施：1、做好糖尿病、糖尿病足的有關知識的宣教工作2、了解情緒、精神壓力對疾病的影響，指導病人正確處理疾病所致 的生活壓力。3、學會正確注射胰島素，知道藥物的作用、副作用及使用注意事項。4、學會尿糖定性測定，血糖測定的方法，了解尿糖和血糖測定的結 果意義。5、生活規(guī)律，注意個人衛(wèi)生，每日做好足的護理，預防各種感染。6、了解糖尿病治療控制的要求，定期隨訪。一般每2~3個月復查血糖，7、了解病情控制情況，

23、及時調整用藥劑量。每年定期全身檢查，以 盡早防治慢性并發(fā)癥。 護理評價：患者能基本掌握以上知識,低血糖,護理目標：發(fā)生低血糖后及時得到控制護理措施：1、發(fā)生低血糖時立即休息，囑患者進食含糖食物，或遵醫(yī)囑補充葡萄糖，靜脈推注50%葡萄糖40~60ml，必要時10%葡萄糖500ml靜脈維持。2、患者癥狀好轉后尋找低血糖發(fā)生的原因，防止再次發(fā)生。3、定期監(jiān)測血糖；合理用藥。4、告知患者低血糖的常見癥狀為饑餓感，伴軟弱無

24、力、出汗、惡心、心悸、面色蒼白，重者可昏迷。護理評價：低血糖及時糾正，患者無不適主訴。,有受傷的危險與行動不便有關,護理目標：住院期間未發(fā)生受傷護理措施：使用床欄、專人陪護、活動時專人看管護理評價：未發(fā)生受傷,,每天洗腳,溫水（<40℃）,溫性肥皂清洗,<5分鐘，干毛巾擦干,尤其是趾間,,不要用熱水袋或電熱毯等熱源溫暖足部;可用厚毛巾襪,,干皮膚涂潤膚霜,避免在趾間;不宜用爽身粉,,洗腳后仔細檢查有無皮膚病變;及時就