妊娠期糖尿病護(hù)理查房資料

1、妊娠期糖尿病 ——護(hù)理查房,產(chǎn)科劉燕2015年9月18日,糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的全身性代謝性疾病，因胰島素絕對或相對不足而引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。妊娠合并糖尿病包括兩種情況，一種是妊娠前已有糖尿病，稱糖尿病合并妊娠，又稱孕前糖尿?。≒GDM)。另一種是妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)糖尿病，后者又稱妊娠期糖尿?。℅DM），占糖尿病孕婦的80%。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒均有較大危害。

2、屬高危妊娠，須高度重視。,,,【妊娠合并糖尿病的類型】,,糖尿病合并妊娠,妊娠合并糖尿病的類型,,妊娠期糖尿病,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖代謝特點(diǎn),妊娠早中期：隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。主要原因：1、胎兒從母體獲取葡萄糖增加；2、孕期腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加

3、；3、雌激素和孕激素增加了母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時(shí)孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強(qiáng)。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ)。妊娠中晚期：孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加（如胎盤生乳素、雌激素、黃體酮、皮質(zhì)醇等），使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能維持正常代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)G

4、DM。隨妊娠進(jìn)展，空腹血糖下降及胎盤生乳素具有分解脂肪的作用，體內(nèi)脂肪分解成的碳水化合物及脂肪酸增多，故妊娠期糖尿病易發(fā)生酮癥酸中毒（DKA)。,【糖尿病與妊娠的相互影響】,1.妊娠對糖尿病的影響 妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重，既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，其并發(fā)癥的發(fā)生率增加。這與妊娠期糖代謝的特點(diǎn)及胰島素需要量的變化有關(guān)。,2.糖尿病對妊娠的影響 （1）對孕婦的影響：糖尿病婦女的受孕率低，流產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓

5、疾病、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高。易合并感染，以泌尿系統(tǒng)感染最常見。（2）對胎兒、新生兒的影響：巨大兒、胎兒生長受限、早產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率（以心血管畸形最常見，其次神經(jīng)系統(tǒng)畸形）均明顯增高。常伴有嚴(yán)重心血管病變，引起死胎死產(chǎn)。新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命。,【護(hù)理評估】,（一）健康史 了解有無糖尿病病史及糖尿病家族史，詢問過去生育史中有無習(xí)慣性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、巨大兒、

6、胎兒生長受限、新生兒死亡等情況。（二）身心狀況 絕大多數(shù)表現(xiàn)為“三多一少”癥狀，即多飲、多食、多尿、體重下降，經(jīng)常感到全身乏力、外陰陰道瘙癢等。此外應(yīng)注意評估糖尿病孕婦有無并發(fā)癥，如低血糖、高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒、羊水過多、感染等。,（三）心理-社會狀況 由于缺乏對疾病知識的了解，擔(dān)心妊娠合并 糖尿病對母兒影響較大，孕婦及家屬多有焦慮、自責(zé)等情緒反應(yīng)。應(yīng)給予密切關(guān)注。（

7、四）輔助檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血糖測定：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可確診為糖尿病?；蛘呷魏我淮窝恰?1.1mmol/L，且再測空腹血糖≥5.8mmol/L。,在妊娠24-28周及以后，應(yīng)對尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：禁食12小時(shí)，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，測空腹血糖及服糖后1、2、3小時(shí)四個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖。其血糖

8、標(biāo)準(zhǔn)值分別是：空腹5.6mmol/L、1h 10.3mmol/L、2h 8.6mmol/L、6.7mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)若即可診斷為妊娠期糖尿病。,2.并發(fā)癥的檢查 包括眼底檢查、24h尿蛋白定量測定、尿酮體及肝腎功能檢查等。 3.胎兒監(jiān)護(hù) 可通過產(chǎn)科檢查、B超、羊水檢查及胎兒電子監(jiān)護(hù)等了解胎兒發(fā)育情況及胎兒成熟度，注意有無巨大兒、胎兒生長受限、胎兒畸形等。,（五）處理要點(diǎn) 糖尿病婦女于妊娠前即

9、應(yīng)確定病情的嚴(yán)重程度及妊娠的可能性。病情嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)格避孕，不宜妊娠，若已妊娠應(yīng)及早終止。允許妊娠者，須在內(nèi)科、產(chǎn)科醫(yī)師的密切監(jiān)護(hù)下將孕婦的血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)，并選擇終止妊娠的最佳時(shí)機(jī)和方式。,妊娠合并糖尿病的健康教育,1. 孕前的健康教育 年齡是妊娠期糖尿病的高危因素。孕婦年齡大于30歲，GDM發(fā)生率明顯增加。因此，對于高齡婦女在孕前應(yīng)檢測血糖，明確是否患有糖尿病。如確診為糖尿病，應(yīng)積極控制血糖，并進(jìn)行糖尿病血

10、管并發(fā)癥的檢查。通過妊娠前咨詢明確糖尿病病變的程度?？诜堤撬幍幕颊呷焉锴皯?yīng)停用降糖藥物，改用胰島素控制血糖，維持孕前以及早孕期血糖正常。,2孕期的健康教育,提高患者飲食治療的遵醫(yī)行為 在護(hù)理過程中護(hù)士幫助患者樹立信心,積極參與營養(yǎng)治療,根據(jù)血糖、尿糖等病情隨時(shí)調(diào)整GDM飲食,使之既能控制母體糖尿病,又能為發(fā)育中的胎兒提供營養(yǎng)需要。糖尿病孕婦的熱量（飲食）控制可適當(dāng)放寬，以免胎兒營養(yǎng)不良或發(fā)生酮癥而危害胎兒。飲食應(yīng)定量、定時(shí)，以達(dá)到正

11、常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。忌糖制飲食，少食碳水化合物較多的土豆、芋頭、洋蔥、胡蘿卜、鮮豌豆等，多選用大豆制品、蕎面、玉米面、含水分較多的莖葉類蔬菜、瓜果等，可以吃但必須限量的水果有蘋果、梨、橘等，并相應(yīng)減少主食量。飲食要多樣化，使之符合平衡飲食的需求。,病史資料,現(xiàn)病史：30床鄧麗萍 ，女，33歲，系“孕38周G3P1因前置胎盤要求入院待產(chǎn) ”入院，末次月經(jīng)：2014-11-29，預(yù)產(chǎn)期：2015-9-6.無早孕反應(yīng)，否認(rèn)放射線

12、接觸史、有害物接觸史。停經(jīng)20周出現(xiàn)胎動良好至今。既往史：2009年行剖宮產(chǎn)術(shù)。其他異常情況及處理：無腹痛無陰道流血無陰道流水。7月27日系先兆早產(chǎn)到我院住院保胎治療，彩超示前置胎盤，隨機(jī)血糖示6.77mmol/L，待病情平穩(wěn)后出院。,病史資料,體格檢查：T 36.4℃，P 90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神好，無貧血貌，體位自主，查體合作，淺表淋巴結(jié)未及腫大，瞳孔等大等圓，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診無異常，

13、腹膨隆。產(chǎn)科檢查：骨盆外測量無異常。宮高31cm，腹圍104cm，胎位LOA，胎心150-170次/分，未入盆，無宮縮，胎膜未破，陰道檢查未檢。NST：無反應(yīng)型。尿常規(guī)提示：尿糖無異常，血常規(guī)提示HGB100g/L，肝腎功能無異常。 入院診斷：1.孕38周G3P1LOA待產(chǎn)，妊娠合并貧血 2.瘢痕子宮 3.前置胎盤 4.妊娠期糖尿病,孕婦結(jié)局,入院后予高蛋白低鹽飲食，吸氧Bid, 地塞米松6

14、mg肌注，q12h.予以硫酸鎂保胎治療。監(jiān)測四點(diǎn)血糖，給予常二聯(lián)靜滴。目前監(jiān)測空腹血糖波動于5.7-6.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動于7.4-11.8mmol/L。入院4日復(fù)查空腹血糖6.65mmol/L，請內(nèi)分泌科會診，建議1.控制飲食及繼續(xù)監(jiān)測血糖。2.行果糖胺檢查3.必要時(shí)以胰島素控制血糖。入院5日出現(xiàn)無腹痛無誘因陰道流血，交待病情并建議終止妊娠。于8月27日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中剖出一活男嬰，1分鐘Apgar評分10分，

15、發(fā)育成熟，外觀無明顯畸形，經(jīng)常規(guī)處理后回病房觀察。術(shù)中出血約600ml,手術(shù)順利，術(shù)畢安返病房。術(shù)后予以促宮縮補(bǔ)血抗感染補(bǔ)液治療。產(chǎn)婦于9月3日出院。出院前產(chǎn)婦拒測空腹血糖及血常規(guī)，簽字出院，后果自負(fù)。囑其：1.注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。2.門診復(fù)查血常規(guī)及空腹血糖。3.注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生。3.母乳喂養(yǎng)。4.計(jì)劃生育，避孕兩年。5.產(chǎn)后42天門診復(fù)查。,護(hù)理診斷,焦慮：與擔(dān)心胎兒健康、妊娠并發(fā)癥及環(huán)境不熟悉有關(guān)。 A理解、同情病人的感受，

16、耐心傾聽病人的訴說。 B介紹病區(qū)環(huán)境，以減輕病人的陌生感。創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境，避免與其他具有焦慮情緒的病友和親友接觸。 C在治療過程中，給予病人適當(dāng)?shù)男畔ⅲ貉强刂魄闆r、血壓穩(wěn)定、胎心音正常等，使其對病情有所了解，增強(qiáng)信心和信任感。D對病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参浚砻麽t(yī)務(wù)人員對其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，以增加病人安全感。 E鼓勵家屬給予愛的表達(dá)。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 F專業(yè)人員應(yīng)意識到孕婦的脆弱性,除了確實(shí)需要外,不要對她

17、們施加過多的治療措施,尊重孕婦的意愿,保證最小的干預(yù).,疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷，剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉消失有關(guān)1.采取舒適臥位，2.及時(shí)系腹帶，減輕傷口張力。 3.遵醫(yī)囑給予止痛劑。 4.護(hù)理操作應(yīng)輕柔、集中，減少移動病人將尿管和輸液管固定好，以防活動時(shí)牽拉疼痛。 5.教會病人有效咳嗽，咳嗽時(shí)輕按傷口。 6.采取各種措施如聽音樂等，轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力。,自理能力缺陷：與手術(shù)引起疼痛，術(shù)后輸液有關(guān) 1.協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱和穿著，及時(shí)更

18、換會陰墊紙，保持床單整潔、舒適。 2.將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處。 3.密切觀察傷口有無滲血及陰道流血情況，保持輸液管及導(dǎo)尿管的通暢。 4.待病人雙下肢恢復(fù)知覺后，協(xié)助翻身或側(cè)臥。 5.鼓勵早下床活動，扶行入廁。 6.遵醫(yī)囑測量血壓、脈搏、呼吸等。 7.觀察輸液情況，保證輸液管通暢,疾病知識缺乏 與信息來源不足有關(guān)。A、講解孕期的的注意事項(xiàng)，及臨產(chǎn)先兆，囑孕婦如有陰道流血流液、腹痛、胎動過多或過少等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)

19、生。B、講解飲食控制的必要性，血糖監(jiān)測的意義及自我檢測方法，鼓勵孕婦適度的運(yùn)動以提高胰島素的敏感性，改善血糖及脂代謝紊亂。 C、向病人介紹治療中某些藥物的名稱、用法、作用和副作用等，如硫酸鎂的用量和滴速、中毒癥狀等；胰島素使用的注意事項(xiàng)，使病人了解自我保護(hù)的內(nèi)容。D.向孕婦及家屬講解妊高癥相關(guān)知識，便于病情發(fā)展時(shí)，孕婦及家屬能及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，從而提高孕婦的自我保健意識，取得家屬的支持和理解。,舒適的改變：頭痛、頭暈、視物不清，與

20、高血壓、血管痙攣有關(guān)。護(hù)理措施：1、保持病室安靜整潔，避免聲光刺激，治療護(hù)理集 中進(jìn)行，臥位舒適。2、遵醫(yī)囑及時(shí)靜滴降壓藥，并觀察用藥后的反應(yīng)。3、做好飲食指導(dǎo)、衛(wèi)生指導(dǎo)和活動指導(dǎo)。4、密切監(jiān)測生命體征，注意病人自主癥狀。5、加強(qiáng)監(jiān)測病人防止并發(fā)癥的發(fā)生。,營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與血糖代謝異常有關(guān)A、向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識，講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑孕婦多食綠葉蔬菜，豆類食品，粗谷物，低糖水果并堅(jiān)

21、持低鹽飲食。B、囑孕婦遵醫(yī)囑注射胰島素，不可隨意增減用藥劑量。C 、每天監(jiān)測空腹及三餐后2h血糖，監(jiān)測血糖動態(tài)變化。D、告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟，鼓勵孕婦外出攜帶糖尿病識別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果。,體液過多 ：與妊娠壓迫下腔靜脈、影響血液回流有關(guān)。A、指導(dǎo)病人攝入足夠的蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚等；適當(dāng)限制鈉的攝入。B、休息及睡眠時(shí)取左側(cè)臥位，以減輕下腹靜脈受壓。坐或臥時(shí)抬高下肢，以增加靜脈回流。C、進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱?jīng)常

22、變換體位，預(yù)防體位性水腫。D、視病情需要，遵醫(yī)囑用利尿劑。E、每周測體重2次，凡體重增加每周>0.5kg者，應(yīng)注意有無隱性水腫。按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入水量。留24小時(shí)尿，監(jiān)測尿量、尿蛋白定量及尿比重等。,有母兒受傷的危險(xiǎn)：（有發(fā)生低血糖，胎兒宮內(nèi)窘迫，高胰島素血癥）A遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位，改善胎兒血供。每天吸氧兩次，每次三十分鐘，以緩解胎兒窘迫。B、告知孕婦及家屬糖尿病飲食知識及胰島素使用的注意事項(xiàng)，囑孕婦及家屬遵醫(yī)囑使用胰島素

23、。 C、每天監(jiān)測胎心，必要時(shí)可B超監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。D、囑孕婦自我監(jiān)測胎動，早中晚監(jiān)測各1個(gè)小時(shí)，12小時(shí)內(nèi)胎動少于10次應(yīng)立即通知醫(yī)生。E、指導(dǎo)病人如出現(xiàn)陰道流血、腹痛等及時(shí)匯報(bào)。F、24h留陪伴一人，穿防滑拖鞋，必要時(shí)拉上床欄，以防意外摔傷。,有感染的危險(xiǎn) 與高血糖，微循環(huán)障礙，機(jī)體防御機(jī)能減弱有關(guān)。 A、控制血糖，每天監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，監(jiān)測血糖變化。B會陰擦洗2次，無并發(fā)癥盡早拔除尿管，防止發(fā)生泌尿系感染。C加強(qiáng)病房管

24、理，減少陪護(hù)及探視人員，防止發(fā)生交叉感染。每天室內(nèi)通風(fēng)2次.D嚴(yán)格無菌技術(shù)原則E每天監(jiān)測孕婦生命體征，注意體溫變化，有無發(fā)熱。F保持病室及床單元清潔、干燥、舒適，囑孕婦注意個(gè)人衛(wèi)生。,健康教育 向孕婦及家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關(guān)知識，妊娠合并糖尿病對母兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制水平，只要病情穩(wěn)定，血糖水平控制良好，不會對母兒造成較大危害，鼓勵孕婦及家屬以積極的心態(tài)面對壓力，幫助澄清錯誤的觀念和行為。囑孕婦加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，遵醫(yī)囑

25、控制飲食、適度運(yùn)動和正確用藥，盡量將血糖控制在正常或接近正常范圍內(nèi)，以促進(jìn)母兒健康保持會陰清潔干燥，注意觀察惡露情況，預(yù)防產(chǎn)褥感染及泌尿系統(tǒng)感染。鼓勵母乳喂養(yǎng)，接受胰島素治療的母親，哺乳不會對新生兒產(chǎn)生不利影響。定期接受產(chǎn)科及內(nèi)科復(fù)查，對其糖尿病病情進(jìn)行重新評價(jià)。產(chǎn)后應(yīng)長期避孕，不宜采用藥物避孕及宮內(nèi)避孕器具。,【效果評價(jià)】,1. 護(hù)理對象妊娠、分娩經(jīng)過順利，母嬰健康。2. 孕婦能列舉有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顧能力。